Por Andrew Beers, editor asociado
La opacificación capsular posterior (PCO, por sus siglas en inglés) es una complicación frecuente del postoperatorio que puede comprometer la calidad visual, aunque suele tratarse de manera eficaz mediante el láser YAG. El desafío radica en que la PCO puede desarrollarse gradualmente y, en muchos casos, permanecer estable durante años sin necesidad de intervención. Entonces, ¿cuándo es realmente el momento más adecuado para intervenir con una capsulotomía YAG? En este artículo, varios cirujanos comparten sus perspectivas clínicas sobre esta decisión crítica.
Cuándo hacer la capsulotomía YAG
Existen muchos argumentos a favor de que los cirujanos realicen una capsulotomía con láser Nd:YAG de forma temprana tras la cirugía de catarata, ya que el riesgo de PCO varía con el tiempo.
Cada año se realizan cerca de cuatro millones de cirugías de catarata en Estados Unidos, y se estima que entre el 10 % y el 30 % de los pacientes desarrollarán PCO, señala el Dr. J. Kevin McKinney, oftalmólogo en Eye Health Northwest, en Oregon City, Oregón. “La incidencia depende del tipo de lente intraocular implantada y de la técnica quirúrgica empleada, pero con el tiempo es una condición cada vez más frecuente. Es algo que vemos prácticamente a diario”, afirma.
Un estudio poblacional a gran escala evidenció que la incidencia de PCO a los tres años de la cirugía oscila entre el 4.7 % y el 18.6 %, y aumenta hasta un rango del 7.1 % al 22.6 % a los cinco años. En ese mismo periodo, también se observó un incremento en la realización de capsulotomías con láser Nd:YAG.
Estos datos confirman la alta prevalencia de la PCO tras la cirugía de catarata, así como su progresión con el tiempo. Frente a este panorama, surge una pregunta clave: ¿debería considerarse la intervención con láser YAG en etapas más tempranas?
“Técnicamente, es posible realizar una capsulotomía posterior con láser en una etapa temprana tras la cirugía de catarata, siempre que la cápsula ya haya alcanzado una adecuada tensión”, explica el Dr. J. Kevin McKinney. “Una vez que la cápsula se tensa, adquiere mayor firmeza, lo que facilita su corte. Por lo tanto, tan pronto como se haya tensado, el procedimiento con láser puede llevarse a cabo”.
Este fenómeno ha sido previamente documentado, y se sabe que puede transcurrir cierto tiempo hasta que la cápsula posterior entre en contacto completo con el lente intraocular (LIO). Estudios han demostrado que los lentes intraoculares de silicona requieren aproximadamente ocho días para lograr ese contacto total, mientras que los lentes de acrílico tardan alrededor de once días.
Con base en estos hallazgos, algunos especialistas consideran que la capsulotomía Nd:YAG podría efectuarse de manera segura dentro de las dos primeras semanas posteriores a la cirugía de catarata. Sin embargo, existe cierta controversia al respecto, ya que otros profesionales advierten que dicho abordaje podría ser prematuro.
“Prefiero esperar para realizar una capsulotomía con láser YAG tras la cirugía de catarata hasta que la barrera hematoacuosa se haya restablecido por completo, es decir, cuando ya no exista riesgo de inflamación postoperatoria”, explica el Dr. Nick Mamalis, director del Laboratorio de Patología Oftálmica y profesor de Oftalmología y Ciencias Visuales en la Facultad de Medicina de la Universidad de Utah. “Según el paciente y lo que indican los estudios disponibles, la recuperación de la barrera hematoacuosa puede demorar entre seis, ocho o incluso hasta doce semanas después de la cirugía. Por ello, no soy partidario de realizar una capsulotomía YAG de forma temprana. Prefiero esperar a que el ojo esté completamente curado y estabilizado antes de intervenir con una capsulotomía”.
Opacificación capsular posterior en distintos niveles de severidad según un estudio de investigación.⁷El grado 0 indica que no hay opacidad, o que esta se encuentra solo en la cápsula periférica. El grado 1 indica que la retina polar posterior puede visualizarse claramente, pero se observa cierto pliegue capsular u opacidad tanto central como periférica. El grado 2 indica una opacificación peor que el grado 1, aunque la relación excavación/disco (cup-to-disc) no se ve afectada y todavía puede observarse. El grado 3 representa la primera etapa de PCO con impacto visual. Los pacientes con PCO grado 3 tienen una opacificación más severa que en el grado 2, y la relación excavación/disco es difícil de observar. El grado 4 es el caso más severo de PCO. Aunque la opacificación en grado 4 es similar a la del grado 3, la observación del fondo de ojo es mucho más difícil y, en algunos casos, imposible.
(Licencia Creative Commons: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.)Foto: Gu X et al.
Como mencionó el Dr. Mamalis, la literatura científica indica que el tiempo necesario para el restablecimiento completo de la barrera hematoacuosa puede variar considerablemente. Estudios previos³⁻⁴ han demostrado que dicha barrera tiende a normalizarse aproximadamente tres meses después de la cirugía, especialmente en procedimientos realizados mediante extracción extracapsular del cristalino (ECCE). No obstante, un estudio comparativo⁵ entre la facoemulsificación y la ECCE reveló que un porcentaje significativo de pacientes sometidos a facoemulsificación logró una recuperación funcional de la barrera hematoacuosa en un periodo de dos a cinco semanas. En contraste, los pacientes intervenidos mediante ECCE tardaron entre cuatro y seis semanas en alcanzar los criterios establecidos por el estudio.
“Al igual que en la cirugía de catarata, el principal factor que determina el momento adecuado para realizar una capsulotomía con láser YAG es la función visual del paciente”, señala el Dr. J. Kevin McKinney. “No se trata únicamente de una disminución en la agudeza visual, sino de la presencia de síntomas funcionales, como dificultad para leer o conducir de noche, por ejemplo. Cuando estos signos se manifiestan, y siempre que haya transcurrido un periodo adecuado desde la cirugía, es razonable considerar la intervención con láser”.
Sin embargoo, el Dr. McKinney advierte que posponer demasiado la capsulotomía puede complicar el procedimiento: “Al igual que ocurre con una catarata madura, si la opacificación se vuelve demasiado densa, puede resultar más difícil de tratar y aumentar el riesgo de complicaciones. Por ello, existe un componente de oportunidad en la decisión, pero no significa que deba realizarse de forma inmediata tras la aparición de los primeros signos. Lo ideal es esperar hasta que el paciente presente un déficit visual funcional que justifique la intervención”.
Un aspecto destacado por el Dr. McKinney es que la opacificación de la cápsula posterior (PCO, por sus siglas en inglés) puede llegar a ser marcadamente densa o severa. Más arriba en este artículo se mencionó un estudio que evaluó la incidencia de PCO a los tres y cinco años postoperatorios; sin embargo, dicho estudio no abordó la aparición temprana de la PCO ni la distribución de su severidad en la población analizada. La PCO de aparición temprana puede desarrollarse aproximadamente tres meses después de la cirugía de catarata y, si no se maneja de manera oportuna, puede generar dispersión de la luz y deterioro progresivo de la agudeza visual.
Se estima que alrededor del 3 % de los pacientes pueden presentar formas severas de PCO en fases iniciales de la evolución.⁶ La severidad puede clasificarse en una escala del grado 0 al 4, donde los grados 3 y 4 se consideran clínicamente significativos por su impacto en la visión.⁷ Esta clasificación influye en el momento adecuado para realizar una capsulotomía con láser Nd:YAG, ya que en etapas tempranas la PCO puede no afectar de manera considerable la función visual. No obstante, es importante no demorar el tratamiento excesivamente para evitar complicaciones posteriores.
“El manejo de una PCO significativa, en particular de tipo fibrótico —caracterizada por una cápsula del lente intraocular rígida y fibrosada—, o una PCO asociada a una proliferación extensa de material cortical residual, representa un desafío clínico”, señala el Dr. Mamalis. “A mayor densidad del material y mayor severidad de la PCO, más compleja resulta la realización de la capsulotomía con láser Nd:YAG. Por ello, es fundamental realizar el procedimiento tan pronto como sea clínicamente indicado, evitando demoras innecesarias que puedan dificultar su ejecución.”
Gráfico que muestra un haz de láser Nd:YAG siendo aplicado a un ojo con un LIO implantado. El enfoque preciso del láser permite un tratamiento seguro y eficaz (izquierda), mientras que una mala colocación del láser puede dañar el LIO (derecha).
(Licencia Creative Commons: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/.)
Foto: Andreas Borkenstein, MD.
Complicaciones de una capsulotomía YAG temprana
“Realizar la capsulotomía con láser Nd:YAG de forma prematura puede asociarse con un mayor riesgo de complicaciones, como desgarros retinianos o desprendimiento de retina”, advierte el Dr. McKinney. “Existen factores de riesgo bien establecidos que aumentan la probabilidad de estas complicaciones, como la juventud del paciente o la ausencia de un desprendimiento vítreo posterior (PVD). Por ello, aunque es posible realizar el procedimiento en etapas tempranas, la práctica clínica general recomienda esperar algunos meses tras la cirugía de catarata para minimizar estos riesgos.”
Diversos estudios han analizado la incidencia de desgarros y desprendimientos de retina posteriores a la capsulotomía con láser Nd:YAG; sin embargo, ninguno ha abordado de forma integral el riesgo absoluto de que estas complicaciones se presenten. Si bien la literatura disponible sugiere una posible asociación entre el procedimiento y un aumento en la incidencia de patologías vítreorretinianas, la evidencia es limitada por factores metodológicos como la heterogeneidad en los tamaños muestrales, la variabilidad en las características demográficas de las cohortes estudiadas y la presencia de comorbilidades oculares y sistémicas que también podrían contribuir al desarrollo de dichas complicaciones.
Una revisión sistemática sobre este tema no encontró evidencia concluyente que relacione directamente la capsulotomía Nd:YAG con un incremento en el riesgo de desgarros o desprendimientos de retina. No obstante, se recomienda utilizar la menor energía del láser posible durante el procedimiento, con el fin de minimizar el daño a la hialoides anterior, lo cual podría reducir el riesgo de desarrollar enfermedades vítreorretinianas.⁸
Una revisión sistemática sobre este tema no identificó evidencia concluyente que vincule de manera directa la capsulotomía con láser Nd:YAG con un aumento en el riesgo de desgarros o desprendimientos de retina. Sin embargo, se recomienda emplear la menor cantidad de energía del láser posible durante el procedimiento, con el objetivo de minimizar el daño a la hialoides anterior, lo que podría disminuir el riesgo de desarrollar patologías vítreorretinianas.⁸
El Dr. Mamalis señala que el restablecimiento de la barrera hematoacuosa es un criterio clave para determinar el momento óptimo para realizar una capsulotomía con láser Nd:YAG, ya que intervenir de forma prematura podría aumentar el riesgo de complicaciones.
“Existe la posibilidad de un rebote inflamatorio; además, la vaporización de la cápsula por el láser, junto con la liberación del material contenido en su interior, podría —al menos en teoría— desencadenar una respuesta inflamatoria adicional tras la cirugía de catarata”, explica. “Algunos expertos defienden la realización temprana de la capsulotomía, una vez que la córnea esté clara y la incisión quirúrgica sea estable. Sin embargo, en mi práctica, prefiero esperar hasta que se haya restablecido completamente la barrera hematoacuosa”.
Existe la posibilidad de que una capsulotomía con láser Nd:YAG realizada de forma prematura tenga un impacto negativo sobre la superficie ocular y la calidad visual del paciente.
Dos estudios llevados a cabo por investigadores en Taiwán evaluaron los cambios refractivos⁹ y las alteraciones en el endotelio corneal¹⁰ comparando dos grupos de pacientes: aquellos que se sometieron al procedimiento dentro del primer año posterior a la cirugía de catarata y aquellos en quienes se realizó transcurrido un año o más.
Los resultados del estudio refractivo⁹ demostraron que los pacientes que se sometieron a una capsulotomía con láser Nd:YAG dentro del primer año posterior a la cirugía de catarata presentaron una mejoría significativa en la agudeza visual corregida (CDVA), comparable a la observada en el grupo intervenido de forma tardía.
No obstante, los pacientes del grupo de capsulotomía temprana evidenciaron cambios hipermetrópicos más pronunciados en comparación con el grupo tratado después de un año, hallazgo que se asoció con un aumento en la profundidad de la cámara anterior. En consecuencia, los autores sugieren que los cirujanos consideren posponer la capsulotomía Nd:YAG al menos un año tras la cirugía de catarata, siempre que la condición clínica lo permita.
De forma similar, los resultados del estudio sobre el endotelio corneal demostraron que esperar más tiempo para realizar una capsulotomía Nd:YAG puede mitigar la reducción de la densidad celular endotelial después de la cirugía.¹⁰
Aunque los niveles de densidad celular se recuperaron con el tiempo, el grupo de cirugía temprana mostró una reducción significativa una semana después de la intervención. Sin embargo, incluso tras la recuperación, sus niveles seguían siendo inferiores a los valores basales postoperatorios.
La densidad celular endotelial en el grupo de cirugía temprana fue de 2,441.55 ±321.80 mm² tras la cirugía, 2,221.50 ±327.73 mm² a la semana y 2,369.95 ±341.53 mm² a las cuatro semanas después de la capsulotomía con láser.
El grupo de cirugía tardía mantuvo sus parámetros basales sin cambios significativos durante el seguimiento de cuatro semanas (2,584.57 ±274.51 mm² tras la cirugía, 2,565.14 ±304.66 mm² a la semana y 2,557.32 ±317.87 mm² a las cuatro semanas).
Perlas quirúrgicas
Las perlas de Elschnig pueden encontrarse adheridas a la cápsula posterior. Si no se dispone de un láser Nd:YAG, la pelado y aspiración de las perlas puede ser un método seguro y eficaz para tratarlas.(Imágenes del Atlas Oftálmico de EyeRounds.org, Universidad de Iowa, licenciadas bajo Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported License.)
Foto: C.Y. Levis, MD; Kaleigh Haus.
Los médicos que están comenzando a tratar la opacificación capsular posterior (OCP) deben estar al tanto de todos los posibles desenlaces que pueden surgir durante el procedimiento. Muchos cirujanos con experiencia afirman que usar un láser Nd:YAG para realizar una capsulotomía es rápido y sencillo, pero hay una curva de aprendizaje que los oftalmólogos jóvenes deben tener en cuenta antes de manipular el láser.
“Accionar el láser puede parecer sencillo —basta con presionar un botón—”, comenta el Dr. McKinney. “Sin embargo, el verdadero desafío es que el láser Nd:YAG genera ondas de choque que pueden dañar estructuras oculares y, en algunos casos, provocar microfracturas o fisuras en el lente intraocular (LIO). El objetivo es aplicar la energía necesaria para seccionar la cápsula opacificada y despejar el eje visual, evitando al mismo tiempo cualquier daño colateral. La precisión en la focalización es crucial. En promedio, la distancia entre la cápsula posterior y el LIO es de apenas 130 micras, aproximadamente el tamaño de una partícula de polvo. En ciertos casos, la cápsula se encuentra en contacto directo con el implante, lo que incrementa considerablemente el riesgo de daño al LIO durante la capsulotomía con láser”.
“También es necesario saber dónde colocar los impactos del láser”, continúa. “Dependiendo de la naturaleza de la opacidad, puede haber un patrón específico de impactos láser que sea más eficaz para abrir la cápsula. Además, hay que saber qué tan grande hacer la capsulotomía. Si la haces demasiado pequeña, es posible que no resuelvas las quejas visuales del paciente. Si la haces demasiado grande, puedes permitir que el vítreo se desplace hacia la cámara anterior o incluso causar inestabilidad del implante. Es raro que haya complicaciones con el láser YAG si eres un cirujano experimentado, pero esas complicaciones pueden ser graves y amenazar la visión. Por eso es esencial saber reconocer y manejar las complicaciones, lo cual requiere formación y experiencia extensas”.
Además de las recomendaciones del Dr. McKinney sobre la correcta ejecución de la capsulotomía con láser Nd:YAG, el Dr. Mamalis señala que la presencia de abrasiones o irregularidades en la superficie ocular puede disminuir la eficacia del procedimiento. Estas alteraciones interfieren con la adecuada focalización de los pulsos láser, lo que compromete la precisión e impacto deseado sobre la cápsula posterior.
“La presencia de una cicatriz corneal significativa puede comprometer la transparencia óptica, lo que dificulta la visualización adecuada durante el procedimiento”, señala el Dr. Mamalis. “Asimismo, en casos de ojo seco severo o con irregularidades en la superficie ocular, la calidad visual puede verse afectada, dificultando el uso del láser YAG. Para realizar una capsulotomía YAG de manera efectiva, es fundamental lograr una adecuada midriasis. Llevar a cabo el procedimiento a través de una pupila pequeña o con sinequias pupilares puede aumentar considerablemente su complejidad”.
También es fundamental reconocer las situaciones en las que no está indicado realizar una capsulotomía con láser Nd:YAG. Aunque este procedimiento constituye el estándar terapéutico actual para el tratamiento de la opacificación capsular posterior (OCP), en algunos casos las quejas visuales del paciente pueden deberse a otras patologías oculares no relacionadas con la cápsula posterior.
“Algunos pacientes con lentes intraoculares (LIO) multifocales pueden presentar disfotopsias significativas u otros trastornos visuales, y hay colegas que recomiendan realizar una capsulotomía con láser Nd:YAG de forma inmediata para despejar el eje visual y, potencialmente, resolver estos síntomas”, señala el Dr. Mamalis. “Sin embargo, yo sostengo una postura contraria. No se debería indicar una capsulotomía YAG en pacientes con aberraciones visuales y disfotopsias atribuibles a un LIO multifocal, ya que en estos casos la causa subyacente suele ser el propio lente, y no una opacificación capsular posterior”.
“Una vez que se ha realizado la apertura de la cápsula posterior, cualquier intento posterior de recambio del lente intraocular (LIO) se vuelve considerablemente más complejo”, advierte el Dr. Mamalis. “Por ello, en pacientes con síntomas visuales postoperatorios —como deslumbramiento, fotofobia o disfotopsias— tras una cirugía de catarata con un LIO aparentemente bien posicionado, es crucial determinar si estos síntomas se deben realmente a una opacificación capsular posterior y no al propio lente. Esta es precisamente la situación en la que se debe hacer una pausa y plantearse: ‘¿Es apropiado proceder con una capsulotomía YAG para aliviar los síntomas del paciente, o deberíamos considerar que el origen del problema podría ser el lente intraocular en lugar de la cápsula?’”
Aunque es poco frecuente, el Dr. McKinney señaló que las células epiteliales pueden proliferar nuevamente, formando una membrana fibrosa en la cara posterior del lente intraocular (LIO) o manifestándose como perlas de Elschnig. Este fenómeno se asocia a la apertura de la cápsula posterior durante la cirugía. La opacificación capsular posterior (OCP) de tipo membranoso no siempre requiere tratamiento con láser Nd:YAG, y en algunos casos, el pelado y aspiración de las perlas de Elschnig ha sido reportado como una alternativa eficaz a la capsulotomía11. No obstante, esta opción implica llevar al paciente al quirófano, con los riesgos y costos asociados.
“Un momento en que podrías no querer usar el YAG es si las zónulas están muy débiles o ausentes”, agrega el Dr. McKinney. “Por ejemplo, en un paciente con trauma ocular previo, a veces podrías incluso luxar el lente al hacer el láser. En ese caso, puede ser mejor que un colega vítreo-retiniano realice una vitrectomía vía pars plana y retire la cápsula posterior. Si el lente se vuelve inestable en esa situación, ellos ya están dentro del ojo y pueden retirar el lente e implantar un lente secundario suturado”. (Ver LIO secundario: mejores prácticas)
Además, los médicos pueden intentar prevenir la OCP implantando ciertos tipos de LIO tras la cirugía de cataratas. Es importante hablar con el paciente antes de elegir esta opción, ya que busca comodidad y mejora visual, y podría no querer un LIO que mitigue el desarrollo de la OCP dependiendo de cómo se implante.
“En cuanto a la prevención de la OCP, hay varias cosas que podemos hacer con un LIO”, comenta el Dr. Mamalis. “Una de las más estudiadas es el diseño del borde posterior óptico del LIO con un filo agudo. Si logras que ese borde sea bien definido—como una banda en ángulo recto—entonces a veces la cápsula puede ‘envolver’ la superficie posterior del LIO en el postoperatorio”.
“Cualquier cosa que se haga para crear una barrera donde la cápsula se encuentra con el borde de la óptica del lente puede ayudar a retrasar o incluso prevenir la OCP”, continúa. “Creo que muchos fabricantes de LIOs han diseñado lentes con ese borde posterior afilado en ángulo recto, y eso puede ayudar a prevenir o reducir la OCP”.
Tal vez la incorporación de un borde afilado en el LIO pueda ayudar, pero todo esto nos lleva de vuelta a un punto mencionado por el Dr. McKinney. Si estos LIOs permiten que la cápsula se “adhiera” a la óptica posterior, como sugirió el Dr. Mamalis, entonces estos lentes ofrecen una mayor probabilidad de éxito con una capsulotomía Nd:YAG temprana, como insinuó el Dr. McKinney. Al final, el tipo de LIO elegido influirá tanto en cómo se desarrolla la OCP como en cuándo puede realizarse la capsulotomía.
Aunque la capsulotomía YAG se ha convertido en una habilidad consolidada, los cirujanos señalan que aún debe abordarse con precaución. “Aunque puede realizarse en un tiempo relativamente corto por un oftalmólogo capacitado, no es fácil ni está exenta de riesgos”, comenta el Dr. McKinney. “Tiene el potencial de causar daño permanente al ojo si se hace de forma incorrecta. Por eso, solo debe ser realizada por oftalmólogos que hayan acumulado cientos de horas de entrenamiento quirúrgico en el tratamiento de pacientes reales”.
El invaluable láser YAG
El YAG es tan omnipresente y útil que es fácil olvidar que, antes de su invención, los casos de PCO tenían que tratarse en el quirófano con técnicas meticulosas.
“Soy lo bastante mayor para recordar que antes de que existiera el YAG, los pacientes que desarrollaban una PCO importante tenían que pasar por el quirófano y había que ir detrás del cristalino con una aguja afilada para abrir manualmente la cápsula posterior, lo cual era muy complicado», explica el Dr. Nick Mamalis, del Moran Eye Center. «Una vez que se aprobó el láser YAG, creo que fue un gran avance porque ya no había que llevar a los pacientes al quirófano. Creo que el YAG ha sido uno de los grandes inventos de mis 40 años de carrera oftalmológica”.
¿Habrá algún día una forma mejor de tratar la OCP? J. Kevin McKinney, de Oregon City (Oregón), se muestra escéptico, ya que este tratamiento proporciona sistemáticamente resultados positivos a la mayoría de los pacientes.
“Es una herramienta indispensable”, afirma el Dr. McKinney. “No existe una alternativa realmente eficaz. Si bien su aplicación exige una gran destreza por parte del cirujano, para el paciente resulta un procedimiento rápido, sencillo y con efectos prácticamente inmediatos. Por eso, el láser YAG se ha consolidado como un recurso fundamental en la práctica oftalmológica.”
Los doctores McKinney y Mamalis no reportan conflictos de interés relacionados.
Bibliografía
- Ursell PG, Dhariwal M, O’Boyle D, et al. 5 year incidence of YAG capsulotomy and PCO after cataract surgery with single-piece monofocal intraocular lenses: A real-world evidence study of 20,763 eyes. Eye (Lond) 2020;34:5:960-968.
- Hayashi H, Hayashi K, Nakao F, et al. Elapsed time for capsular apposition to intraocular lens after cataract surgery. Ophthalmology 2002;109:8:1427-31.
- Sanders DR, Kraff MC, Lieberman HL, et al. Breakdown and reestablishment of blood-aqueous barrier with implant surgery. Arch Ophthalmology 1982;100:4:588-590.
- Ferguson VM, Spalton DJ. Recovery of the blood-aqueous barrier after cataract surgery. Br J Ophthalmology 1991;75:2:106-10.
- Gautam AK, Nath R, Kumar D, et al. Early re-establishment of blood aqueous barrier after phacoemulsification. India J Ophthalmology 1998;46:3:173-174.
- Gu X, Chen X, Jin G, et al. Early-onset posterior capsule opacification: Incidence, severity and risk factors. Ophthalmology Therapy 2022;11:1:113-123.
- Congdon N, Fan H, Choi K, et al. Impact of posterior subcapsular opacification on vision and visual function among subjects undergoing cataracts surgery in rural China: Study of Cataract Outcomes and Up-Take of Services (SCOUTS) in the Carin is Hip Project, report 5. Br J Ophthalmology 2008;92:5:598-603.
- Grzybowski A, Kanclerz P. Does Nd:YAG capsulotomy increase the risk of retinal detachment? Asia-Pacific J Ophthalmology 2018;7:5:339-344.
- Lee C-Y, Lu T-T, Meir Y-JJ, et al. Refractive changes following premature posterior capsulotomy using neodymium: yttrium-aluminum-garnet laser. J Personal Medicine 2022:12:2:272.
- Chen H-C, Lee C-Y, Liu C-F, et al. Corneal endothelial changes following early capsulotomy using neodymium: yttrium-aluminum-garnet laser. Diagnostics 2022;12:1:150.
- Bhargava R, Kumar P, Sharma SK, et al. Peeling and aspiration of Elschnig pearls! An effective alternative to Nd:YAG laser capsulotomy! Indian J Ophthalmology 2013;61:9:518-20
