Actualización sobre terapias para las alergias oculares

Con un nuevo enfoque de tratamiento se pretende innovar en las alergias oculares, de manera gradual se inicia con medicamentos de venta libre y progresa a los esteroides en casos graves. 

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

El ojo está en contacto constante con el medio ambiente, por ello es vulnerable a los irritantes. La conjuntivitis alérgica afecta aproximadamente al 40% de la población,1 y el tratamiento implica un enfoque integral y gradual, según los expertos. Aquí se muestra cómo los médicos abordan a los pacientes alérgicos con las modalidades actuales.

Enfoques de primera línea

La conjuntivitis alérgica estacional y la conjuntivitis alérgica perenne son las alergias oculares más comunes y afectan del 15% al 25% de la población.1 La queratoconjuntivitis atópica, queratoconjuntivitis primaveral y conjuntivitis papilar gigante son afecciones más graves y más difíciles de tratar.

El tratamiento generalmente comienza con agentes no farmacológicos, como compresas frías, y progresa a una variedad de medicamentos tópicos y orales. De los agentes farmacéuticos disponibles, los antihistamínicos, estabilizadores de mastocitos y agentes de doble acción son los más comunes.

Las lágrimas suelen ser el tratamiento inicial para enjuagar los alérgenos del ojo. “Cuando un paciente se presenta en mi consultorio con síntomas de alergia ocular, primero utilizó lágrimas refrigeradas sin conservantes, específicamente una variedad acuosa y no viscosa como Refresh Plus”, dice Robert Latkany, MD, quien atiende en la ciudad de Nueva York . “Los pacientes pueden refrigerar las lágrimas y enjuagarse los ojos con ellas varias veces al día. A los pacientes les gustan las gotas frías y las toleran bien porque no contienen conservantes. Cualquier gota acuosa, no viscosa y sin conservantes funcionará bien”.

Antihistamínicos y estabilizadores de mastocitos

Sin embargo, para tratar la fuente de la alergia los médicos suelen buscar un antihistamínico o un estabilizador de mastocitos.

La solución oftálmica de cetirizina al 0,24% (Zerviate, Eyevance) es la adición más reciente al arsenal de antihistamínicos tópicos que se lanzó el año pasado para la conjuntivitis alérgica.2 Ha sido aprobada para BID dosificación.

Durante aproximadamente cinco semanas y cuatro visitas de estudio, se llevaron a cabo investigaciones de provocación con alérgenos conjuntivales en grupos paralelos de un solo centro y multicéntricos, de doble enmascaramiento, aleatorizados y controlados con vehículo. Casi 100 personas fueron asignadas al azar en cada estudio. Los criterios de valoración primarios fueron: prurito ocular y enrojecimiento conjuntival 15 minutos y 8 horas postratamiento, después de la provocación con alérgenos conjuntivales.

En el estudio, la cetirizina administrada 15 minutos o 8 horas antes de la provocación con alérgeno conjuntival resultó en puntuaciones de picazón ocular significativamente más bajas en comparación con el vehículo, en todos los momentos posteriores a la provocación con alérgeno conjuntival. Los investigadores midieron el enrojecimiento conjuntival y encontraron que era significativamente menor después del tratamiento con cetirizina en comparación con el vehículo a los 7 minutos después de la exposición al alérgeno conjuntival, tanto a los 15 minutos como a las 8 horas después del tratamiento, en ambos estudios. La cetirizina también resultó en una mejora significativa en la quemosis, la hinchazón de los párpados, el lagrimeo, el enrojecimiento ciliar y el enrojecimiento epiescleral, así como en los síntomas nasales después de la provocación con alérgenos conjuntivales. No se identificaron problemas de seguridad.

Según Francis Mah, MD, quien ejerce en San Diego, algunos de los medicamentos más populares en esta categoría ahora tienen opciones genéricas y de venta libre. “Alcon ha tomado la decisión de ofrecer Patanol (0,1% de olopatadina), Pataday (0,2% de olopatadina) y luego Pazeo, todos sin receta bajo el nombre Pataday”, dice. “Eso es significativo porque esas eran las prescripciones más populares que indicábamos para el cuidado de los ojos; ahora todas son de venta libre. Otro medicamento prescripto por los oftalmólogos es Zerviate, algo como “el último hombre de pie” respecto a los medicamentos recetados”.

MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ALERGIA OCULAR:

Genérico
Marca
Cetrolaco trometamina 0,4%
Acular LS
Fumarato de cetotifeno 0,035%
Alaway
Etabonato de loteprednol 0,2 %
Alrex
Besilato  de bepotastina, 1,5%
Bepreve
Epinastina HCI 0,05%
Elestat
Difumarato de emedastina 0,05%
Emadine
Alcaftadina 0,25%
Lastacaft
Clorhidrato de azelastina 0,05 %
Optivar
Clorhidrato de olopatadina 0,2 %
Pataday
Clorhidrato de olopatadina 0,1 %
Patanol
Clorhidrato de olopatadina 0,7 %
Pazeo
Fumarato de cetotifeno 0,035 %
Zaditor
Cetirizina 0,24%
Zerviate
Nedocromil sódico 2%
Alocril
Trometamina de lodoxamida 0,1%
Alomida
Cromoglicato disódico 4%
Crolom

 

El Dr. Latkany está de acuerdo. “Mi grupo favorito es el Pataday una vez al día. “Los pacientes parecen tolerarlo bien y hay muy poco escozor”, dice. “Solía ser una gota popular cuando se trataba de una prescripción, pero a menudo no estaba cubierta por el seguro. Otro medicamento en esa categoría es Bepreve. Otros incluyen Zaditor y Lastacaft de venta libre. La cetirizina ahora es solo una gota antihistamínica directa; algunas personas usan cromoglicato disódico, que es una gota barata y agradable”.

El Dr. Mah señala que estos agentes tópicos pueden controlar a la mayoría de los pacientes con alergias estacionales. “Más del 90% de los pacientes pueden controlarse con lágrimas artificiales – evitando el alérgeno – y luego usan antihistamínicos tópicos o estabilizadores de mastocitos”, dice.

Si el paciente tiene síntomas de alergia que se extienden más allá del ojo, como rinitis, goteo posnasal o asma, el Dr. Mah recomienda usar un medicamento sistémico. “Quiere empezar de forma sencilla”, aconseja. “Allegra es realmente bueno porque tiene pocos efectos secundarios sistémicos, como somnolencia. Zyrtec y Claritin también son excelentes. Si un paciente tiene muchos síntomas nasales, se puede agregar Flonase y también un descongestionante. En general, suelo indicar Zerviate (venta controlada) o Pazeo (venta libre). Luego, agrego Flonase si el paciente tiene un componente nasal”.

Esteroides

Se pueden agregar esteroides si el ojo está muy inflamado o si hay problemas oculares importantes. “No me da miedo dar un poco de esteroide ahora que tenemos bajas concentraciones de loteprednol”, dice el Dr. Latkany. “Debido a que el loteprednol no es un esteroide súper fuerte, hay menos efectos secundarios. Dárselo al paciente durante un par de semanas parece funcionar mejor que simplemente adoptar una combinación de antihistamínico o estabilizador de mastocitos. Si un paciente tiene alergias graves, puedo comenzar con el esteroide y cambiarlo a un antihistamínico/estabilizador de mastocitos. Otros productos que uso fuera de etiqueta están en la categoría de AINE para auxiliar algunas de las inflamaciones secundarias. Algunos de los favoritos en esta categoría incluye Prolensa, BromSite y Nevanac. No soy un gran admirador de ninguno de los genéricos en esa categoría, pero he tenido cierto éxito con ellos”.

Los pacientes que padecen casos graves de queratoconjuntivitis atópica pueden requerir un esteroide más potente. “Podría comenzar con un esteroide más fuerte, como prednisolona y posiblemente Durezol, si el ojo está muy inflamado”, agrega el Dr. Latkany. “Una vez que el ojo se haya calmado con el paso de los días, logró adoptar una droga menos potente. Además de las gotas, también podemos usar antihistamínicos orales para estos pacientes”. Los regímenes de esteroides de los médicos generalmente consisten en una dosis alta inicial y luego una reducción rápida.

Involucrar a un alergólogo

Es importante determinar la fuente de la alergia, por lo que puede ser útil involucrar a un alergólogo. “Algunos oftalmólogos realizan sus propias pruebas en sus consultorios para detectar qué alérgenos son la fuente de los síntomas del paciente”, explica el Dr. Latkany. “Realizó una prueba de punción seguida de una prueba intradérmica (si es necesario) para detectar los desencadenantes específicos. Si podemos determinar la fuente, los pacientes pueden hacer modificaciones en su estilo de vida, como no permitir que el perro o el gato se acueste en su cama si son alérgicos. O, si un paciente es alérgico al polen, podría ducharse antes de acostarse para eliminarlo. Es bueno detectar el alérgeno exacto”.

Al tratar la alergia ocular, el Dr. Latkany adopta un enfoque integral. “Me gusta atacar la alergia desde muchos ángulos: compresas frías, lágrimas frías, Pataday, incluir un alergólogo, identificar el alérgeno”, dice. “Así que una vez usted conozca el alérgeno específico comience con cambios ambientales antialérgicos y luego considere las inyecciones de inmunoterapia. Algunas personas incluso están haciendo terapia sublingual, que incluye engañar al sistema inmunológico para que piense que el paciente no está expuesto a algo a lo que es alérgico”.

Además de los alérgenos ambientales, los pacientes pueden ser alérgicos a los productos que usan en la cara, como ciertas cremas hidratantes y cosméticos. “Es importante que los pacientes lleven todos los productos que usan para el rostro y los ojos a un alergólogo”, dice el Dr. Latkany. “El alergólogo puede hacer una prueba de parche en la espalda del paciente. Si es alérgico a un producto, queremos saberlo en lugar de simplemente darle Pataday y un esteroide mientras sigue usando el producto. Identificar las sensibilidades de los productos nos ayuda a tratarlas”.

Los pacientes también pueden ser alérgicos a los medicamentos que están tomando, como los conservantes en las gotas para glaucoma, o ser alérgicos al medicamento en sí”, señala el Dr. Latkany. “Es importante identificar esto en lugar de tratar la alergia con medicamentos. En estos casos, llame al médico especialista en glaucoma y pregúntele si puede cambiar de medicamento por una semana para ver si los síntomas de la alergia mejoran. Por último, las lentes de contacto pueden provocar síntomas de alergia. Las lentes de contacto o la solución para lentes de contacto pueden desencadenar una sensibilidad alérgica o química”.

El Dr. Latkany agrega que el tratamiento será mucho más exitoso una vez que se identifique la fuente de los síntomas. “Adopte un enfoque integral y ataque la fuente del problema en lugar del síntoma”, aconseja.

El futuro

Aldeyra ha desarrollado un fármaco antiinflamatorio llamado reproxalap que ha tenido bastante éxito en la reducción de los síntomas de la conjuntivitis alérgica. La compañía anunció resultados positivos de un ensayo de fase III de solución oftálmica tópica de reproxalap al 0,25% y al 0,5% en pacientes con conjuntivitis alérgica. El ensayo clínico alcanzó el criterio de valoración principal y el criterio de valoración secundario clave para ambas concentraciones de reproxalap.3

El ensayo de fase III fue un estudio de provocación con alérgenos conjuntivales de grupos paralelos, multicéntrico, controlado con vehículo, aleatorizado, doble enmascarado, que evaluó la eficacia y seguridad de concentraciones al 0,25% y al 0,5% de soluciones oftálmicas tópicas de reproxalap en comparación con el vehículo en 318 pacientes de conjuntivitis alérgica estacional.

En comparación con los pacientes tratados con el vehículo, los tratados con reproxalap al 0,25% y al 0,5% experimentaron una reducción estadísticamente significativa del prurito ocular. Los investigadores encontraron que ambas concentraciones del fármaco exhibían un perfil antiinflamatorio distinto del tratamiento antihistamínico estándar y respalda un mecanismo de acción diferenciado para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica.3

“Creo que la línea más genial de posibles fármacos tópicos son los biológicos”, dice el Dr. Mah. “Obviamente son antiinflamatorios potentes. Dado que la alergia es una enfermedad inflamatoria, creo que sería interesante. Sin embargo, ni siquiera han entrado en los ensayos de Fase II, por lo que pasará un tiempo antes de que estén disponibles. Todo lo demás en proceso es un antihistamínico tópico, un antihistamínico tópico/estabilizador de mastocitos o un estabilizador tópico de mastocitos, y hemos tenido estos medicamentos durante décadas”.

Si bien las soluciones oftálmicas tópicas son el tratamiento más conveniente, la anatomía y fisiología del ojo provocan una disminución de la biodisponibilidad de los fármacos. También se están estudiando sistemas de administración de fármacos oculares para superar esta limitación.

El Dr. Mah es consultor de Novartis, Allergan/Abbvie, Bausch + Lomb, Sun, Kala y Eyevance. El Dr. Latkany no tiene ningún interés económico en ninguno de los productos analizados.

  1. Kimchi N, Bielory L. The allergic eye: Recommendations about pharmacotherapy and recent therapeutic agents. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2020;20:4:414-420.
  2. Meier EJ, Torkildsen GL, Bomes PJ, Jasek MC. Phase III trials examining the efficacy of cetirizine ophthalmic solution 0.24% compared to vehicle for the treatment of allergic conjunctivitis in the conjunctival allergen challenge model. Clinical Ophthalmology 2018:12:2617-2628.
  3. Aldeyra trial news. https://ir.aldeyra.com/news-releases/news-release-details/aldeyra-therapeutics-announces-positive-top-line-results-phase-

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