Aumentar la conciencia sobre las anomalías neuroanatómicas en pacientes con ojo seco

Dr. Alfonso L. Sabater, PhD
Dr. Victor L. Perez

El rol de la integración neuroanatómica en la salud de la superficie ocular

La salud de la superficie ocular depende de una película lagrimal estable, lo que se mantiene a través de factores de composición e hidrodinámicos. ¹  Los factores de composición incluyen la solución acuosa, los lípidos y las mucinas producidas por la glándula lagrimal, la glándula meibomiana y el epitelio de la superficie ocular, respectivamente. Los factores hidrodinámicos incluyen la distribución efectiva de las lágrimas sobre toda la superficie ocular y el cierre completo del párpado para evitar la exposición. Tanto los factores compositivos como los hidrodinámicos se logran mediante el lagrimeo y reflejo del parpadeo, respectivamente, que son facilitados por una entrada sensorial efectiva impulsada por la sensibilidad ocular (corneal) mediada por la primera rama del nervio trigémino. Por lo tanto, todos estos factores están interconectados a través de una red neuroanatómica, un sistema de interacciones efectivas entre los nervios y las estructuras anatómicas del ojo (por ejemplo, anexos externos, superficie ocular y párpados).  ²

Como se mencionó anteriormente, la red neuroanatómica está gobernada predominantemente por dos reflejos neuronales desencadenados por la primera rama del nervio trigémino (CN V₁) como brazo aferente y operada por la rama parasimpática y motora del nervio facial (CN VII) como brazo eferente, respectivamente, para controlar los factores de composición e hidrodinámicos, respectivamente. ¹  La primera rama del nervio trigémino es un nervio sensorial que transmite información desde la córnea al cerebro. ³  Por ejemplo, el nervio se activa y envía un impulso al cerebro después de que la córnea se estimula mecánicamente. La rama parasimpática del nervio facial controla los elementos de composición de la película lagrimal (por ejemplo, inerva las glándulas lagrimales y las meibomianas para secretar soluciones acuosa y aceitosa), mientras que la rama motora del nervio facial controla los elementos mecánicos (por ejemplo, inerva los músculos orbicularis oculi para causar el parpadeo).³  A través de dicha interconexión neural, se puede mantener con eficacia una película lagrimal estable.

Si bien todos estos factores de composición e hidrodinámicos deben considerarse durante el tratamiento oftálmico de rutina del paciente, la práctica convencional se centra principalmente en medir la producción de lágrimas (es decir, la prueba de Schirmer) o la expresión de aceite (es decir, la expresión de la glándula meibomiana o el tiempo de ruptura de la película lagrimal). Sin embargo, como hemos comentado, este sistema también depende de la primera rama del nervio trigémino y de los nervios corneales para percibir los inputs sensoriales e iniciar los reflejos de parpadeo. Por lo tanto, también sería prudente controlar el estado de los nervios corneales a través de pruebas de sensibilidad corneal.

La prueba de sensibilidad corneal es un método de prueba confiable y útil, ya que la córnea tiene la mayor concentración de fibras nerviosas sensoriales y autónomas dentro del cuerpo.  ^{4, 5}  Estas fibras nerviosas y nociceptoras captan varias señales, que van desde la presión mecánica, los cambios de temperatura y los estímulos químicos (por ejemplo, inflamación). ⁶  A través de estos inputs, la córnea puede percibir señales de advertencia tempranas o cambios en el sistema de defensa de la superficie ocular. La sensibilidad corneal se puede evaluar a través de métodos de contacto o sin contacto. Entre los enfoques más utilizados se encuentran las técnicas invasivas, como el hilo de algodón, el hilo dental o el estesiómetro de contacto. La estesiometría sin contacto podría utilizarse como una alternativa para evaluar la percepción sensorial en entornos clínicos superando las limitaciones relacionadas con la esterilización, la estandarización, el potencial de sesgo técnico y la reproducibilidad.

 Superposición en la manifestación de la queratopatía neurotrófica y la enfermedad del ojo seco

Las alteraciones en la película lagrimal pueden provocar afecciones, como la enfermedad del ojo seco (DED) y la queratopatía neurotrófica (NK). En resumen, el ojo seco se ha definido como una enfermedad multifactorial caracterizada por la pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y acompañada de síntomas oculares, como molestias y trastornos visuales; ya la NK se ha definido como la disfunción de la inervación corneal que resulta en una desregulación de la función corneal y/o celular. La gravedad de estas afecciones progresa de manera similar: la de la NK, según lo clasificado por Mackie Classification System, varía de leve (Estadio 1: por ejemplo, queratitis punteada superficial, SPK), moderada (Estadio 2: por ejemplo, defecto corneal) y grave (Estadio 3: por ejemplo, ulceración), mientras que la gravedad de la DED aumenta de manera similar en función de la cantidad de tinción de fluoresceína corneal observada (que varía de SPK a ulceración y grados de 0 a 5, dependiendo de las muchas escalas propuestas). ⁷

Teniendo en cuenta la interconexión entre la salud de la superficie ocular y su integración neuroanatómica, está bastante claro que podría haber una superposición entre estas afecciones. Es decir, un paciente podría presentar ambas afecciones en función de estas definiciones. Esta noción está respaldada por una serie de estudios que muestran que los pacientes de DED tienen una densidad nerviosa corneal significativamente reducida en comparación con los pacientes con ojos sanos.^{8, 9}  De hecho, a medida que empeora la gravedad de la enfermedad, la cantidad de densidad nerviosa corneal también empeora o disminuye.^{10, 11}  Además, se ha demostrado que el número de dendritas y células inflamatorias es significativamente mayor en los participantes con DED más grave (nivel de gravedad 2–4) en comparación con sujetos sanos y sujetos con DED de nivel 1, menos grave. ⁷ Por lo tanto, los cambios morfológicos dentro de la córnea a menudo se asocian con la gravedad clínica, y parece haber superposición entre las afecciones. A medida que se reduce la sensibilidad corneal, puede producirse una descomposición en el epitelio corneal, ya que los nervios desempeñan un rol importante en la liberación de factores neurotróficos que apoyan el epitelio de la superficie ocular e influyen en la producción de mucina por parte de las células caliciformes.⁵  Alternativamente, la interrupción de la función de la barrera epitelial corneal permitirá un mayor acceso a los receptores sensoriales corneales y hará que la córnea sea más vulnerable a lesiones. Por lo tanto, una vez que se establece el estado neurotrófico en los pacientes con DED, es plausible que un círculo vicioso prolongue el deterioro de la DED.

Si bien es importante darse cuenta de la posible superposición entre NK y DED, también es importante tener en cuenta que una condición no confirma automáticamente la presencia de la otra. ¹²  De hecho, algunos estudios han demostrado hiperestesia corneal en pacientes con DED y se asoció con un corto tiempo de ruptura.^13-17  Por el contrario, otros estudios han demostrado que pacientes de ojo seco presentan hipoestesia corneal después de estimulación mecánica, térmica y química, en comparación con pacientes con ojos sanos.^{11, 18, 19}  Además, una reducción en la sensibilidad corneal se ha asociado con el empeoramiento del ojo seco, medido por las pruebas de tinción corneal con verde de lisamina y fluoresceína. ¹⁸  Por lo tanto, puede haber un espectro en pacientes de ojo seco, en el que se observa hipersensibilidad en las primeras etapas, a medida que la película lagrimal comienza a descomponerse y los nervios intactos quedan expuestos; e hiposensibilidad en las últimas etapas del ojo seco, debido a la descomposición persistente de la película lagrimal y al deterioro de los nervios.¹¹  Sin embargo, existe una superposición en la que un paciente puede presentar tanto DED como NK, y esto a menudo se pasa por alto.

Pérdida común de sensibilidad corneal en la enfermedad del ojo seco 

Se cree que la DED es una enfermedad extremadamente común, que afecta del 5% al 34% de individuos mayores de 50 años – es decir, alrededor de 16,4 millones de personas en los EE. UU.  ^{20, 21}  Por otro lado, se cree que la NK es una indicación rara y huérfana, que afecta a 0,8-11 casos por cada 10.000 – o menos de 200.000 pacientes en los EE. UU. ²² Sin embargo, la marcada diferencia en la incidencia puede deberse a la falta de identificación y delineación de algunos casos, como DED y NK, ya que los pacientes pueden mostrar signos y menos síntomas, debido a la disminución de la sensibilidad ocular.

La NK a menudo se sospecha en pacientes con enfermedad herpética, afecciones neurológicas, antecedentes de cirugía corneal o irradiación.^{22, 23}  Sin embargo, una situación en la que se puede apreciar la superposición entre el ojo seco y la NK es en pacientes que se han sometido a cirugía LASIK, lo que crea una denervación temporal de la córnea causada por la creación de colgajos, y se cree que conduce al desarrollo de síntomas de ojo seco.²⁴  Se ha demostrado que la sensibilidad corneal se reduce significativamente durante al menos 3 meses después del procedimiento. No es sorprendente que aproximadamente el 95% de los pacientes hayan informado síntomas de ojo seco inmediatamente después de la cirugía, y el ojo seco todavía está presente entre el 20% y el 40% de los casos a los 6 meses. ²⁴  Otra afección común en la que se puede observar la superposición de NK y DED es en pacientes con diabetes preexistente. Los estudios han informado que del 20% al 53% de los pacientes diabéticos tienen ojos secos, y la gravedad de la queratopatía se ha asociado directamente con el grado de reducción de la sensación periférica.^25-27 Múltiples estudios han demostrado una sensibilidad corneal significativamente reducida en pacientes diabéticos, con una sensibilidad corneal promedio de 31.4-51.1 mm en comparación con 52.3-57.8 mm en sujetos sanos.  ^28-31  A pesar de estos casos bien conocidos, muchos pacientes de NK no presentan síntomas y puede que no sean diagnosticados.

Para tener una mejor idea de cuán común puede existir esta superposición, recientemente evaluamos la sensibilidad corneal en pacientes con ojo seco ³²  utilizando un estesiómetro de mano (Brill Engines). Se incluían a los pacientes en el estudio si tenían una puntuación del Índice de Enfermedad de la Superficie Ocular (OSDI) ≥ 13 y/o signos de ojo seco, tinción corneal ≥ 2 y/o una media de tiempo de ruptura no invasiva (NIBUT) < 10. Nuestros resultados mostraron que la sensibilidad corneal promedio y el tiempo de ruptura no invasiva se redujeron significativamente en comparación con los sujetos sanos, lo que es consistente con múltiples informes previos que utilizan otros estesiómetros.^{11, 18, 19}  En general, la coexistencia de NK y DED puede ser más común de lo que se pensaba inicialmente. La prueba de sensibilidad corneal debe considerarse una herramienta complementaria como parte del estudio normal del paciente, ya que se puede realizar fácilmente y puede ayudar a identificar a los pacientes de forma temprana para prevenir secuelas perjudiciales.

Conflicto de Interés. En el momento de la publicación, Victor L. Perez estaba afiliado al Departamento de Oftalmología del Bascom Palmer Eye Institute, Universidad de Miami Miller School of Medicine, Miami, FL, EE. UU. En el momento del estudio, Victor L. Perez estaba afiliado al Departamento de Oftalmología del Duke Eye Center, Escuela de Medicina de la Universidad de Duke, Durham, NC, EE. UU., y al Foster Center for Ocular Immunology, Duke Eye Institute, Durham, NC, EE. UU. Marta Villalba: Ninguno; Victor Sabates: Ninguno; Sarp Orgul: Ninguno; Victor L. Perez: Alcon, Dompe, Kiora Pharmaceutical, Kala, Novartis, Trefoil, Quidel, Institutos Nacionales de Salud/Instituto Nacional del Ojo: R01EY030283, R01EY024485, subvención del Centro NIH de Duke y subvención no restringida de Duke Research to Prevent Blindness; Swarup S. Swaminathan: Sight Sciences, Ivantis, Heidelberg Engineering, Lumata Health, Abbvie, Topcon, Institutos Nacionales de Salud/Instituto Nacional del Ojo (K23-EY033831); Alfonso L. Sabater: Brill Pharma, Ocubio, Tissuecor, Abbvie, GlaxoSmithKline.

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