(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Por: Andrew Beers, editor asociado
El candidato
Podemos decir con seguridad que la mayoría de los pacientes con errores refractivos, si no todos, desearían prescindir de las gafas. Algunos pacientes llevan estilos de vida muy activos y las gafas les resultan un estorbo. Otros no están satisfechos con la calidad de su visión o con el uso de gafas, por lo que buscan alternativas. La cirugía refractiva láser podría ser la solución que necesitan.
Sin procedimientos como LASIK, PRK y SMILE no son perfectos. No todos los pacientes son candidatos adecuados para estas intervenciones. Existen matices y contraindicaciones que deben considerarse, ya que podrían afectar la recuperación adecuada y la mejora de la visión. Se pueden realizar diversas pruebas de evaluación para asegurar que tanto los ojos como el estado general de salud del paciente sean adecuados para estas cirugías electivas.
A continuación, los cirujanos comparten los pasos y consideraciones que toman al evaluar a los pacientes para cirugía refractiva.
El primer paso
Los médicos coinciden en que, antes de realizar pruebas de imagen y otras evaluaciones, los pacientes deben explicar por qué desean someterse a una cirugía refractiva. Después de todo, se trata de un procedimiento electivo. Sin embargo, las razones por las que un paciente podría optar por LASIK, PRK o SMILE varían en cada caso, y sus respuestas pueden ofrecer a los cirujanos indicios valiosos sobre cómo abordar su condición particular.
“En nuestra clínica”, dice Sonia Yoo, MD, oftalmóloga del Instituto Oftalmológico Bascom Palmer en Miami, “primero hablamos con los pacientes para entender cuál es su motivación para someterse a una cirugía refractiva. Esto siempre es importante, ya que nos permite evaluar si colaborarán y podrán lograr un resultado refractivo positivo”.
“Lo primero que siempre pregunto a mis pacientes es por qué están interesados en hacer cirugía refractiva”, añade Steven Greenstein, MD, oftalmólogo del Instituto de la Córnea y el Ojo Láser en Teaneck, Nueva Jersey. Para mí, esa es la pregunta más importante porque se trata de un procedimiento electivo. Es algo que el paciente tiene que querer hacer claramente. Así que, estoy interesado en averiguar por qué están eligiendo hacerlo. Más comúnmente, es que han estado pensando en hacerlo desde hace mucho tiempo y, o bien ahora les resulta económicamente viable, o se sienten incómodos usando lentes de contacto o anteojos, o si tienen hijos, puede ser un momento en que busquen liberarse de las gafas. Comprender bien por qué el paciente realmente desea realizarse el procedimiento puede marcar el tono del resto de la conversación”.
La inestabilidad de la película lagrimal y los defectos epiteliales pueden generar imágenes de topografía no válidas, lo que representa una de las limitaciones al realizar estudios con topografía de Plácido. Los especialistas señalan que el uso de diferentes pruebas puede ofrecer una visión más completa del estado ocular del paciente antes de proceder con LASIK, PRK o SMILE.
Todas las imágenes: Mohamed Abou Shousha, MD.
“Lo más importante que hay que hablar con los pacientes son sus objetivos y expectativas”, comenta Mohamed Abou Shousha, MD, oftalmólogo de Bascom Palmer. “Si hay desalineación en eso, es la receta para un paciente insatisfecho. Lo veo en pacientes mayores de 40 años que ahora necesitan gafas para leer y piensan que, si se hicieran LASIK, prescindirían de gafas tanto para lejos como para cerca. Entonces hay que explicarles que dejarán de necesitar gafas para la distancia, pero seguirán requiriéndolas para leer. Algunos pacientes vienen diciendo: ‘Quiero operarme porque practico deportes de contacto y no quiero usar gafas ni lentes de contacto’. Ahí puedes empezar a considerar qué tipo de procedimiento ofrecerles, ya sea LASIK con colgajo, PRK o SMILE.”
La curvatura del ojo de este paciente no es adecuada para someterse a cirugía refractiva con LASIK, PRK o SMILE; por lo tanto, los especialistas señalan que se deben considerar otras formas de tratamiento.
Una vez que se establece una motivación, hacer más preguntas puede crear una mejor comprensión de qué tan bien tolerará el paciente el procedimiento.
“Les pregunto cuándo fue su último examen ocular”, dice el Dr. Greenstein. “¿Acuden regularmente al oftalmólogo? ¿Hubo cambios en su graduación en el último año? ¿Toman algún medicamento o usan gotas oculares? ¿Se han sometido antes a alguna cirugía ocular? Les pregunto si hay antecedentes familiares de problemas corneales, como queratoconos, o si algún familiar necesita lentes de contacto rígidos o especiales. Así es como suelo comenzar con los pacientes antes de realizar cualquier prueba de detección”.
Por supuesto, una evaluación exhaustiva del historial médico y del estado de salud actual del paciente será determinante para decidir si se procede o no con la cirugía refractiva.
“La información general de salud y los antecedentes médicos también son importantes”, afirma el Dr. Shousha. “He tenido pacientes embarazadas, por lo que no les realizo la cirugía de inmediato. En su lugar, espero hasta después del parto para volver a evaluarlas, ya que los ojos cambian durante el embarazo. En el caso de pacientes más jóvenes que toman medicamentos como Accutane, por ejemplo, esto representa una contraindicación para la cirugía, y como suelen tomarlo durante aproximadamente un año, hay que esperar. Es crucial comprender los antecedentes de los pacientes para asegurarse de que no existan contraindicaciones para la cirugía”.
Imagen y cartografía de la córnea.
La evaluación de la córnea del paciente es esencial antes de la cirugía refractiva. Todos los cirujanos destacan que realizan tanto topografía como tomografía a todos los candidatos potenciales.
“Cuando realizamos las mediciones previas a la cirugía refractiva, utilizamos tanto la tomografía Scheimpflug como la OCT, además de realizar una topografía de Placido”, explica el Dr. Greenstein. “Estas tres modalidades de imagen proporcionan una visión muy completa de la córnea. La imagen Scheimpflug ofrece una comprensión detallada de las dimensiones y forma de la córnea, incluyendo las elevaciones anterior y posterior, así como el grosor. Esto permite determinar si se trata de una córnea normal o si presenta características que podrían suponer un riesgo de ectasia posterior. Considero que la topografía de Placido proporciona las mejores imágenes de la superficie ocular. Aunque con Scheimpflug se obtienen imágenes claras, la topografía de Placido puede detectar hallazgos muy sutiles en la superficie ocular o distrofias de la membrana basal”.
Aunque la topografía de Plácido (izquierda) es buena para extrapolar la potencia corneal anterior, la tomografía de Scheimpflug (derecha) proporciona una mejor comprensión de la forma de la córnea, dicen algunos cirujanos.
“La OCT proporciona ese siguiente nivel de análisis epitelial”, continúa, “lo que nos ha permitido en muchos casos incluir a más pacientes para cirugía refractiva, en particular LASIK, ya que algunos de los candidatos que inicialmente sospechábamos que tenían un aplanamiento de la córnea en realidad presentan hipertrofia epitelial, lo que detectamos mediante el examen con OCT. Ahora, podemos preocuparnos menos por el riesgo de enfermedad ectásica, ya que probablemente se trate de un problema de la superficie ocular o del uso excesivo de lentes de contacto, que puede resolverse con el tiempo”.
“Cuando realizamos las imágenes, buscamos cualquier signo de queratocono que los descarte para la cirugía refractiva”, añade el Dr. Yoo. “Con la lámpara de hendidura, evaluamos la calidad de la película lagrimal, cualquier cicatriz corneal y evidencia de cirugía previa. A veces los pacientes olvidan que han sido operados antes o les han dicho que hay indicios de cataratas en sus ojos, lo que puede o no afectar su elegibilidad”.
Como dijo el Dr. Yoo, una catarata puede alterar la candidatura de un paciente para la cirugía refractiva. Aunque los exámenes exhaustivos con una lámpara de hendidura pueden descartar la catarata, otras pruebas también lo detectarán.
“Utilizamos la aberrometría de frente de onda para un examen más exhaustivo”, explica el Dr. Greenstein. “Si detectamos niveles elevados de aberraciones internas, podría tratarse de una patología del cristalino como una catarata incipiente, lo cual sería motivo de preocupación. Considero que es importante evaluar esto, especialmente cuando los pacientes entran en la edad propensa a cataratas y presbicia”.
Tomografía de Scheimpflug de un candidato adecuado para cirugía refractiva.
Otras pruebas
La córnea no es la única parte del ojo que evalúan los cirujanos. Hay otros factores a considerar, como el examen de la retina para detectar enfermedades o la evaluación de casos de ojo seco.
“El estándar de oro para el examen de la retina es el fondo de ojo”, afirma el Dr. Shousha. “El fondo de ojo nos permite evaluar la mácula, verificando que no haya patologías que puedan afectar la cirugía del paciente. También es eficaz para detectar desgarros o agujeros retinianos. Es fundamental asegurarse de que el paciente no presente estas patologías. Sé que algunas clínicas realizan OCT a todos los pacientes, pero en nuestro caso solo lo haremos cuando esté indicado; si no hay indicación, no lo realizamos. Nos basamos en el fondo de ojo”.
El Dr. Greenstein usa tomografía de coherencia óptica para estudiar más en profundidad la retina del paciente. Además de la mácula, esta técnica de imágenes le permite ver la capa de fibras nerviosas de la retina para obtener una apreciación general de la retina.
“Realizamos una OCT integral de la capa de fibras nerviosas retinianas y la mácula para confirmar que todo sea normal”, explica el Dr. Greenstein. “Cuando los pacientes se someten a un procedimiento electivo, es crucial verificar que todas las estructuras oculares, desde la parte anterior hasta la posterior, estén normales antes de continuar. Además, realizó un fondo de ojo con dilatación pupilar a todos los pacientes.”
Deben realizarse pruebas adicionales si se sospecha de ojo seco. Existen múltiples causas para esta condición; no obstante, en algunos casos es posible determinar y tratar el origen de la sequedad ocular para que el paciente pueda someterse al procedimiento.
“Cuando un paciente presenta ojo seco, lo primero que intento determinar es si se trata de una sequedad sintomática o no”, afirma el Dr. Greenstein. “Pregunto a los pacientes si utilizan lágrimas artificiales, si sienten los ojos secos y si notan mucha fluctuación en su visión a lo largo del día. Observo que algunos pacientes presentan estos síntomas con sus lentes de contacto blandos cuando los usan durante muchas horas. Cuando no llevan las lentes y la sequedad desaparece, esos pacientes suelen evolucionar mejor tras la cirugía refractiva en muchos casos. Si la sequedad no se debe al uso prolongado de lentes, la situación es más preocupante. A todos los pacientes se les realiza una prueba de Schirmer antes de la intervención, pero considero que los signos más reveladores de sequedad se observan en el examen clínico. Si se detecta queratitis punteada superficial en la córnea, suele ser el mejor indicador de una sequedad patológica real que debe tratarse antes de considerar la cirugía”.
Consideraciones
Diferentes pruebas pueden revelar mucha información sobre un paciente, y en ocasiones los pacientes presentan anomalías que deben considerarse. Los cambios en la forma de la córnea pueden ser uno de los factores determinantes para que un cirujano decida proceder con la cirugía refractiva u opte por otras alternativas de tratamiento.
“Si la córnea tiene una forma irregular, entonces entramos en una categoría diferente de tratamiento”, explica el Dr. Greenstein. “Esos pacientes aún tienen opciones refractivas. Es un área en la que nos especializamos en mi consulta, pero es una conversación completamente distinta a la típica discusión sobre refracción”.
Un paciente presenta una elevación significativa, un signo de queratocono temprano, una contraindicación notoria para la cirugía refractiva.
“En cuanto a las córneas planas y muy curvadas”, continúa, “diría que actualmente, con los tratamientos optimizados por frente de onda y guiados por topografía, incluso esos casos pueden manejarse hasta cierto punto. Si encuentro una córnea que es extremadamente plana o curvada y el paciente necesita una corrección alta de miopía, entonces podría optar por un procedimiento basado en lentes intraoculares, pero creo que eso depende más de cada paciente”.
“Las irregularidades corneales son la principal anomalía que debemos buscar”, añade. “Pueden tratarse, pero requieren modificar el procedimiento. Por ejemplo, si un paciente presenta una patología epitelial como la distrofia de la membrana basal, podríamos optar por una ablación superficial en lugar de LASIK o SMILE, para tratar tanto la patología epitelial como el defecto refractivo. Sin embargo, una elevación posterior en la córnea, que podría indicar enfermedad ectásica incipiente, así como un astigmatismo irregular, deben descartarse antes de proceder con LASIK, PRK o SMILE convencionales”.
Además, deben considerarse los riesgos posteriores a la cirugía. Por ello, es fundamental descartar cualquier anomalía, complicación, factor relacionado con el estilo de vida u otro aspecto que pueda afectar negativamente el resultado de la intervención. En última instancia, la idoneidad del paciente dependerá de su criterio profesional.
“Si el paciente no puede ver o no se le puede realizar la refracción, y luego en los estudios de imagen se detecta una anomalía evidente, esos son casos sencillos porque directamente los descartamos para cirugía refractiva desde el principio”, explica el Dr. Yoo. “Precisamente esa es la parte interesante de la cirugía refractiva. No se trata solo de diagnosticar patologías evidentes y excluir pacientes en ese nivel, sino de identificar aquellos factores de riesgo más sutiles. Diría que a diario vemos pacientes con riesgos sutiles, y debemos usar nuestro criterio clínico para determinar si pueden someterse a la cirugía o no. Por eso mismo, cuando los pacientes consultan con distintos cirujanos, pueden confundirse porque” pueden recibir opiniones contradictorias sobre su idoneidad. Y esto se debe, nuevamente, a que estamos evaluando todos estos factores diferentes para identificar los riesgos más sutiles”.
El resplandor y los halos son algunos de los riesgos comunes de la cirugía refractiva. Es comprensible que los pacientes se quejen de este riesgo potencial, por lo que los cirujanos deben informar a sus pacientes al respecto. Estos riesgos no significan necesariamente que el paciente no pueda someterse a una cirugía, pero es posible que pueda alterar su visión más que cuando usa gafas.
“Los pacientes con pupilas de mayor diámetro en condiciones de oscuridad son más propensos a presentar aberraciones de alto orden con LASIK, PRK o SMILE, por lo que requieren asesoramiento especial”, afirma el Dr. Shousha. “También debe considerarse cuidadosamente durante la planificación quirúrgica la determinación del diámetro de activación”.
Otras consideraciones para tener en cuenta son los regímenes de los candidatos. Los medicamentos tienen efectos alteradores en el sistema ocular, por lo que las recetas de medicamentos deben discutirse con los pacientes. Esto no significa que todos los pacientes que toman medicamentos oftalmológicos deban ser excluidos de la cirugía refractiva, pero hay casos en los que es mejor tener cuidado.
“Los medicamentos, como distintos tipos de colirios, pueden afectar la superficie ocular”, explica el Dr. Yoo. “Si la superficie ocular se encuentra en óptimas condiciones, debe informar a los pacientes que sus medicamentos podrían alterar la película lagrimal, lo cual podría afectar la calidad visual. Sin embargo, esto no contraindica la cirugía. Si el medicamento es necesario, el paciente debe continuar con su tratamiento”.
“Los pacientes que toman esteroides, ya sean sistémicos o administrados mediante aerosoles nasales o inhaladores, los usan porque los necesitan, evidentemente”, continúa. “Por lo tanto, no diríamos: ‘Suspenda la medicación’. Pero los esteroides están asociados a la formación temprana de cataratas, y la presencia de cataratas es una contraindicación para la corrección de la visión con láser. En ese caso, probablemente sea mejor no realizar la cirugía y optar por otro tipo de cirugía refractiva, como la de lentes intraoculares. Esta podría ser una mejor opción para alcanzar los objetivos refractivos, especialmente en función de la edad del paciente”.
La seguridad es lo primero; por eso los médicos orientan a sus pacientes. Nuevamente, hay que considerar todos los factores e informar a cada paciente sobre las expectativas para evitar posibles decepciones o efectos no deseados tras la cirugía.
“En mi experiencia, lo más importante en la cirugía refractiva es asegurarse de que médico y paciente estén alineados”, afirma el Dr. Shousha. “Debe comprender los objetivos y expectativas del paciente respecto a esta cirugía electiva, y el paciente debe entender las ventajas y desventajas de cada tipo de intervención y qué puede esperar después. La seguridad es fundamental. Si hay sospecha de queratocono o de un adelgazamiento corneal, no realizaría la cirugía, ya que estos pacientes podrían tener una visión 20/20 con gafas, y la intervención podría poner en riesgo su salud visual”.
Ahora que la tecnología de cribado ha avanzado considerablemente desde la introducción del LASIK, permite a los cirujanos tomar decisiones fundamentadas sobre si operar a un paciente o rechazarlo. Hoy en día, más pacientes pueden acceder a los recursos necesarios para la cirugía, someterse a pruebas adecuadas antes del procedimiento y obtener los resultados refractivos que desean.
“Lo mejor de nuestra tecnología actual es que tenemos la capacidad de asegurarnos de analizar la córnea de cada paciente en busca de cualquier patología y descartar enfermedades antes de la cirugía, de modo que podamos identificar a quienes no son buenos candidatos”, explica el Dr. Greenstein. “Por el contrario, esta tecnología también nos ha permitido aceptar a más pacientes, ya que con el mapeo epitelial obtenemos una visión más precisa de la forma real de la córnea. Esto ha abierto la cirugía refractiva a un mayor número de personas de muchas maneras”.
El Dr. Yoo, el Dr. Greenstein y el Dr. Shousha no tienen divulgaciones financieras relacionadas.
Referencia:
Review of Ophthalmology. (2025, 12 agosto). Screening for the Proper Refractive Candidate. Review of Ophthalmology. Recuperado de https://www.reviewofophthalmology.com/article/screening-for-the-proper-refractive-candidate
