Por Christine Yue Leonard, editora asociada sénior
Según los cirujanos, el uso de fórmulas de nueva generación es la clave para alcanzar sus objetivos refractivos.
El cálculo de lente intraocular para pacientes con ojos atípicos supone un reto único para los cirujanos de cataratas. Dado que estos ojos se desvían de la norma, las fórmulas estándar no son suficientes para tener en cuenta las muchas diferencias anatómicas. En este artículo, los expertos discuten cómo las fórmulas más recientes pueden ayudar a los cirujanos a lograr un cálculo preciso de la potencia de la LIO en ojos con queratocono, post-refractivos y con longitudes axiales extremas.
Fórmulas modernas
Las variaciones en la anatomía ocular afectan la precisión de las fórmulas tradicionales. Los expertos dicen que las fórmulas de nueva generación disponibles en la actualidad, que incorporan más parámetros anatómicos, están ayudando a los cirujanos a acercarse a sus targets. “Cuando tenemos un ojo promedio, con longitud axial normal y Ks normales, todas las fórmulas parecen funcionar bien y convergen en un buen número”, dice el Dr. William B. Trattler, de Bascom Palmer Eye Institute. “Pero a medida que la longitud axial aumenta o se acorta, hay más oportunidades de errores en las fórmulas porque la anatomía no siempre es la misma”.
“La posición efectiva de la lente puede diferir más en ojos inusuales”, continúa. “Por ejemplo, un ojo más corto aún podría tener una profundidad normal de la cámara anterior y, por lo tanto, la lente estaría un poco más lejos. O bien, podría tener a un paciente con una longitud axial corta y una cámara anterior muy estrecha y, por lo tanto, la posición efectiva de la lente después de la cirugía será más hacia adelante, más cerca de la córnea. Las fórmulas modernas que consideran otros parámetros, como la profundidad de la cámara anterior, la forma de la córnea y la queratometría, por ejemplo, tienen más probabilidades de estar en el target porque están utilizando múltiples características anatómicas para tratar de estimar dónde estará la posición efectiva de la lente después de la cirugía”.
Los ojos inusuales suelen incluir aquellos con córneas inusuales, como queratocono u ojos post-refractivos, y aquellos con longitudes axiales inusuales. “Se han desarrollado fórmulas especializadas para cada uno de estos escenarios”, dice el Dr. Trattler. “Muchos biómetros tienen algunas de las fórmulas integradas en ellos. Por ejemplo, Argos e IOLMaster700 tienen fórmulas integradas para pacientes post-LASIK. Hay que seleccionar si es LASIK post-miope o post-hiperópico. Entonces, solo hay que activar eso y obtener la impresión integrada. De este modo, no hay riesgo de errores de transcripción”.
Medidas preoperatorias
Las imágenes precisas son un paso crucial para garantizar un cálculo preciso de la potencia de la LIO, especialmente en ojos inusuales. La Dra. Divya Srikumaran, del Wilmer Eye Institute, de la Universidad Johns Hopkins, dice que todos sus pacientes con problemas corneales que se someten a una cirugía de cataratas se someten a una tomografía corneal con Pentacam, además de la biometría con LenStar o IOLMaster. “La tomografía corneal nos da información sobre la regularidad del astigmatismo del paciente y la potencia total de la córnea”, dice. “Es especialmente útil para los pacientes que se someten a una cirugía post-refractiva o que tienen queratocono. La tomografía es fundamental”.
“Para obtener imágenes de pacientes con ojos inusuales, normalmente me gusta tener una topografía basada en discos Placido, así como una tomografía Scheimpflug (Pentacam)”, dice el Dr. Rahul Tonk, MBA, de Bascom Palmer Eye Institute. “Prefiero tener dos instrumentos separados que examinen la forma y la curvatura corneal. También me gusta tener un dispositivo de biometría de LIO, como el IOLMaster700 que mide la queratometría total, y la OCT preoperatoria de la retina para evaluar cualquier patología del segmento posterior que pueda limitar ciertas opciones de LIO”.
Abordar cualquier problema de la superficie ocular, como el ojo seco y la disfunción de la glándula meibomiana, antes de obtener mediciones preoperatorias ayuda a garantizar evaluaciones precisas y resultados exitosos. “Todos hemos llegado a reconocer la importancia de asegurarnos de que la superficie ocular esté optimizada”, dice la Dra. Srikumaran. “La superficie ocular afecta las mediciones de astigmatismo y los resultados de todas nuestras lecturas de queratometría, lo que puede tener un impacto significativo en el cálculo de la LIO. No puedo subestimar la importancia de eso. Si la superficie ocular no está optimizada antes de sus mediciones, no dude en repetirlas”.
El Dr. Trattler está de acuerdo. “Soy un gran fanático de hacer una segunda medición. No lo hago para todos los casos, pero si los pacientes tienen una anatomía inusual o queratocono o son post-LASIK, sus mediciones pueden ser más aberrantes. Por lo general, tratamos a los pacientes por alguna presunta enfermedad de la superficie ocular, lo que es bastante común, y los traemos de vuelta para un segundo conjunto de lecturas. Obtienen dos conjuntos de lecturas porque creemos que puede haber cierta variabilidad en la queratometría”.
Queratocono
Según el Dr. Tonk, hay tres desafíos con los ojos de queratocono. “Uno es que hay una relación de curvatura corneal anterior-posterior alterada”, explica. “En la mayoría de los dispositivos, se mide la superficie frontal de la córnea y luego se utiliza algún índice estándar para predecir las características de la córnea posterior. En un ojo con queratocono, y en cualquier ojo con una córnea anormal, esa proporción se altera. Entonces, se rechaza la suposición de que se puede predecir la córnea posterior basándose en la córnea anterior utilizando un índice estándar. Estos ojos son más propensos a las sorpresas refractivas debido a esa proporción alterada.
“El segundo desafío de los ojos con queratocono es el error efectivo de predicción de la posición de la lente, ya que los métodos tradicionales de estimación de la ELP pueden quedarse cortos en estas córneas inusuales. El tercer desafío es la dificultad para obtener mediciones precisas de la verdadera potencia corneal central”, continúa. “La combinación de las tres cosas generalmente conduce a una precisión refractiva muy reducida y, con frecuencia, a sorpresas hipermetrópicas para los pacientes”.
La fórmula Barrett True K es una de las fórmulas más actualizadas para el queratocono. Foto: APACRS.org
Los expertos dicen que una de las mejores herramientas que los cirujanos pueden usar al calcular la potencia de la LIO en los ojos con queratocono es usar las fórmulas de queratocono más recientes: Barrett True K y Kane Keratoconus. “Hasta hace unos cinco años, la fórmula SRK/T de larga data parecía ser la mejor para queratocono; ahora tenemos fórmulas específicas para queratocono, y son las más precisas”, dice el Dr. Tal Raviv, de Eye Center, de Nueva York. “Se pueden encontrar en línea de forma gratuita (consulte la barra lateral “Enlaces a fórmulas en línea”). “Simplemente, marque la casilla ‘queratocono’, póngala según el caso, y esas son sus mejores posibilidades de acercarse bastante.
“Los estudios demuestran que con Ks hasta 50, se puede apuntar un poco por debajo del plano y, por lo general, le saldrá bastante bien con esas fórmulas. Una vez que se supera los 50, incluso las mejores fórmulas de queratocono comienzan a quedarse cortas. Cuantos más altos son los Ks, más apunto a la miopía, solo para errar por el lado de la miopía y no de la hipermetropía. Ese es mi truco para el queratocono”.
“Es importante que los cirujanos conozcamos esas nuevas fórmulas”, subraya el Dr. Tonk. Para mejorar la precisión del cálculo, utiliza la medición de queratometría total de IOLMaster. El Dr. Tonk, quien no tiene ningún interés financiero en Zeiss, dice que “la queratometría total mide la curvatura de la superficie frontal y posterior de la córnea directamente, en lugar de solo medir la superficie frontal y predecir la superficie posterior. Los desarrollos de nuevas fórmulas que consideran la queratometría total han mejorado realmente nuestra precisión refractiva para pacientes con queratocono”.
Los expertos advierten que al usar la queratometría total en fórmulas, como la Kane Keratoconus, los valores corneales anterior y posterior deben introducirse por separado. Foto: iolformula.com.
En un estudio multicéntrico de 20231, de 87 ojos de 67 pacientes con queratocono, realizado por el Dr. Tonk y sus colegas, la Barrett True K con queratometría total (astigmatismo corneal posterior medido) logró el 35.4% de los ojos dentro de 0.5 D y el 72.7% dentro de 1 D, lo que fue significativamente mejor que las fórmulas que utilizaron solo queratometría estándar (astigmatismo posterior predicho). El grupo informó que sin queratometría total, Barrett True K-K se desempeñó razonablemente bien, al igual que Kane Keratoconus-K para ojos con queratocono severo (K empinado < 50 D).
“Si tiene queratometría total, entonces su mejor opción en todos los ámbitos es usar Barrett True K-TK”, dice el Dr. Tonk. “Sin embargo, no todos tienen queratometría total, por lo que si no la tiene, puede usar Barrett True K con queratometría estándar”.
Añade que es importante tener en cuenta que no se pueden sustituir los valores de la queratometría estándar por los valores de la queratometría total en las calculadoras en línea. “Si va a usar la queratometría total, debe ingresar por separado los valores corneales anteriores, es decir, su queratometría estándar, e ingresar por separado sus valores corneales posteriores, que se encuentran en una columna separada del dispositivo IOLMaster”.
Muchos cirujanos ejecutan sus cálculos a través de múltiples fórmulas y las comparan. “Tendemos a tener errores hipermétropes en pacientes con queratocono, y estos errores no son bien tolerados”, explica la Dra. Srikumaran. “Estos pacientes están acostumbrados a ser muy miopes toda su vida y es bastante perturbador terminar súbitamente hipermétrope. Comparo todas las fórmulas y luego tomo la LIO de mayor potencia porque tendrá menos posibilidades de terminar con un error hipermétrope. Prefiero errar por el lado de la miopía. Desafortunadamente, no siempre hay acuerdo entre las fórmulas, porque todas tienen diferentes estrategias para ajustar la potencia corneal”.
Los cirujanos dicen que cuando se trata de la selección de LIOs para pacientes con queratocono, sus lentes preferidas incluyen la lente ajustable a la luz y las LIOs de pequeña apertura y monofocales. “Si el astigmatismo del paciente es regular y ha tenido córneas estables durante años y no usa RGPs, intento tratar el astigmatismo”, dice el Dr. Raviv. “Para los pacientes con queratocono que llevan gafas cualquier reducción en el astigmatismo es útil, por lo que creo en el uso de tóricas monofocales para el queratocono. En ojos queratocónicos irregulares, podemos considerar lentes intraoculares de pequeña apertura, pero dudo en usar estas lentes en ojos queratocónicos muy irregulares con 7 u 8 D de astigmatismo porque esa óptica estenopeica todavía no es suficiente para abordar todo eso”.
El Dr. Raviv dice que la lente ajustable a la luz es otra buena opción, con la limitación de que solo podemos ajustar tal vez 1 o 2 D, máximo 3 D de astigmatismo postop. Queremos usarla en ojos queratocónicos que van a estar dentro de ese rango, no en los astigmáticos súper altos, al menos no por sí solos. Hay algunos cirujanos que hacen LIOs piggyback con LALs y otras lentes, pero aún no estamos seguros de su eficacia a largo plazo. Todos los problemas de las lentes piggyback entran en juego cuando hacemos eso, incluida la opacificación interlenticular y el roce del iris, si la lente se coloca en el surco”.
“Para el queratocono, normalmente uso una lente monofocal asférica neutra”, dice el Dr. Trattler. “La LAL es mi otra opción”.
Ojos post-refractivos
Al igual que con el queratocono, las últimas fórmulas adaptadas a los ojos post-refractivos, como EVO 2.0, Barrett True K, Pearl DGS y Hoffer QST, parecen ofrecer la mayor precisión, afirman los cirujanos. “Hemos descubierto que la combinación de una de estas fórmulas modernas y la queratometría total es la mejor manera de predecir el poder de la LIO para los pacientes que han tenido corrección de la visión miope con láser”, dice el Dr. Tonk, citando un estudio de 576 ojos, que él y sus colegas publicaron este año.2
“Las mejores fórmulas para 2024 para predecir la potencia de la LIO en pacientes post-miope LVC son la EVO 2.0 con queratometría posterior (PK), la Barrett True K-TK y la Pearl DGS-PK. Estas tres fórmulas son nuevas y las tres implican una queratometría posterior o total”, afirma.
“Si no tiene queratometría total, aún puede usar algunas de estas nuevas fórmulas con queratometría estándar”, continúa. “En esas situaciones, las dos fórmulas principales fueron Pearl DGS-K y EVO 2.0-K, que fueron estadísticamente significativamente mejores que Barrett True K No History (NH)-K o Barrett True K-K”.
El Dr. Tonk también presentó un resumen en la reunión de ASCRS de este año sobre 153 ojos LVC post-hiperópicos. “Descubrimos que al usar la queratometría total, Barrett True K-TK y EVO 2.0-PK tuvieron el mejor rendimiento”, dice. “Sin queratometría total, EVO 2.0-K y Barrett True K-NH tienen un rendimiento razonable”.
En los ojos con queratotomía radial previa para miopía, se encontró que Barrett True-K NH y la potencia máxima de ASCRS eran más precisas que el método Humphrey Atlas, el método IOLMaster/Lenstar y las fórmulas de potencia promedio de ASCRS, según un estudio retrospectivo de 20233 , de 25 ojos, que comparó la precisión de la predicción de la potencia de la LIO de las fórmulas disponibles en la calculadora post-refractiva de ASCRS.
“La LAL lleva al paciente hasta la línea de meta en estos ojos, que son más difíciles de calcular”, dice el Dr. Trattler. “Ahora uso esta lente para la mayoría de mis pacientes con antecedentes de LASIK anterior, así como para pacientes post-RK”.
El Dr. Raviv dice que además de la LAL, le gusta usar lentes EDOF, como Symfony OptiBlue, en los ojos post-refractivos. “Es difícil llegar exactamente al plano en estos ojos con una lente estándar no ajustable, por lo que queremos ir con una que sea indulgente”, dice.
Los cirujanos pueden comparar los resultados de múltiples fórmulas utilizando la calculadora en línea de la European Society of Cataract and Refractive Surgery’s. Los expertos aconsejan elegir el resultado que deje al paciente plano o con una ligera miopía. Foto: ESCRS
Longitudes axiales extremas
“Para longitudes axiales extremas, especialmente ojos largos, uno de los grandes desafíos es obtener una medición precisa”, dice la Dra. Srikumaran. “A veces los pacientes tienen estafilomas, y si tienen mala visión, también tienen mala fijación. Es importante tratar de obtener la biometría óptica cuando esté seguro de que está obteniendo una buena fijación en la fóvea. La IOLMaster700, que le enseña dónde se fija en la fóvea, puede ser muy útil.
“Además, asegúrese de reconocer cuando hay un error en sus mediciones”, continúa. “Algunos de estos ojos realmente largos, por ejemplo, pueden haber sido vitrectomizados o tener hebillas, si han tenido problemas retinianos previos, y eso puede alterar sus mediciones. Eso es algo que debe tener en cuenta mientras hace sus mediciones”.
La Dra. Srikumaran dice que su fórmula favorita es Barrett Universal II para ojos largos y cortos. “También me gusta mucho la fórmula Hill RBF”, dice. “Con los años, se ha expandido. Antes, había cortes y no se podían hacer longitudes axiales extremas; sin embargo, ahora, si hay un rango ampliado disponible, también se puede hacer la calculadora Hill RBF, en el sitio web de ASCRS. Me gusta comparar fórmulas y tomar una decisión”.
Las fórmulas actuales para ojos largos y cortos son mucho mejores, dice el Dr. Trattler. “Ahora me siento muy cómodo usando Barrett Universal II en ojos más cortos y ojos más largos”.
“Algunas de las mejores fórmulas para ojos muy largos o muy cortos son las fórmulas de nueva generación que muchos de nosotros no tenemos en nuestros biómetros”, dice el Dr. Raviv. “Las fórmulas Pearl DGS, EVO, Hoffer QST y Kane, son excelentes para ojos largos y cortos. Las SRK/T, Holladay y Hoffer se quedan cortas en 2024.
“Los ojos cortos son algunos de los más difíciles de calcular porque a medida que subimos de potencia, los implantes de lentes que usamos están en el rango de 30-D y tenemos una posición de lente efectiva menos predecible”, continúa el Dr. Raviv. “Incluso un milímetro hacia adelante o hacia atrás desde ese plano de posicionamiento de estas LIO puede afectar el resultado de refracción. Entonces, estos son los ojos más desafiantes, para los que uso las últimas fórmulas disponibles en el sitio web de ESCRS”.
Al consultar los diversos resultados de las diferentes fórmulas en el sitio web de ESCRS, el Dr. Raviv dice que mira todos los resultados y elige el que dejará al paciente plano o con una ligera miopía. “Por ejemplo, en un miope muy alto, elegiré uno que sea plano o, en el peor de los casos, menos 2, en lugar de plano o más 2.
“En el lado de la hipermetropía, es un poco más complicado”, añade. “Para estos pacientes, la educación del paciente va a ser clave. Es bueno que sepan que cuanto menor sea la longitud axial, mayor será el error de refracción residual. A veces les muestro las fórmulas que tenemos en la pantalla para que entiendan cómo cada una muestra una lente diferente. Eso les permite saber que vamos a acercarnos lo más que podamos. Si la LAL es una opción, entonces entienden por qué existe, y pueden optar por eso si son realmente específicas o quieren la mejor oportunidad de alcanzar un objetivo refractivo específico. También uso ORA en estos ojos muy largos o muy cortos. Encuentro que ayuda a veces, pero no predice ELP”.
“Incluso con las fórmulas más avanzadas, la desviación estándar es más alta que para los pacientes normales”, dice el Dr. Trattler. “Entonces, todavía no somos tan precisos en estos ojos inusuales. Es por eso que consideramos opciones como la LAL o discutimos con los pacientes que es posible que necesitemos hacer una lente piggyback o un intercambio de LIO, si no está en el target”.
El Dr. Raviv es consultor de Johnson & Johnson.
El Dr. Trattler es asesor de RxSight, Johnson & Johnson, Bausch + Lomb, Rayner y Zeiss.
Dr. Srikumaran and Dr. Tonk have no related financial disclosures.
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