Como parte de un continuo esfuerzo por promover el intercambio de conocimientos y abordar los desafíos contemporáneos en el campo de la oftalmología, se llevó a cabo el sexto Encuentro Ocular Surface MasterClass. Este evento, que se celebra cada tres meses, reunió a destacados expertos en superficie ocular con el objetivo de discutir y analizar temas de relevancia en la práctica clínica.
En esta edición, El Dr. Jesús Dávila abordó un caso clínico el cual eligió no solo por tratarse de un caso interesante, sino por el aprendizaje que conllevó dar seguimiento al mismo, aportando conocimiento sobre como la superficie ocular puede afectarse cuando existe una asociación con una o más enfermedades sistémicas.
Se trató de una mujer de 45 años, originaria y residente de Chiapas. La paciente, que negaba cualquier enfermedad previa, cirugías o medicación actual, presentaba síntomas en su ojo derecho, incluida una disminución de la visión de tres días de evolución, enrojecimiento y dolor, mientras que en el ojo izquierdo experimentaba una sensación de cuerpo extraño y episodios ocasionales de enrojecimiento.
A la exploración inicial se observó una agudeza visual en el ojo derecho de movimiento de manos y de 20/50 (.) 20/25 en el ojo izquierdo, así como un fondo de ojo, evaluado en el ojo derecho mediante ecografía, aparentemente normal.
En la fotografía inicial de segmento anterior, presentada por el Dr. Dávila se observaban cuatro perforaciones corneales, con una predominante en tamaño.
Se discute en este momento cómo el cuadro apunta a la sospecha de un diagnóstico de alguna enfermedad sistémica de origen reumatológico.
El abordaje incluyó internamiento de la paciente e interconsulta al servicio de reumatología.
Se inicia tratamiento con antibiótico sistémico y trámite con el CENATRA (Centro Nacional de Trasplantes) para la obtención de tejido para la realización de un trasplante corneal tectónico, incluyendo la evaluación mediante panel viral como protocolo de este procedimiento.
Se realiza abordaje por parte de reumatología se enfocaron en glándulas para descartar un Síndrome de Sjögren incluyendo la realización de radiografías de tórax, manos y pies.
La batería completa de estudios laboratoriales revelaron como alteraciones únicamente la presencia de anemia (Hb 11.60g/dL, velocidad de sedimentación globular ligeramente elevada, así como una proteína C reactiva baja. En este momento, reumatología descarta la presencia de algún cuadro infeccioso activo y le indica tres bolos de metilprednisolona para poder ingresarla a quirófano.
Al tercer día de evolución, ya se contaba con el tejido para el trasplante, con el cual se realiza un rodete de casi 270° incluyendo tejido escleral para poder realizar una reconstrucción del ojo afectado.
Al día cinco postquirúrgico, se observa una cirugía exitosa, sin fugas y con la visión de la paciente en movimiento de manos. Al contar con los resultados completos del perfil viral y reumatológico de la paciente, se observa una prueba positiva para VIH, así como Anti-Ro, Anti-LA y ANA positivos. Al contar con estos resultados, se solicitan cargas virales y conteo CD4. Además, se cuenta ya con los resultados de la biopsia de glándula salival, siendo negativa.
Contemplando los hallazgos y resultados laboratoriales, se evalúa el caso acorde a los criterios de clasificación ACR/EULAR para Síndrome de Sjögren primario acorde a los cuales los pacientes deben tener al menos 1 síntoma de sequedad ocular u oral, así como una puntuación ≥ 4 en los siguientes parámetros:
| Criterios de inclusión | Puntuación |
| Sialoadenitis linfocítica focal en glándula salival menor con ≥1 foco
linfocítico/4 mm2 de tejido glandular |
3 |
| Anti-SSA/Ro positivo | 3 |
| Puntuación de tinción ocular ≥ 5 (o ≥ 4 según escala de Bjsterveld) en al menos un ojo | 1 |
| Test de Schirmer ≤ 5 mm/5 minutos, en al menos un ojo | 1 |
| Flujo salival sin estimular ≤ 0,1 ml/minuto | 1 |
Modificado de Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al: 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren’s syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Arthritis Rheumatol 69(1):35–45, 2017. doi: 10.1002/art.39859
La paciente presentaba una puntuación de 5, a expensas de los anticuerpos positivos, la puntuación de Schirmer (2 mm) y la tinción ocular. Los dos criterios restantes se encontraban negativos.
La discusión del caso continúo en base a los hallazgos, y al tratarse de una paciente que, a pesar de ya encontrarse inmunosuprimida por la presencia del VIH, se encontraba indicado una inmunosupresión para el manejo de la patología autoinmune. En estos casos, la azatioprina a dosis bajas es uno de los tratamientos recomendados, por lo que acorde al consenso de los departamentos de infectología y reumatología, se inicia este medicamento a una dosis de 25mg cada 24 horas.
Durante la sesión se comenta también la presencia de diferentes “versiones” de Síndrome de Sjögren, incluyendo una versión “light”, cuya relación con el VIH ha sido discutido.
Dos semanas después, se obtienen los resultados de carga viral en 29,500 copias /mL y conteo +CD4 de 382 cels.
Se decide el manejo tras ser dada de alta, continuando con azatioprina a la dosis ya referida más Biktarvy (bictegravir-emtricitabina y tenofovir) c/ 24 horas y prednisona 10mg c/24 horas.
En la cita de control, de 10 meses, la paciente presentaba una visión de movimiento de manos en el ojo derecho, con presión intraocular y fondo de ojo, por ecografía, normal. En esta fecha se inicia el trámite en CENATRA para contar con una nueva cornea cuando cumpliera el año desde el procedimiento anterior, acorde a las disposiciones de la institución para realizar un trasplante de córnea con indicación óptica. Cabe mencionar que para esta fecha la carga viral es indetectable, con un aumento en el conteo +CD4 y pruebas de función hepática normales.
Posteriormente, a los pocos días de cumplirse un año desde el trasplante tectónico, se le asigna tejido nuevamente y se realiza un triple procedimiento. Se administra medio bolo de metilprednisolona y se usa además aflibercept para disminuir vascularización. En este momento la visión de la paciente se encontraba en 20/400 (.) 20/130, pero tras aproximadamente dos meses presentó una visión de 20/400 (.) NM y un defecto epitelial del cual surgió la discusión sobre el uso de hemoderivados en este caso, por el antecedente de VIH. Tras una evaluación de la bibliografía disponible y del caso, se decide proceder con esta estrategia, estando actualmente en espera de los resultados. Finalmente, cabe mencionar, que el ojo izquierdo mostró una importante mejoría, aunque aún presentaba algo de tinción corneal.
Dentro de la discusión posterior a la presentación del caso, se abordaron temas como los protocolos utilizados para descartar la presencia de infección activa por parte del departamento de reumatología, los procedimientos y requisitos del CENATRA según las diferentes indicaciones posibles para el uso del tejido y la posibilidad de que la patología subyacente de la paciente al ser VIH positivo podría haber influenciado el resultado negativo de la biopsia de glándula salival y la imposibilidad de determinar clínicamente el diagnóstico de alguna otra enfermedad autoinmune. Además, surgió la interrogante del proceso etiológico de las perforaciones ya que se ha reportado que el VIH por sí mismo puede ser causante de estas complicaciones, y cómo esta enfermedad adquirida podría haber modificado el cuadro basal autoinmune en esta paciente sin datos de retinitis o algún otro signo adjudicable a la inmunosupresión.
Al finalizar el Dr. Dávila agradeció a la Dra. Laura Paola Saenz Cruz, a la Dra. Verónica Mora Bautista, a la Dra. Karla Paola García Carmona y a la Dra. Leticia Lino Pérez por su invaluable contribución en el manejo y tratamiento de este caso clínico.
Sin duda, el sexto Encuentro Ocular Surface MasterClass demostró ser un espacio invaluable para la actualización profesional y el intercambio de experiencias entre expertos. El abordaje del caso clínico resaltó la importancia de la exploración detallada y la colaboración interdisciplinaria en el manejo de condiciones oftalmológicas complejas.
