Por Walter Bethke, editor jefe
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Descubra los métodos preferidos de sus colegas para controlar el tamaño pupilar, manejar el astigmatismo, fragmentar el núcleo y más.
En cirugía de catarata, la técnica adecuada suele ser tan importante como la tecnología empleada. Sin embargo, los cirujanos tienden a mostrarse cautelosos a la hora de adoptar nuevos abordajes cuando los métodos actuales les ofrecen resultados satisfactorios. En la encuesta de este año sobre técnicas en catarata, los especialistas comparten sus preferencias, así como las estrategias que consideran incorporar en el futuro.
Este año, 4,026 de los 14,591 cirujanos que recibieron la encuesta la abrieron (tasa de apertura del 28 %), y 64 la completaron. Para conocer cómo se comparan sus enfoques con los de sus colegas, continúe leyendo.
Fragmentación del cristalino
Al igual que el año pasado, la división en cuadrantes continúa siendo la opción individual más utilizada para la nucleofractura, elegida por el 41,7 % de los encuestados. No obstante, los cirujanos siguen recurriendo a una variedad de técnicas.
“La división en cuadrantes funciona bien con fluidos de bajo flujo y con mínima pérdida endotelial”, señala el Dr. Jonathan Adler, de Bradenton, Florida. Un cirujano de California coincide: “Estoy familiarizado con el movimiento y la mecánica de esta técnica. Es reproducible en todo tipo de cataratas, con pequeñas modificaciones”.
Un especialista de Texas la prefiere porque “es la que tiene mayor probabilidad de funcionar en el tipo de catarata que atiendo”, mientras que un médico de Michigan destaca que “proporciona una visualización óptima”.
La siguiente técnica más popular en la encuesta de este año es el stop-and-chop, elegida por el 18,33 % de los médicos.
Al doctor Nelson Preschel, de Pembroke Pines, Florida, le gusta la técnica “stop-and-chop”. “Es fácil y eficaz”, afirma. “Incluso después de utilizar el láser de femtosegundo, todavía es necesario dividir el núcleo manualmente”.
“La técnica “stop-and-chop” ofrece un buen equilibrio entre las técnicas de disección y las de “dividir y conquistar”, afirma un cirujano de New Hampshire. Un médico de Sacramento, California, partidario de la técnica “stop-and-chop”, afirma que este enfoque es “seguro, rápido y ayuda a reducir el volumen denso del núcleo”.
Un cirujano de Nueva York afirma que la técnica “stop-and-chop” “lleva un poco más de tiempo, pero creo que es la más segura en mis manos”.
La tercera opción más popular en la encuesta es la facoemulsificación vertical.
Un cirujano de Ohio la utiliza por su “rapidez, preservación de las zónulas y bajo uso de energía de facoemulsificación”. Por su parte, el Dr. Luis C. Omphroy, de Aiea, Hawái, destaca que le permite una “rápida fragmentación y extracción del núcleo”.
Opciones alternativas
Los cirujanos también analizaron formas alternativas de realizar ciertos pasos quirúrgicos, como el uso del láser de femtosegundo, el dispositivo Zepto y las técnicas de extracción del cristalino sin facoemulsificación.
Alrededor del 40% de los encuestados señala que utiliza el láser de femtosegundo o el Zepto en sus procedimientos.
Entre quienes emplean el láser de femtosegundo, el 40% indica que lo utiliza para la capsulorrexis y/o la corrección del astigmatismo, mientras que el 38 % lo emplea para la fragmentación del núcleo. Un grupo más reducido, el 1,7%, utiliza el Zepto para la creación de la capsulotomía.
Los cirujanos también compartieron su experiencia con el desempeño de estas opciones.
Un cirujano de California, que utiliza el láser de femtosegundo en varias etapas del procedimiento, destaca sus “resultados reproducibles; reduce las imperfecciones de las incisiones con bisturí y de las capsulorrexis manuales”.
El Dr. Omphroy comenta: “Me gusta utilizar el láser de femtosegundo para crear la capsulorrexis en cataratas blancas, con el fin de evitar la complicación de la bandera argentina”.
Por su parte, el Dr. Mark Melamed, de Hewlett, Nueva York, señala que le agrada porque es “fácil, rápido y eficaz para la fragmentación del núcleo”.
Aunque el 20 % de los cirujanos afirma que probablemente utilizará el láser de femtosegundo en el próximo año, y un 8% considera que es “algo probable”, el 72 % indica que no es probable que utilice ni el láser de femtosegundo ni el Zepto.
“No creo que el láser de femtosegundo justifique su costo para el paciente”, afirma un cirujano de Virginia. Un especialista de Nueva York coincide: “El láser de femtosegundo es más lento y ofrece resultados similares a la cirugía sin femto”.
Un cirujano de Michigan, que anteriormente contaba con esta tecnología, decidió dejar de utilizarla: “Devolví nuestra unidad de femto a la compañía. No hay ventajas claras y supone un aumento significativo en los costos de la atención médica, que ya están fuera de control”.
Los cirujanos también opinaron sobre las alternativas sin facoemulsificación que emplean. La opción más popular fue la cirugía manual de catarata con incisión pequeña (MSICS), elegida por el 55,6 % de los encuestados que utilizan técnicas no faco. El 24 % indica que utiliza principalmente MiLOOP, el 2,2 % MiCOR y el 17,8 % otros métodos.
“La MSICS funciona bien en cataratas muy densas♥”, señala el Dr. Adler. “También utilizo ocasionalmente el MiLOOP”. Un cirujano de Indiana coincide: “La MSICS genera menos edema corneal en cataratas severamente brunescentes que la facoemulsificación”. Un especialista de Virginia destaca la vigencia de estas técnicas: “Volver al futuro: aprendí la extracapsular con túnel escleral durante la residencia”.
El Dr. Omphroy, desde Hawái, afirma que el MiLOOP “es una herramienta muy útil para cataratas muy duras”. Un médico de Colorado coincide: “Es especialmente útil en cataratas muy densas o brunescentes”.
Abordaje del astigmatismo
El astigmatismo preoperatorio sigue siendo un desafío constante para los cirujanos de catarata, y los encuestados compartieron los enfoques que utilizan con mayor frecuencia.
El uso de lentes intraoculares (LIO) tóricas se mantiene como la opción más popular, adoptada por el 62 % de los participantes. Un 11 % combina una LIO tórica con una incisión en el eje más curvo, mientras que otro 11 % recurre a la queratotomía astigmática con láser de femtosegundo. El resto de los resultados se muestra en el gráfico correspondiente.
“En mi experiencia, la LIO tórica es la opción más predecible”, señala un cirujano de Nueva Jersey. Desde Arizona, otro especialista comenta: “En mi práctica no representa un costo adicional para los pacientes y les permite reducir su dependencia de los lentes”.
La Dra. Eileen Wayne, de Moline, Illinois, prefiere combinar una lente tórica con una incisión en el eje más curvo. “La lente tórica puede rotar”, explica. “Realizar la incisión en ese eje ayuda a minimizar la necesidad de un segundo procedimiento para reposicionarla”.
Un cirujano de Michigan opta por una LIO tórica combinada con incisiones relajantes limbares manuales. “Puede corregir casi el 100 % del astigmatismo”, afirma. “Coloco la lente tórica durante la cirugía y, si persiste un astigmatismo residual inesperado, lo trato con incisiones relajantes limbares en el consultorio. El láser es costoso y no ofrece mayor eficacia”.
Control de la inflamación y prevención de infecciones
En los últimos años han surgido diversas opciones para la administración de los fármacos necesarios en el postoperatorio.
La alternativa más utilizada en la encuesta es la combinación de esteroide tópico, antibiótico y AINE, elegida por el 47 % de los encuestados. Le sigue el uso de un antibiótico intracameral junto con esteroide y AINE tópicos, con un 35,5 %. El resto de las opciones se muestra en el gráfico correspondiente.
Una cirujana de Nueva Jersey, que emplea esteroides, antibióticos y AINE tópicos, señala que prefiere este enfoque porque le permite “ajustar el tratamiento a las necesidades de cada paciente”.
Lentes suturadas
En algunos casos, la lente no puede posicionarse de forma estable dentro del saco capsular y requiere fijación mediante sutura. Los cirujanos compartieron sus enfoques preferidos para estos escenarios poco frecuentes.
La opción más utilizada es la lente intraocular (LIO) de cámara anterior, elegida por el 36 % de los médicos, seguida de la derivación del paciente (31,3 %). Por su parte, el 23 % recurre a la técnica de Yamane.
Un cirujano de California prefiere la lente de cámara anterior porque, según explica, “elimina el riesgo de descentramiento tardío, dislocación, hemorragia vítrea y endoftalmitis en fases posteriores”. Desde Florida, otro especialista señala: “Una LIO de cámara anterior limita la manipulación intraocular y resulta menos traumática”. Un tercer cirujano del mismo estado coincide, destacando su “facilidad de uso y fiabilidad a largo plazo”.
En la mayoría de los casos, el Dr. Preschel opta por la técnica de Yamane para la fijación. “Creo que ofrece una mayor consistencia en el posicionamiento de la lente —coplanar al iris— en comparación con las suturas”, afirma. “No obstante, sigo utilizando suturas de Gore-Tex cuando trabajo en ojos donde la técnica de Yamane resulta demasiado compleja”.
Por su parte, el Dr. Omphroy considera que la derivación es la mejor alternativa. “Remito estos casos porque los cirujanos de retina están mejor capacitados para realizar una vitrectomía posterior, que probablemente sea necesaria”, explica, “y esto representa una opción más segura para los pacientes”.
Modificaciones en la técnica
Los cirujanos encuestados este año también compartieron los cambios que han incorporado en su técnica en los últimos años y las razones detrás de ellos.
“He empezado a realizar mis incisiones sin el “signo de chevron”, porque el Dr. Devgan me convenció de que estas son más propensas a presentar fugas”, comenta un cirujano de Arizona. Por su parte, un especialista de Indiana señala que ha adoptado un enfoque posoperatorio “sin gotas”, utilizando antibióticos intracamerales e inyecciones subconjuntivales de esteroides durante la cirugía.
“He dejado de realizar la capsulorrexis con láser de femtosegundo y ahora lo utilizo solo para el astigmatismo”, afirma un médico de Nueva York. En tanto, un cirujano de Nueva Jersey indica que está “utilizando una manga de silicona para reducir el prolapso del iris durante la capsulorrexis y la hidrodisección en pacientes con IFIS”.
La Dra. Wayne, de Illinois, explica que busca mantener “una presión intraocular fisiológica durante la cirugía para minimizar el daño al disco óptico”. Un oftalmólogo de Michigan, por su parte, menciona que ha comenzado a “realizar la incisión ligeramente más anterior para reducir la incidencia de prolapso del iris”.
“Dado que opero en un hospital universitario urbano”, comenta un cirujano de Virginia, “he tenido que retomar la cirugía manual de pequeña incisión en algunos pacientes que han retrasado su cirugía de catarata”.
Sin embargo, un cirujano de Michigan resume la postura de muchos participantes de la encuesta, quienes consideran que su técnica ya está optimizada: “No he cambiado nada, porque mis resultados son excelentes”.
Referencia:
Review of Ophthalmology. (s. f.). Cataract surgeons weigh in on techniques. Review of Ophthalmology https://www.reviewofophthalmology.com/article/cataract-surgeons-weigh-in-on-techniques
