Desgarro doble de epitelio pigmentario de la retina evaluado mediante imagen multimodal

Se trata de un paciente masculino de 67 años que se presentó con baja visión central en el ojo derecho, encontrándose en estudio de tomografía de coherencia óptica (OCT) macular, datos de una neovascularización coroidea tipo 1 con despegamientos amplios del epitelio pigmentario de la retina (EPR), razón por la cual se inició tratamiento con inyecciones intravítreas de aflibercept 2 mg de forma mensual. Después de la cuarta inyección, el paciente acudió a visita de seguimiento y se realizaron estudios de imagen (Mirante, NIDEK CO., LTD., Gamagori, Japón). En la imagen de SLO a color (Figura 1) se observa la presencia de múltiples drusas, y por encima y por debajo de la fóvea se encuentran zonas de bordes bien definidos a través de las cuales trasluce la vasculatura coroidea. Estas zonas se observan marcadamente hipoautofluorescentes al ser evaluadas con autofluorescencia verde (Figura 2). Al realizarse OCT estructural en un corte vertical se observan superior e inferior a la fóvea los bordes enrollados del EPR, y zonas con ausencia de EPR y presencia de defecto en ventana (Figura 3). En la imagen infrarroja modo Retro (Figura 4) se observan con efecto pseudotridimensional los bordes enrollados de EPR y las dos zonas con EPR ausente por arriba y por debajo de la fóvea, además de resaltarse las drusas e irregularidades del EPR. Con base en las imágenes se llegó al diagnóstico de un desgarro doble del EPR.

Los desgarros del EPR son una complicación relativamente infrecuente de las neovascularizaciones coroideas tipo 1 (es decir, las que crecen por debajo del EPR y por arriba de la membrana de Bruch).(1) Se cree que estas neovascularizaciones se adhieren a la cara externa del EPR, y ya sea de forma espontánea o después del tratamiento con antiVEGF intravítreo, se contraen y desgarran el EPR,(2,3) especialmente cuando hay despegamientos del EPR con altura mayor a 600 micras.(4) El hecho de que el EPR se desgarre y enrolle sobre sí mismo hace que en las imágenes de autofluorescencia se observe un área sin autofluorescencia (por ausencia del EPR) y que el borde enrollado se vea algo hiperautofluorescente.(5)

Los desgarros dobles del EPR, como el caso que aquí se presenta, son todavía más infrecuentes. Se presentan en neovascularizaciones coroideas tipo 1 que tienen el EPR despegado hacia ambos lados, de tal manera que se producen desgarros en dos diferentes lugares del despegamiento. (6) Al igual que los desgarros del EPR convencionales, los pacientes con desgarros dobles suelen experimentar algo de disminución de la agudeza visual respecto a la inicial después de que ocurre el desgarro. Sin embargo, estos casos se benefician de continuar con el tratamiento antiVEGF intravítreo.

La imagen multimodal es clave para diagnosticar los desgarros del EPR, ya que se requiere tanto del OCT estructural para documentar la ausencia de EPR en el área del desgarro y la visualización del EPR enrollado sobre sí mismo, como de la autofluorescencia para demostrar las áreas carentes de EPR. La imagen infrarroja modo Retro nos aporta una representación pseudotridimensional donde se puede apreciar con claridad la elevación causada por el EPR plegado cerca de la zona foveal, y el aspecto hundido del área donde el EPR está ausente.

Referencias:

1. Ersoz MG, Karacorlu M, Arf S, Sayman Muslubas I, Hocaoglu M. Retinal pigment epithelium tears: Classification, pathogenesis, predictors, and management. Surv Ophthalmol. 2017 Jul-Aug;62(4):493-505. doi: 10.1016/j.survophthal.2017.03.004.
2. Rachitskaya AV, Goldhardt R. Retinal Pigment Epithelium Tear. Curr Ophthalmol Rep. 2015 Mar;3(1):26-33. doi: 10.1007/s40135-014-0057-1.
3. Nagiel A, Freund KB, Spaide RF, Munch IC, Larsen M, Sarraf D. Mechanism of retinal pigment epithelium tear formation following intravitreal anti-vascular endothelial growth factor therapy revealed by spectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2013 Nov;156(5):981-988.e2. doi: 10.1016/j.ajo.2013.06.024.
4. Chiang A, Chang LK, Yu F, Sarraf D. Predictors of anti- VEGF-associated retinal pigment epithelial tear using FA and OCT analysis. Retina 2008;28:1265–1269.
5. Caramoy A, Kirchhof B, Fauser S. Retinal pigment epithelium tears secondary to age-related macular degeneration: a simultaneous confocal scanning laser ophthalmoscopy and spectral-domain optical coherence tomography study. Arch Ophthalmol. 2011;129(5):575e9
6. Mouallem A, Sarraf D, Chen X, Capuano V, Souied EH, Querques G. DOUBLE RETINAL PIGMENT EPITHELIUM TEARS IN NEOVASCULAR AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION. Retina. 2016 Nov;36(11):2197-2204. doi: 10.1097/IAE.0000000000001062