Anomalía de Axenfeld Rieger
David Carmona González, MD – España
Contacto
Carlos Palomino, MD – cpalomino@oftalmos.es
David Carmona González, MD – davcargon@hotmail.com
Definimos sequedad ocular como una enfermedad multifactorial de las lágrimas y su relación con la superficie ocular que origina síntomas de incomodidad y disconfort, alteración de la visión e inestabilidad mecánica de la película lagrimal, con posibilidad, además, de daño de dicha superficie ocular.
En la actualidad, las alteraciones de la superficie ocular son uno de los problemas más frecuentes por los que nuestros pacientes acuden a la consulta. La prevalencia del ojo seco afecta entre un 15% y un 35% de la población mundial según datos de la última década arrojados por International Dry Eye WorkShop. Se estima que entre 5 y 8 millones de americanos mayores de 50 años padecen sequedad ocular severa.
Por tanto en este escenario no podemos obviar el impacto que supone una alteración de la superficie ocular ante un procedimiento quirúrgico ya sea a nivel corneal o intraocular, pero por supuesto tampoco a la inversa, es decir el impacto que supone una cirugía sobre la superficie del ojo.
En la ASCRS de 2011 WB. Trattler y colaboradores presentaron el famoso estudio multicéntrico PHACOS (PROSPECTIVE HEALTH ASSESSMENT OF CATARACT PATIENTS OCULAR SURFACE). En éste se evaluó la incidencia y severidad de sequedad ocular en 286 ojos de 143 pacientes con edades comprendidas entre 50 y 70 años sometidos a cirugía de cataratas en 9 lugares diferentes de EEUU. Los resultados fueron concluyentes arrojando una reducción de la satisfacción general, ya que se obtuvieron peores resultados visuales debido al mal cálculo de la lente intraocular, impacto en ópticas Premium, fluctuación de la visión por degradación de la PSF, síntomas subjetivos de sequedad, lagrimeo, hiperemia conjuntival, etc. Además, los autores detectaron que el 81% de los pacientes intervenidos padecían sequedad ocular postoperatoria en una escala de moderada a severa.
Cuando hablamos de superficie ocular nos referimos evidentemente a la interacción mecánico-fisiológica del film lagrimal con el tejido corneal y conjuntival. Los factores pre, intra y postoperatorios que influyen en esta estrecha relación entre tejidos y película lagrimal son: medicación tópica local preoperatoria, medicación sistémica, síndrome de Sjögren u otras enfermedades autoinmunes, alergias, uso de lentes de contacto, traumatismos con blefaróstato o irregularidades en el margen palpebral, iatrogenia, exposición corneal sin hidratación, incisiones quirúrgicas, desecación de la superficie corneal durante la intervención, tratamiento tópico postoperatorio. Todas estas variables pueden activar una secuencia de eventos cíclicos consistentes en: hipoestesia que afecta a la frecuencia de parpadeo disminuyéndola, lo que a su vez induce una mayor evaporación lagrimal que provoca un aumento de la osmolaridad, que en último término es el desencadenante de la reacción proinflmatoria y por tanto de los signos y clínica subjetiva que padecen los pacientes.
Múltiples estudios y publicaciones en la última década ponen de manifiesto que la hiperosmolaridad es un gold standard en el diagnóstico y manejo de la sequedad ocular. Existen osmómetros de manejo clínico con los que se puede medir, en nuestras consultas de forma rápida y segura, el parámetro de la osmolaridad lagrimal. Cuando los valores de ésta superan la barrera de 308 mOsm/l o diferencias entre ojos de más de 15 mOsm/l, se puede producir inestabilidad lagrimal aumentando los electrolitos sodio, potasio y cloro, disminuyendo las proteínas lagrimales (lisozima, lactoferrina, albúmina), aumentando la concentración de mediadores inflamatorios (citokinas) que a su vez se activan las proteasas (MMP9) produciéndose un incremento también de las inmunoglobulinas G y M.
También, es posible detectar los niveles de metaloproteina 9 (MMP9) en lágrima con un test clínico rápido llamado InflammaDry. Según estudios publicados los valores de concentración de metoloproteína 9 por encima de 40 – 41 ng/ml se correlacionan con sintomatología subjetiva del paciente al tiempo que están asociados a una posible alteración de la barrera epitelial corneal y, por tanto, a una cronicidad del problema de superficie ocular. Dichos valores están asociados a sequedad ocular permanente.
Así mismo, debemos explorar los párpados para intentar diagnosticar una disfunción de las glándulas de Meibomio, que ocasionarían como efecto secundario la alteración de la capa lipídica de la lágrima ocasionando un ojo seco evaporativo.
Nosotros realizamos un estudio prospectivo en el que analizamos la calidad lagrimal en base a tres criterios: tiempo de ruptura lagrimal (BUT), test de Schirmmer tipo I y osmolaridad lagrimal en tres procedimientos quirúrgicos diferentes: LASIK con femtosegundo, PRK con alcohol y mitomicina C y facoemulsificación con implante intraocular. Todas las medidas se hicieron pre y postquirúrgicamente a los dos meses del procedimiento ya sin tratamiento tópico. Los resultados reflejaban de acuerdo con la literatura revisada, que en las técnicas corneales disminuye de forma estadísticamente significativa, tanto la calidad como la cantidad de lágrima, sin que hubiera variación significativa de la osmolaridad lagrimal. Concluyendo que el grupo de cirugía intraocular es el menos agresivo para la superficie ocular en cuanto a las medidas de protección lagrimal.
En consecuencia podemos terminar diciendo que será fundamental manejar estas situaciones a nivel médico ya que por norma general tienden a pasar inadvertidas o no les damos la relevancia que se merecen, tanto a nivel pre como postoperatorio, pudiendo provocar grandes consecuencias en nuestros pacientes.
