Por Christine Yue, editora asociada sénior
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Los problemas oculares no siempre son los únicos factores que complican una cirugía. Expertos comparten recomendaciones para cuando el estado general del paciente entra en juego.
A medida que la población envejece, los cirujanos de cataratas atienden con mayor frecuencia a pacientes de edad avanzada que, además de afecciones oculares, presentan comorbilidades sistémicas. Estas condiciones pueden complicar el procedimiento quirúrgico, por lo que requieren ajustes y consideraciones específicas para garantizar su seguridad.
En este artículo, revisamos algunas de las comorbilidades sistémicas más comunes y cómo son abordadas por los cirujanos de cataratas, junto con recomendaciones clave para optimizar los resultados clínicos.
Deterioro cognitivo
En su práctica clínica, el Dr. Grayson Armstrong, del Massachusetts Eye and Ear, señala que con frecuencia atiende a pacientes con síndrome de Down, enfermedad de Alzheimer, demencia senil, demencia con cuerpos de Lewy y otras formas de deterioro cognitivo.
“Estos pacientes suelen ser remitidos a nosotros porque existe cierta preocupación entre muchos oftalmólogos sobre su capacidad para permanecer inmóviles durante una cirugía con anestesia tópica o incluso con bloqueo, y en efecto, es un desafío”, explica. “En casos poco frecuentes hemos recurrido a estas opciones anestésicas; sin embargo, es común que los pacientes se agiten o presenten desinhibición al recibir anestesia. Pueden intentar levantarse, moverse o incluso abandonar el procedimiento, lo que impide completar la cirugía. Por ello, en general, se consideran casos de mayor riesgo”.
El Dr. Armstrong señala que intenta darle las mejores opciones a pacientes con deterioro cognitivo. “Mantengo una conversación con el paciente y su familia sobre estos riesgos, para que todos los comprendan claramente”, explica. “Con frecuencia, recomiendo anestesia general en estos casos, a menos que se trate de pacientes con un alto nivel de funcionamiento. Esto implica coordinar con el médico de atención primaria para obtener la autorización correspondiente, así como con el equipo de anestesiología.
Si el paciente no es candidato a anestesia general debido a alguna condición médica, en ocasiones el riesgo de realizar la cirugía es demasiado alto. No vale la pena comprometer la seguridad del paciente ni exponerlo a un daño mayor. Sin embargo, bajo anestesia general, estos pacientes suelen evolucionar favorablemente y, al despertar, presentan una mejoría en su visión”.
Para minimizar el movimiento durante el procedimiento, el Dr. Joshua Frenkel, del Evergreen Eye Center en Seattle, señala que suele fijar la cabeza del paciente con cinta de papel o con venda autoadherente tipo Coban. “El coban es muy resistente y no resulta dolorosa para el paciente”, explica. “Es útil para estabilizar la frente y limitar el movimiento de la cabeza en caso de que surja algún problema”.
Los pacientes con deterioro cognitivo presentan diversos desafíos en el periodo posoperatorio, señala el Dr. Kevin M. Miller, titular de la Cátedra Kolokotrones de Oftalmología en la Facultad de Medicina David Geffen de la UCLA. “El cuidado posoperatorio es casi más importante que la cirugía en sí”, afirma, y añade que, por seguridad, suele recomendar anestesia general. “Con frecuencia, estos pacientes requieren supervisión continua para evitar que se froten los ojos”.
“A muchos de estos pacientes les resulta difícil administrarse gotas oftálmicas, por lo que considero la cirugía de catarata sin gotas”, comenta el Dr. Armstrong. “Administro moxifloxacino en la cámara anterior para proporcionar cobertura antibiótica. En el espacio subconjuntival, en la región superotemporal, coloco un depósito de triamcinolona (Kenalog). Aunque existe un bajo riesgo de aumento de la presión intraocular y potencial desarrollo de glaucoma, generalmente es bien tolerado. Con este enfoque, los pacientes no necesitan utilizar colirios y el ojo suele evolucionar favorablemente en el posoperatorio. Por ello, es mi opción de elección en pacientes con deterioro cognitivo”.
Afecciones respiratorias
Permanecer en decúbito supino durante una cirugía ocular suele representar un desafío para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). “Existe un espectro amplio dentro de la EPOC, que va desde el enfisema hasta la bronquitis crónica”, señala el Dr. Miller. “La insuficiencia cardíaca congestiva es otra condición en la que esta posición puede resultar problemática. En estos casos, procuramos optimizar al paciente con diuréticos y administrar oxígeno suplementario bajo el campo quirúrgico para evitar compromiso respiratorio”.
En pacientes con EPOC, el objetivo es estabilizar la condición antes de la cirugía. “Esto generalmente implica el uso de esteroides durante algunos días previos al procedimiento, con el fin de reducir la reactividad de la tráquea y los bronquios. En la mayoría de los casos, logramos optimizar a estos pacientes lo suficiente para que toleren la cirugía”, explica.
“Casi nunca utilizo anestesia general en pacientes con EPOC”, enfatiza el Dr. Miller. “A los anestesiólogos no les agrada someter a estos pacientes a ventilación mecánica, ya que puede ser difícil retirarlos del ventilador posteriormente. Por ello, nos enfocamos en optimizar su estado preoperatorio. Lamentablemente, muchos continúan fumando, por lo que les indicamos suspender el hábito de forma temporal y utilizamos inhaladores y esteroides para estabilizar sus vías respiratorias”.
Contar con un historial médico sólido puede facilitar el manejo. “Si un paciente tiene antecedentes de bronquitis o EPOC, es importante que los coordinadores quirúrgicos lo aborden antes de la cirugía y en el área preoperatoria”, señala el Dr. Frenkel. “Es fundamental que esta información se identifique antes del día del procedimiento”.
“Si un paciente presenta una infección aguda de vías respiratorias superiores o un resfriado, suelo recomendar reprogramar la cirugía”, explica el Dr. Armstrong. “En casos más severos, converso con el paciente en el área preoperatoria, pero en realidad evalúo la intensidad y frecuencia de la tos. Algunos pacientes refieren estar resfriados, pero tras hablar con ellos durante unos minutos no presentan síntomas relevantes, lo que me da tranquilidad. Sin embargo, si hay tos crónica o muy intensa, por ejemplo, asociada a influenza, prefiero reprogramar. Lo último que queremos es un episodio de tos que aumente la presión intraocular y genere complicaciones durante la cirugía. Por lo general, los pacientes lo comprenden y se les reprograma con prontitud”.
“En pacientes con asma grave o bronquitis, trabajo con el equipo de anestesia para proporcionarles una esponja húmeda”, explica. “Se coloca en la boca para que puedan succionarla y mantener la garganta lubricada durante la cirugía. Como también somos un hospital con especialidad en otorrinolaringología, contamos con anestésicos tópicos para garganta y nariz, por lo que podemos aplicar lidocaína en la zona. En algunos casos, esto reduce los estímulos que provocan la tos. Otra opción es la anestesia general, ya que el paciente no toserá si está intubado y bajo sedación”.
Cuando un paciente tose, jadea o estornuda durante la cirugía, el Dr. Miller recomienda “asegurarse de que las manos acompañen el movimiento de la cabeza. Pido a los pacientes que me avisen si sienten que van a toser, para poder retirar los instrumentos y ejercer presión primero; sin embargo, la mayoría apenas da un segundo de aviso. Por ello, hay que estar preparado para salir del ojo o seguir el movimiento de la cabeza mientras se mantiene el control”.
“Durante una cirugía de rutina, los oftalmólogos enfrentan múltiples movimientos por parte del paciente”, añade. “Desde hablar hasta rascarse la nariz, lo que genera movimientos faciales para aliviar la molestia. Sin embargo, si se anticipa un movimiento brusco, como jadear, obstruirse, toser o intentar despejar la garganta, es recomendable hablar con el paciente antes de iniciar la cirugía e indicarle que avise si siente que va a moverse de forma repentina”.
Problemas cervicales y de la columna vertebral
Las afecciones de la columna, como fracturas cervicales, cifosis, escoliosis o artritis severa, pueden requerir un posicionamiento especial para lograr una adecuada visualización bajo el microscopio (Figura 1). “Ajustar la camilla y colocar al paciente en posición de Trendelenburg o Trendelenburg inversa, según la curvatura del cuello, puede mejorar el acceso al ojo en un plano adecuado para la cirugía”, explica el Dr. Armstrong. “A veces es necesario ser muy creativo y encontrar una posición que permita al paciente mantenerse lo más plano posible. Como cirujano, es posible que debas operar fuera de tu zona de confort, incluso en ángulo, lo que puede resultar desafiante. Sin embargo, es fundamental adaptarse para ofrecer un procedimiento seguro y eficaz”.
El Dr. Miller señala que la preparación en estos casos suele tomar más tiempo de lo habitual. “Puede llevar hasta una hora posicionar al paciente antes de iniciar la cirugía”, comenta. “Además, la presión intraocular suele ser elevada al operar en posición de Trendelenburg, debido al aumento del flujo sanguíneo hacia la cabeza”.
En estos casos, el Dr. Miller utiliza almohadas para elevar las piernas y caderas del paciente. “Para evitar que se deslicen de la mesa con una inclinación de 30 grados, aseguramos los hombros con cinta”, explica. “Esto obliga a operar por encima de la frente. En algunos pacientes, he tenido que colocar las piernas casi en posición vertical fuera de la mesa para lograr una posición adecuada del ojo”.
En pacientes con espondilitis anquilosante o fracturas cervicales, el Dr. Armstrong realiza pruebas de posicionamiento preoperatorias en consulta para evaluar si pueden tolerar el decúbito. “Si no logran estar completamente planos, intento al menos obtener una posición parcial y realizo la cirugía con anestesia tópica. Incluso con el cuello en flexión, barbilla hacia el pecho, algunos pacientes pueden dirigir la mirada hacia arriba. Si coloco la camilla en Trendelenburg inverso y el paciente fija la mirada en el microscopio, el ojo puede mantenerse en un plano relativamente adecuado, aunque el rostro no lo esté. Esto permite realizar la cirugía de forma relativamente convencional, aunque con ciertas limitaciones”.
Estos pacientes presentan un alto riesgo en caso de requerir intubación. Por ello, el Dr. Armstrong coordina previamente con el equipo de anestesiología para estar preparados ante cualquier eventualidad. Sin embargo, si surgen complicaciones, prefiere “suspender la cirugía y reprogramarla, ya que una intubación de último momento sin la preparación adecuada puede causar más daño que beneficio. No queremos comprometer el cuello ni la columna del paciente”.
Obesidad
“Recibimos muchas referencias de pacientes con obesidad que exceden la capacidad de las camillas estándar de oftalmología, por lo que recurrimos a Massachusetts General Hospital para utilizar camillas especiales y dispositivos de elevación que permitan movilizarlos de forma segura”, explica el Dr. Armstrong.
“Debido al tamaño del paciente, a veces no puedo adoptar la posición temporal habitual para la cirugía”, añade. “Debo modificar mi abordaje y ubicarme en posición superior o superotemporal para acceder al ojo. Además, estas camillas no alcanzan la altura de las oftalmológicas, lo que me obliga a inclinarme más y puede generar molestias en espalda y cuello”.
“Un aspecto importante en estos pacientes es la presión posterior elevada”, señala. “Es fundamental mantener la cámara anterior bien formada y evitar que se colapse, ya que esto puede provocar ruptura de la cápsula posterior o aumentar la presión durante la cirugía”.
Si el paciente no puede permanecer en decúbito o requiere ajustes que el centro no puede ofrecer, el Dr. Frenkel recomienda derivarlo a una institución que cuente con las condiciones adecuadas para su manejo.
Temblor
“Si el temblor responde a medicación, como en el caso del temblor parkinsoniano sensible a L-dopa, es importante asegurarse de que el paciente mantenga su esquema terapéutico”, recomienda el Dr. Miller. “En todos los pacientes con temblor, fijamos la cabeza a la camilla con cinta para amortiguar cualquier movimiento”.
“El temblor cefálico severo o el nistagmo no son tan frecuentes”, señala el Dr. Armstrong. “En casos de temblor de cabeza, puede considerarse la anestesia general, si el paciente lo acepta. En el nistagmo, por lo general es posible realizar un bloqueo y evitar la anestesia general, manteniendo el ojo estable durante la cirugía”.
Claustrofobia y ansiedad
“A menudo ofrezco anestesia general a pacientes con claustrofobia”, señala el Dr. Armstrong. “Sin embargo, muchos están ansiosos y prefieren evitarla. En esos casos, intentamos elevar ligeramente el campo quirúrgico sobre el rostro y fijarlo, ya sea al microscopio o a soportes laterales. No podemos prescindir del campo, pero así pueden respirar mejor. Además, administramos oxígeno y apoyo anestésico para mantenerlos lo más tranquilos posible”.
“Si la ansiedad es intensa, realizo un bloqueo para evitar que vean lo que ocurre”, añade. “Incluso una visión borrosa del microscopio o los instrumentos puede generar angustia”.
Los trastornos de ansiedad requieren un manejo similar. “Con frecuencia se trata de pacientes más jóvenes con antecedentes de catarata traumática o trastorno de estrés postraumático (TEPT)”, comenta. “Muchos, como algunos veteranos, presentan dificultad con espacios cerrados o ansiedad generalizada. Por ello, revisar a fondo la historia clínica es clave. Anticiparse y ofrecer anestesia general cuando es necesario ayuda a evitar que el paciente entre en pánico durante la cirugía y se requiera convertir el procedimiento a mitad del acto quirúrgico”.
Figura 1. En la posición de Trendelenburg, el paciente se coloca en decúbito supino con una inclinación de 15 a 30 grados, con la cabeza por debajo del nivel de los pies. Esta posición puede facilitar el acceso al ojo en pacientes con limitaciones cervicales. En este caso, un paciente con marcada curvatura del cuello es apoyado con 25 a 30 almohadas y una toalla doblada bajo la cabeza para la cirugía de catarata.
Foto: Kevin M. Miller, MD.
Discapacidad auditiva
Las alteraciones auditivas son frecuentes en pacientes mayores con catarata. “A muchos pacientes con audífonos les preocupa que se mojen durante la cirugía”, señala el Dr. Frenkel. “Algunos se retiran ambos dispositivos; otros conservan uno en el lado contralateral para poder escuchar. Esto puede ser un reto, por lo que es necesario hablar con mayor volumen y modular la voz, incluso usar tonos más graves si tienen dificultad para percibir frecuencias altas”.
El Dr. Miller utiliza un apósito transparente tipo Tegaderm sobre los audífonos para evitar que se dañen por la humedad. “Los pacientes pueden seguir escuchando a través del Tegaderm, así que lo empleamos cuando desean conservarlos”, explica. “Aproximadamente un tercio de mis pacientes usa audífonos. Algunos escuchan bien si elevo un poco la voz; otros los mantienen durante la cirugía con precaución. Hay pacientes con pérdida auditiva casi total, en quienes realizamos bloqueo e inyección orbital, con mínima comunicación durante el procedimiento”.
Comunicación que tranquiliza
Esta habilidad es clave, especialmente en situaciones complejas. “He tenido pacientes muy ansiosos durante la cirugía”, comenta el Dr. Frenkel. “Los guiamos paso a paso y reforzamos que lo están haciendo bien. Algo tan simple como que alguien del equipo les tome la mano puede ser de gran ayuda”.
“Mi enfoque es mantener una comunicación constante con el paciente”, señala el Dr. Armstrong. “Los tranquilizo, les permito elegir la música y pido al equipo que limite las conversaciones a lo esencial. Si necesitan comunicar algo, que lo hagan en voz baja y con calma. Busco crear un ambiente sereno. No explico cada paso, pero sí les aseguro continuamente que todo va bien y que estamos por terminar”.
El Dr. Armstrong recuerda el caso de un paciente joven con antecedente de desprendimiento de retina que pospuso su cirugía por años debido a la ansiedad. “Requirió varias consultas previas para prepararlo. El día de la cirugía le dimos medicación adicional, mantuve la comunicación constante y pusimos su música favorita. Fue un caso desafiante, pero con ese apoyo logró completarse con éxito”.
Para pacientes que no pueden recibir anestesia general, el Dr. Frenkel menciona opciones como diazepam oral o una formulación sublingual MKO (midazolam, ketamina y ondansetrón). “El MKO ayuda a relajar al paciente. Si presenta ansiedad durante el procedimiento, puede administrarse nuevamente o iniciar una vía intravenosa, aunque esto último es poco frecuente”.
También destaca la importancia de vigilar la ansiedad en cirugía de catarata con láser de femtosegundo. “Durante la preparación y el acoplamiento, si el paciente está tenso, evalúo su estado y, de ser necesario, solicito medicación de acción rápida para mantenerlo cómodo y seguro”.
Modificaciones de la técnica quirúrgica
“Siempre utilizo azul de tripano, en parte porque trabajo en un hospital docente y también porque es mi práctica habitual”, señala el Dr. Armstrong. “Prefiero no desviarme de mi técnica estándar, ya que introducir cambios puede afectar tanto al paciente como a mi desempeño en el quirófano”.
“Si el paciente tiene una frente prominente, una órbita profunda o un reflejo de Bell muy marcado por ansiedad o esfuerzo, puede ser necesario ajustar la ubicación de la incisión, ya sea más inferior o superior, para lograr un mejor acceso”, explica el Dr. Frenkel. “Durante la capsulorrexis, coloco la cánula de viscoelástico en la incisión lateral para estabilizar el ojo, mientras trabajo con la otra mano. Aunque requiere práctica, este método permite mantener el globo ocular bien fijado. Otros cirujanos optan por suturas de fijación”.
En cuanto al uso de láser de femtosegundo frente a técnica manual, la elección depende del caso. “Si existe dificultad para la fijación, el láser puede ser útil porque realiza la capsulorrexis de forma rápida”, comenta el Dr. Frenkel. “Sin embargo, en pacientes con claustrofobia o intolerancia a la presión, puede ser contraproducente, por lo que la técnica manual suele ser preferible”.
“En algunos casos programados para femtosegundo, no logramos un acoplamiento adecuado, ya sea por problemas de posicionamiento o por ansiedad”, añade. “En esas situaciones, paso directamente a la técnica manual, que permite mayor flexibilidad, ya que no requiere que el paciente esté perfectamente alineado, algo que el láser no puede compensar”.
Conclusión
“Trabajo en un hospital docente, donde los residentes observan a muchos cirujanos y adquieren experiencia, pero a menudo no enfrentan estas situaciones complejas hasta después de su formación”, señala el Dr. Armstrong. “Es importante recordar que cada caso es único y que estos factores deben considerarse desde la fase preoperatoria. Una adecuada evaluación y planificación permiten reducir el riesgo de complicaciones. Durante la cirugía, es fundamental adaptarse y tomar decisiones en función de las condiciones sistémicas del paciente. Para ofrecer la mejor atención, debemos tener siempre presente el impacto de estos factores en el resultado global”.
Los doctores Armstrong, Frenkel y Miller no reportan conflictos de interés.
Referencia:
https://www.reviewofophthalmology.com/article/cataracts-and-systemic-comorbidities
