Cada vez es más reconocido el papel crítico que juega la nutrición en el mantenimiento de la salud retiniana y en la mitigación de la progresión de enfermedades retinianas como la retinopatía diabética (RD) y la degeneración macular relacionada con la edad (DMRE). La relación entre las condiciones metabólicas sistémicas, particularmente la diabetes mellitus y el daño retiniano, resalta la necesidad de una comprensión más profunda de los mecanismos moleculares a través de los cuales la nutrición influye en la fisiología retiniana.
La degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) es una de las principales causas de pérdida de visión en personas mayores de 60 años [1]. Se trata de una enfermedad degenerativa que se caracteriza por el depósito de drusas (material extracelular) debajo del epitelio pigmentario de la retina, lo que lleva a un daño progresivo de las células fotorreceptoras [2]. Este proceso está estrechamente relacionado con la activación del complemento y el estrés oxidativo, contribuyendo al daño celular y producción de factor de crecimiento endotelial vascular. Además, la inflamación crónica y la disfunción en los mecanismos de eliminación de desechos celulares juegan un papel fundamental en la progresión de la DMRE, pues provocan una eventual pérdida de la visión central [2].
Por otro lado, la retinopatía diabética (RD) sigue siendo una de las principales causas de discapacidad visual en adultos en edad laboral [3]. Es una complicación microvascular secundaria a la hiperglucemia crónica, caracterizada por un aumento en la producción de especies reactivas de oxígeno (ERO) y la activación de vías inflamatorias. El estado hiperglucémico prolongado en la diabetes contribuye a la disfunción endotelial vascular, pérdida de pericitos, engrosamiento de la membrana basal capilar y, finalmente, a la ruptura de la barrera hematorretiniana (BHR) [4, 5].
Las intervenciones nutricionales que se centran en el estrés oxidativo y la inflamación hoy emergen como estrategias complementarias al control glucémico tradicional. La hiperglucemia acelera el daño oxidativo a través de vías como la del poliol, los productos finales de glicación avanzada (AGEs) y la activación de la proteína quinasa C (PKC). Estas vías aumentan la producción de ERO, lo que conduce a la apoptosis celular y a la fuga vascular (características clave de la RD).
La luteína y zeaxantina, carotenoides xantófilos, protegen a la retina a través de varios mecanismos clave: actúan como potentes antioxidantes que neutralizan a las especies reactivas de oxígeno (ROS) y reducen el estrés oxidativo; un factor importante en la retina debido a su alto metabolismo y exposición a la luz. Además, absorben la luz azul, protegiendo a las células fotorreceptoras del daño inducido por esta. Estos carotenoides también estabilizan a las membranas celulares, al reducir la peroxidación lipídica y disminuir la formación de lipofuscina, un subproducto metabólico. Asimismo, protegen a los fotorreceptores de la apoptosis, proceso clave en enfermedades como la degeneración macular, y reducen la inflamación en las células de la retina, inhibiendo mediadores proinflamatorios. Estos mecanismos en conjunto ayudan a preservar la salud retiniana y a protegerla contra enfermedades como la degeneración macular y la retinopatía diabética [6].
Para los pacientes con RD, la suplementación con luteína y zeaxantina ha mostrado beneficios potenciales que reducen el daño oxidativo y mejoran la función visual (incluyendo la sensibilidad al contraste y la agudeza visual). En la práctica clínica, la incorporación de fuentes dietéticas o suplementarias de estos carotenoides puede proporcionar una capa adicional de protección para los pacientes con retinopatía en etapas tempranas o aquellos en riesgo de progresión de la RD [6].
El entorno hiperglucémico crónico en la diabetes exacerba el estrés oxidativo en las células retinianas, particularmente en las células endoteliales capilares retinianas. La disfunción mitocondrial asociada a la diabetes conduce a una sobreproducción de aniones superóxido que, cuando no son neutralizados adecuadamente por antioxidantes endógenos, resultan en daño oxidativo al ADN celular, proteínas y lípidos. Este daño oxidativo deteriora la vasculatura retiniana, contribuyendo a microaneurismas, hemorragias y neovascularización características de la RD [7].
Los antioxidantes dietéticos, incluidas las vitaminas C y E, desempeñan un papel crucial en la neutralización de las ERO y la restauración del equilibrio redox. La vitamina C, un antioxidante soluble en agua, regenera otros antioxidantes como la vitamina E, mientras que la vitamina E protege las membranas celulares de la peroxidación. Se ha demostrado que estas vitaminas reducen el daño oxidativo en las células endoteliales retinianas, lo que respalda su inclusión en los protocolos nutricionales destinados a reducir la progresión de la RD [8].
El Estudio de Enfermedades Oculares Relacionadas con la Edad (AREDS, por sus siglas en inglés) y su seguimiento (AREDS2), proporcionaron una sólida evidencia del papel de los antioxidantes en el riesgo de progresión a DMRE avanzada [9, 10].
Esta fórmula AREDS demostró, en su primer estudio, que la suplementación diaria con altas dosis de antioxidantes (vitaminas C y E, betacaroteno) y minerales (zinc y cobre), reduce significativamente el riesgo de progresión hacia formas avanzadas de la DMRE en personas con características de alto riesgo. Este ensayo clínico fue un hito al mostrar que la intervención nutricional podía retrasar la progresión de la DMRE y, por ende, la pérdida de visión. En el seguimiento de AREDS2, se eliminó el betacaroteno (debido a su asociación con un mayor riesgo de cáncer de pulmón en fumadores) y se añadieron luteína, zeaxantina y ácidos grasos omega-3. El estudio AREDS2 concluyó que esta nueva fórmula mantuvo la eficacia en la reducción del riesgo de progresión a DMRE avanzada, especialmente en aquellos con niveles bajos de luteína y zeaxantina en la dieta [9, 10].
Si bien, la fórmula AREDS fue diseñada específicamente para la DMRE, sus implicaciones para otras enfermedades retinianas, incluidas la RD, son dignas de mención. La fórmula AREDS, que incluye vitamina C, vitamina E, betacaroteno, zinc y cobre, ha demostrado reducir el estrés oxidativo y estabilizar la función celular retiniana. En el contexto de la RD, y aunque no hay evidencia directa de que la fórmula AREDS prevenga la retinopatía, sus componentes podrían ayudar a mitigar el daño oxidativo y preservar la función retiniana [9, 10, 11].
En conclusión, incorporar estrategias nutricionales en la práctica clínica puede ayudar a optimizar los resultados para los pacientes con enfermedades retinianas. Al enfatizar la importancia de la ingesta de micronutrientes y recomendar intervenciones dietéticas o suplementarias apropiadas, podemos contribuir a la preservación a largo plazo de la función visual en sus pacientes.
Referencias:
1. W. L. Wong, X. Su, X. Li, C. M. Cheung, R. Klein , C. Y. Cheng y T. Y. Wong, «Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis», 2014. Lancet Glob Health, vol. 2, n.º 2, pp. e106-16.
2. J. Ambati y B. J. Fowler, «Mechanisms of age-related macular degeneration», 2012. Neuron, vol. 12, n.º 75, pp. 26-39.
3. E. J. Duh, J. K. Sun y A. W. Stitt, «Diabetic retinopathy: current understanding, mechanisms, and treatment strategies», 2017. JCI Insight., vol. 2, n.º 14.
4. D. a. Antonetti, P. S. Silva y A. W. Stitt, «Current understanding of the molecular and cellular pathology of diabetic retinopathy», 2021. Nat Rev Endocrinol., vol. 17, n.º 4, pp. 195-206.
5. O. Tabatabaei-Malazy , E. Ardeshirlarijani, N. Namazi, S. Nikfar, R. B. Jalili y B. Larijani, «Dietary Antioxidative Supplements and Diabetic Retinopathy; a Systematic Review», 2019. J Diabetes Metab Disord., vol. 18, n.º 2, pp. 705-716.
6. P. S. Bernstein , B. Li, P. P. Vachali, A. Gorusupudi , R. Shyam, B. S. Henrikse y J. M. Nolan, «Lutein, zeaxanthin, and meso-zeaxanthin: The basic and clinical science underlying carotenoid-based nutritional interventions against ocular disease», 2016. Prog Retin Eye Res, vol. 50, pp. 34-66.
7. R. A. Kowluru y P. S. Chan, «Oxidative stress and diabetic retinopathy.,» Exp Diabetes Res., 2007.
8. R. A. Kowluru y M. Mishra, «Oxidative stress, mitochondrial damage and diabetic retinopathy», 2015. Biochimica et Biophysica Acta (BBA) – Molecular Basis of Disease, vol. 1852, n.º 11, pp. 2474-2483.
9. Age-Related Eye Disease Study Research Group. , «A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8», 2001. Archives of Ophthalmology, vol. 119, n.º 10, pp. 1417-1436.
10. Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) Research Group., «Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: The Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial». 2013. JAMA, vol. 309, n.º 19, pp. 2005-2015.
11 C. Shi, P. Wang, S. Airen, C. Brown, Z. Liu, J. Townsend, J. Wang y H. Jiang, «Nutritional and medical food therapies for diabetic retinopathy». 2020. Eye Vis, vol. 7, n.º 33.
