Comparar el dolor post quirúrgico post cirugía PRK vs. TransPRK

Dra. Alejandra Fernández Vidal, Dr. Ticiano Giobellina, Dr. Andrés Giobellina.
Clínica de Ojos Reyes- Giobellina, Córdoba, Argentina.

Resumen
Introducción: Las ablaciones de superficie (PRK y TransPRK) se utilizan para tratar ametropías en pacientes con córneas delgadas. El dolor postoperatorio es uno de los principales efectos adversos de ambas técnicas.
Objetivo: Comparar el dolor post operartorio entre las técnicas PRK y TransPRK en un mismo paciente, resultados refractivos, tiempo de recuperación de síntomas y complicaciones post operatorias.
Material y métodos: Se realizó un estudio comparativo, prospectivo de una serie de casos donde se estudiaron 15 individuos (30 ojos) mayores de 21 años, sin antecedentes oftalmológicos ni sistémicas. Se les realizó en ojo derecho la técnica de PRK (15 ojos) y en ojo izquierdo la técnica de TransPRK (15 ojos) en el mismo paciente y se compararon ambas técnicas.
Resultados: No se obtuvieron diferencias entre ambos procedimientos, en cuanto agudeza visual postoperatoria. La mayor diferencia en cuanto al dolor se produjo durante el post operatorio inmediato (>24 horas) siendo menor en la PRK. En el post operatorio tardío (< 24 horas) no hubo diferencias significativas de dolor entre ambas técnicas.
Conclusión: Este estudio refleja que ambas técnicas quirúrgicas, PRK y TransPRK, realizadas en pacientes candidatos a cirugía refractiva han demostrado excelentes resultados tanto en estabilidad refractiva como tolerancia al dolor a largo plazo. La PRK ofrece mayor ventaja al paciente en cuanto a menor dolor en el postoperatorio inmediato.

Introducción
La queratectomía fotorrefractiva (PRK) fue descripta por primera vez en 1983 por Trokel y colaboradores en ojos de vacas1. Pero fue en el año 1987 cuando pudo realizarse de forma segura en humanos con una recuperación relativamente normal2. La queratectomía fotorrefractiva transepitelial (transPRK) se describio en los años 90 como alternativa a la PRK convencional3.
Las ablaciones de superficie (PRK y transPRK) se mantienen vigentes como prácticas frecuentes del cirujano refractivo, ya que permiten tratar con seguridad córneas delgadas4.
El dolor postoperatorio es una de las complicaciones post operatorias más frecuente al utilizar estas dos técnicas. Ya sea a causa de la desepitelización o del uso de lentes de contacto, los pacientes manifiestan grados variables de dolor5.
Por esta razón que se decidió comparar el dolor y el resultado refractivo postoperatorio en pacientes intervenidos de PRK y trans PRK. Para ello se seleccionaron pacientes con miopías puras de hasta 3 dioptrías.

Material y métodos

Se realizó un estudio comparativo, prospectivo de una serie de casos. Los pacientes incluidos no presentaban antecedentes oftalmológicos patológicos, edad entre 19 y 42 años, con miopías puras de hasta 3.00D, anisometropías menores a 1,75D y paquimetrías entre 480 y 500 micras. Los mismos fueron evaluados en el Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva de la Clínica de Ojos Reyes-Giobellina de la provincia de Córdoba – Argentina, durante los meses de mayo de 2024 a octubre de 2024.

A todos los pacientes se les explicó el procedimiento que se les realizaría, la colaboración requerida y el tiempo estimado de tratamiento, como así también la medicación necesaria en el postoperatorio. Además, debieron firmar el consentimiento informado de manera obligatoria. Antes de realizar la cirugía, se controla que la consola láser esté previamente calibrada y programada. Parámetros como homogeneidad del spot, profundidad de pulso y alineamiento se testearon con los filtros y sensores apropiados. También el control del medio ambiente (humedad y frío) se controlaron con aparatos deshumidificadores y refrigerantes respectivamente.

Como medicación preoperatoria se utilizó clonazepam SL (Diazepam®) 0,5 mg unos 20 minutos previos al comienzo de la cirugía. Una vez que el paciente ingreso a la sala de cirugía se lo recostó en la plataforma de excimer laser, se le colocó el campo estéril, previa asepsia con iodo povidona al 50% y se colocó blefaróstato. Luego se instilo una gota de proparacaína (Anestalcon®) 10 segundos antes de comenzar la cirugía. 

En el ojo derecho se realizó la técnica de PRK, para la remoción del epitelio se utiliza un anillo marcador de la zona óptica de 8 mm el cual se centra en el ápex corneal, se colocó alcohol etílico diluido al 50% durante 15 segundos. Luego se debrido el epitelio corneal con una espátula roma. Posteriormente, se aplicó el láser Excímero Technolas Teneo 317 de Bausch & Lomb con el perfil de ablación fijado. Luego se coloca mitomicina C al 0,02%, 10 segundos por dioptría ablacionada, seguido por instilación de 1 gota de antibiótico con esteroide tópico y finalmente se aplica una lente de contacto terapéutica por 4 días.

En el ojo izquierdo se realizó la técnica de Trans PRK, donde el epitelio y el estroma se ablacionaron en un solo paso con el nomograma del Láser Excímer Technolas Teneo 317 de Bausch & Lomb. Este, basado en un perfil de ablación asférica, automáticamente considera el volumen de ablación del epitelio y toma en cuenta la diferencia de ablación entre el centro y la periferia dando diferentes energías de ablación al epitelio y estroma. Posteriormente, se colocó Mitomicina C al 0,02%, 10 segundos por dioptría ablacionada, seguido por instilación de 1 gota de antibiótico con esteroide tópico y finalmente se aplicó una lente de contacto terapéutica por 4 días.

En ambos grupos la zona óptica fue de 6,5 mm. El tratamiento se centró en el ápex corneal.
El tiempo quirúrgico fue registrado y se utilizó la escala de dolor para graduarlo desde 0 (ausencia de dolor) a 10 (dolor insoportable).

El seguimiento se realizó al primer día postoperatorio, tercero y finalmente a los quince días. La medicación utilizada fue 48 horas previas a la cirugía, dexametasona fosfato sódico inyectable, 24 horas previas comenzaron con moxifloxacina y dexametasona tópica cada 4 horas por 15 días más diclofenaco una gota cada 4 horas por 3 días. Si había mucho dolor se administraba un comprimido de ibuprofenos 600 mg cada 8 horas. Se retiró la lente de contacto al tercer día postoperatorios, continuando en tratamiento tópico. 

Resultados

De los 30 ojos evaluados, a 15 se les realizó PRK convencional y a los otros 15, trans PRK.
No se presentaron diferencias estadísticamente significativas en la AV postoperatoria entre ambos grupos (p= 0,19).

La escala de dolor promedio al 1º, 3º y 15º días, se observó que en el primer día tuvo gran significancia estadística (p= 0,02) donde hubo mayor dolor con la técnica Trans-PRK en relación con PRK convencional. No obstante, no se observaron diferencias significativas en el dolor en PRK Y Trans-PRK entre 3º (p= 0,07) y 15º día (p=0,2) lo que indicaría que ambas técnicas tendrían efectos equivalentes sobre el dolor a largo plazo. 

No se encontraron efectos adversos hasta el momento, tanto en PRK como en Trans-PRK, como haze, infecciones, regresión, astigmatismo irregular o retraso en la reepitelización.

Discusión

Los resultados refractivos de ambas técnicas quirúrgicas fueron satisfactorios. No se obtuvieron diferencias entre ambos procedimientos, en cuanto a la AV postoperatoria, lo que evidencia la eficacia de ambas en el tratamiento de ametropías leves y moderadas. 

En el caso de la PRK convencional, la ablación láser se realiza de forma directa y única en el estroma corneal, una vez que se ha retirado de forma química (alcohol al 50%) el epitelio corneal, lo cual brinda una mayor seguridad en términos de exactitud del tejido estromal removido y su relación exacta con la cantidad de dioptrías a tratar, si lo comparamos con el procedimiento de la trans-PRK, teniendo en cuenta que en este procedimiento se produce una doble ablación: primero, al epitelio corneal, y después, al estroma corneal. En la trans-PRK, el perfil de ablación se obtiene a partir de un valor de grosor epitelial de referencia, tomado como estándar para la población. El grosor del epitelio corneal de una córnea normal oscila entre 55 y 65 μm en los 4 mm centrales. En el actual estudio tomamos 55 μm de grosor, el valor de referencia para la realización de los tratamientos. Este hecho puede resultar controversial, teniendo en cuenta que todos los pacientes no tienen el mismo grosor epitelial, por lo que en pacientes con epitelios delgados se puede ablacionar más estroma que el programado, por otra parte, en pacientes con epitelios gruesos, la ablación con fines refractivos comenzaría con presencia de epitelio en la superficie y, por tanto, los pacientes podrían quedar ligeramente hipo o hipercorregidos.

Diferentes autores se han pronunciado respecto a las diferencias de grosor epitelial a lo largo de la superficie corneal. Reinstein, et al.6 obtienen que la ubicación del epitelio más delgado se encuentra algo desplazado temporalmente (0.33 mm) y hacia la córnea superior (0.90 mm), muestran un grosor epitelial medio de 53.4 ± 4.6 μm en el vértice corneal utilizando ecografía digital de muy alta frecuencia. Además, en su análisis de mapas de grosor epitelial obtuvieron mayor grosor del epitelio en la córnea inferior comparada con la córnea superior, y en la córnea nasal comparada con la temporal.

Kanellopoulos, et al.7 y Sin, et al.8 han seguido esta línea de investigación con el empleo de tomografía de coherencia óptica del segmento anterior de dominio espectral. El grosor epitelial obtenido en el centro pupilar fue de 53.28 ± 3.34 μm, en la córnea inferior, de 53.81 ± 3.44 μ m y en córnea superior, de 51.86 ± 3.78 μm, por lo que concluyen que no se puede aseverar que el mapa de grosor del epitelio es rotacionalmente simétrico.

Diferentes publicaciones coinciden en la alta variabilidad interindividual del grosor epitelial central y mapas epiteliales tridimensionales9-4. Teniendo en cuenta los aspectos teóricos mencionados anteriormente, pudiera pensarse en el deterioro de los resultados refractivos en la trans-PRK si tomamos como estándar un valor de grosor epitelial único para la realización del procedimiento. Sin embargo, en la práctica, no se han logrado constatar resultados visuales insatisfactorios de esta técnica comparada con la PRK convencional.

Un factor determinante en los óptimos resultados refractivos de la trans-PRK es la presencia de un perfil de ablación libre de aberración esférica. Además, el sistema láser se ajusta para compensar la diferencia entre la tasa fotoablativa del estroma y del epitelio corneal (20% superior). El epitelio es removido con un perfil de corte de caras paralelas, es decir, se remueve en la misma proporción en toda la extensión en que se está retirando el epitelio hasta llegar a la zona de transición, donde paulatinamente deja de remover tejido. Por lo tanto, esta remoción no genera ningún efecto correctivo12-10.

Desde la utilización de la trans-PRK, varios estudios mostraron los resultados preliminares. Luger, et al.9 realizaron un estudio donde en el mismo paciente se operaba un ojo con trans-PRK y el ojo contralateral con PRK convencional, con el láser Amaris (Schwind), en 33 pacientes con 1 año de seguimiento. No se obtuvieron diferencias significativas entre ambas técnicas en términos de agudeza visual sin corrección. Igualmente, con la plataforma Amaris, Fadlallah, et al.4 obtuvieron parámetros de agudeza visual similares en ambas técnicas quirúrgicas. Aslanides, et al.11 realizaron un estudio en 30 pacientes utilizando una técnica en cada ojo, y obtuvieron valores similares de agudeza visual en ambos procedimientos. Kaluzny, et al.12 realizaron un estudio en 148 pacientes donde utilizan una versión más moderna de trans-PRK (plataforma Amaris, versión 750 S, sexta generación), comparada con los estudios citados anteriormente. No obtuvo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de trans-PRK y el grupo PRK convencional en términos de AVSC, 3 meses después de la cirugía. Aslanides, et al.11 no reportaron diferencias significativas en la refracción final alcanzada en ambas técnicas quirúrgicas con equivalencia en seguridad. Ortueta, et al.13, en un estudio más actual, concluyeron que la trans-PRK tiene resultados refractivos similares a las técnicas intraestromales, con menor posibilidad de complicaciones. 

Fadlallah, et al.4 exponen una tendencia a la sobrecorrección que pudiera estar explicada por la deshidratación corneal durante el procedimiento. Adib-Moghaddam, et al. 14-15 indican que la trans-PRK de un solo paso con modo libre de aberración mejora la agudeza visual y la refracción en los ojos miopes altos, así mismo se obtienen mejores resultados de calidad de visión comparado con otras técnicas refractivas. La plataforma de un solo paso de trans-PRK utiliza un perfil poblacional de grosor corneal para calcular la cantidad de energía entregada a diferentes partes de la córnea, lo cual evita el suministro de cantidades desiguales de energía a la córnea central en comparación con la córnea periférica. Esta diferencia podría explicar una mejor calidad de los resultados de visión de trans-PRK en la miopía alta16-17.

El tiempo de duración de la cirugía es otra de las variables ampliamente estudiadas, teniendo en cuenta su valor en la eficacia del tiempo de utilización del quirófano, la utilidad de los parámetros del láser y la comodidad del paciente durante el procedimiento. Constituye una ventaja de la trans-PRK la reducción del tiempo de cirugía. Kaluzny, et al.12 obtienen una reducción (35%) del tiempo quirúrgico en la trans-PRK comparado con PRK convencional. Luger, et al.9 plantean que la trans-PRK es más rápida de realizar. 

Relacionado con la variable tiempo se encuentra el dolor postoperatorio. El tema del dolor postoperatorio en técnicas refractivas de superficie ha sido estudiado por diferentes autores. Fadlallah, et al.4 y Aslanides, et al.11 informaron de una disminución del dolor postoperatorio después de la PRK transepitelial. Kanitkar, et al.18 obtuvieron menor dolor en la PRK convencional comparado con la PRK precedida de queratectomía fototerapéutica para eliminar el epitelio corneal. Luger, et al.9 refieren menor dolor postoperatorio en pacientes intervenidos por trans-PRK comparado con PRK convencional, además reportaron mayor confort del paciente durante la cirugía. Aslanides, et al.11, sin embargo, no obtienen diferencias significativas entre ambos grupos el primer día de postoperatorio, pero, reportan menor dolor en el grupo de trans-PRK al tercer día del procedimiento.

En nuestro estudio, la mayor diferencia en cuanto a dolor referido por el paciente se produjo en el post operatorio inmediato donde obtuvimos mayor valor promedio de dolor en pacientes intervenidos con transPRK. En los días consecutivos no hubo diferencias significativas de dolor referido por el paciente, entre ambas técnicas de estudio. El dolor en los días sucesivos tiene mayor relación con el efecto fotoablativo, los mediadores inflamatorios, el proceso de reepitelización corneal, comunes a ambas técnicas quirúrgicas.

Conclusión

Este estudio refleja que ambas técnicas quirúrgicas, PRK y TransPRK, realizadas en pacientes candidatos a cirugía refractiva han demostrado excelentes resultados tanto en estabilidad refractiva como tolerancia al dolor a largo plazo. La PRK convencional ofrece mayor ventaja al paciente en cuanto a menor dolor en el postoperatorio inmediato.

Referencias:

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