La precisión en la cirugía refractiva es un objetivo primordial tanto para el cirujano como para el paciente. “Como cirujanos refractivos, siempre hemos tenido la presión de obtener un resultado exacto”, afirma el Dr. Andrew I. Caster, cirujano refractivo en Beverly Hills, California. “Siempre les hemos dicho a los pacientes que existe cierto grado de variabilidad y que un determinado porcentaje va a necesitar un retoque. Sin embargo, la responsabilidad de mantener ese número de retoques lo más bajo posible siempre ha recaído en nosotros.”
Los nomogramas pueden ayudar a predecir mejor los resultados de la cirugía refractiva corneal y pueden minimizar la necesidad de mejoras. Estas ecuaciones pueden ajustarse en función de diversos factores, como el láser, los datos demográficos del paciente, el cirujano y el entorno, por citar algunos. Y aunque muchos cirujanos en los primeros días de la cirugía refractiva pueden haber confiado en hojas de cálculo Excel para sus nomogramas personales, ahora pueden aprovechar el software de nomogramas que sintetiza los datos de más cirujanos y los hace accesibles a los demás.
Hemos hablado con algunos cirujanos refractivos sobre la necesidad de los nomogramas, las variables que deben tenerse en cuenta a la hora de realizar ajustes y cómo están influyendo los nomogramas compartidos en los resultados.
El papel de los nomogramas
Los sistemas láser disponibles en el mercado tienen en cuenta sus propias especificaciones técnicas, así como la técnica quirúrgica, el entorno del quirófano y los datos demográficos del paciente.1
“En los procedimientos médicos, se establecen cálculos y procesos para producir un resultado deseado”, afirma el doctor Kevin M. Miller, del Stein Eye Institute, de la Universidad de California, en Los Ángeles. “Sin embargo, los resultados obtenidos a menudo difieren de los deseados porque existen diferencias biológicas y ambientales de una persona a otra, de un lugar a otro y de una máquina a otra. Un ejemplo es la variabilidad en la cicatrización de heridas de un individuo a otro. Un nomograma tiene en cuenta los resultados reales de un procedimiento y modifica las entradas de los cálculos y procesos, o los propios cálculos y procesos, en un bucle de retroalimentación sin fin que impulsa el sistema hacia el resultado deseado con cada iteración”.
Los programas informáticos de nomogramas compartidos, como éste de SurgiVision (ampliado para mostrar los detalles), se actualizan constantemente con datos y pueden personalizarse con distintas variables. Aquí, el software muestra al cirujano la cantidad a programar y el resultado previsto, así como los resultados de los ojos más recientes que operó. (Cortesía del Dr. Kevin M. Miller)
Los nomogramas también evolucionan constantemente a medida que cambian las técnicas y la tecnología. “Cuando empecé a realizar LASIK, allí por 1996, escribí mi propio programa para nomogramas, pero solo hacía un análisis lineal”, recuerda el Dr. Caster. “Ahora los nuevos programas hacen análisis binomiales, por lo que son más precisos”.
Los nomogramas no pueden desarrollarse sin un seguimiento diligente de los resultados, afirma la Dra. Lisa McIntire, directora general de Speck Eye Care, en Austin (Texas). “Al principio, los mejores cirujanos – los que obtenían los mejores resultados y hacían el mejor trabajo – hacían el seguimiento de sus resultados en una hoja de cálculo de Excel”, explica. “Y digo los mejores, porque no todos lo hacían. No todo el mundo hacía un seguimiento de los resultados, y no todo el mundo lo hace hoy en día, y esa es la verdad. No todo el mundo lo hace. Es la mejor manera de obtener los mejores resultados, pero requiere más tiempo y esfuerzo. Hay que contratar a alguien para que cargue los datos en estos nomogramas y utilizar el tiempo de los técnicos para dar estos pasos adicionales o quizás hacerlo uno mismo. Pero creo que es de la máxima importancia, a medida que tratamos de normalizar y mejorar universalmente los resultados en todo nuestro sector, que realmente nos responsabilicemos de estas normas más estrictas.”
El Dr. Miller afirma que los cirujanos introducen esos resultados en un nomograma y este ajusta las entradas para obtener los resultados deseados. “Aun sabiendo que los láseres mejoran con cada generación sucesiva, siempre habrá variables que hagan que un láser sea diferente de otro, y que los resultados con el mismo láser difieran de una parte del mundo a otra”, afirma.
Ejemplo del software de nomograma refractivo IBRA, que muestra el plan de tratamiento propuesto para que el cirujano lo programe en función del nomograma elegido y el resultado previsto. (Cortesía del Dr. Mitra Nejad)
Variables a tener en cuenta
No hay una única forma correcta de diseñar un nomograma; cuantas más variables incluya un cirujano en la ecuación, más probabilidades de éxito tendrá el resultado.
La base de cualquier nomograma de cirugía refractiva debe incluir las variables de los valores de refracción manifiestos: esfera, cilindro y eje.
“En el caso de la cirugía refractiva (LASIK, PRK, SMILE), la entrada principal a un láser es el error refractivo del paciente”, dice el Dr. Miller. “Los cirujanos introducen los errores esférico y cilíndrico y el eje del cilindro, y estas entradas constituyen la base principal del tratamiento. El diámetro de la zona óptica y el espesor del flap, en el caso de LASIK y SMILE, son datos secundarios. Ahora bien, si un cirujano introduce el defecto de refracción “directamente” sin ningún ajuste, lo más probable es que el láser que utilice produzca un resultado ligeramente distinto del esperado. Cuanto mayor es el error refractivo, especialmente el error cilíndrico, mayor es la probabilidad de un error de resultado”.
La mayoría de los láseres son muy precisos y producen exactamente lo mismo cada vez que se disparan, continúa. “Sin embargo, esto puede no ser cierto si un láser está descalibrado o la temperatura y la humedad de la sala de tratamiento están fuera de rango”, dice el Dr. Miller. “Como existen variaciones biológicas y ambientales, aunque se introduzca la misma corrección para 100 ojos distintos con exactamente el mismo defecto de refracción, una vez realizados los tratamientos se observará variabilidad en los resultados, tanto en términos de exactitud como de precisión. Así que, para mejorar los resultados, el cirujano tiene que observar el error resultante medio, determinar cuánto se ha desviado y averiguar cómo ajustar las entradas o los cálculos del tratamiento para obtener el resultado deseado”.
El Dr. Caster añade que los nomogramas pueden contrarrestar esas situaciones en las que un láser no es del todo preciso. “Por ejemplo, con el EX500 (Alcon) que utilizo, el láser funciona un poco frío en el extremo inferior del rango de miopía y funciona un poco caliente en el rango superior”, dice.
“Todos los láseres tienden a ser bastante precisos en el tratamiento de errores esféricos bajos, pero a errores esféricos y cilíndricos más altos, tienden a empezar a beneficiarse de los ajustes del nomograma”, dice el Dr. Miller. “Esto es especialmente cierto en el caso de errores en cilindros altos”.
En un análisis retrospectivo,1 un grupo de investigadores construyó siete nomogramas basados en la esfera, el cilindro y el eje de 150 ojos consecutivos tratados con LASIK por astigmatismo miópico (Tabla 1).
Un grupo de investigadores construyó siete nomogramas para ojos tratados con LASIK por astigmatismo miópico y descubrió que los nomogramas 5, 6 y 7 detectaban diferencias astigmáticas significativas. Concluyeron que sus nomogramas sugerían mejoras menores frente a los resultados reales observados. Clique en la imagen para ampliarla.
Todos los nomogramas detectaron diferencias sutiles en el componente esférico (p<0,0001). Los nomogramas 5 y 7 (utilizando vectores de potencia) y 6 (considerando los desplazamientos de eje) detectaron diferencias astigmáticas significativas (nomograma 5, p<0,001; nomograma 6, p<0,05; nomograma 7, p<0,005 para el astigmatismo principal, p=0,1 para el astigmatismo oblicuo). Los investigadores observaron suaves diferencias clínicamente relevantes (~ 0,5 D) en la esfera o el astigmatismo entre los nomogramas; las diferencias de ~ 0,25 D en las propuestas de esfera o cilindro no eran infrecuentes, y concluyeron que todos los nomogramas sugerían mejoras menores frente a los resultados reales observados.
La ubicación de su consultorio también influye en los nomogramas. “Los láseres modernos ofrecen excelentes resultados en ensayos clínicos para una amplia gama de defectos refractivos; sin embargo, la técnica quirúrgica y el entorno operativo, incluida la humedad ambiental, la altitud y otros factores, pueden afectar los resultados”, afirma el Dr. Y. Ralph Chu, del Chu Vision Institute, en Bloomington (Minnesota). “Para LASIK y PRK, la plataforma de láser excimer es sensible a la humedad ambiental y a los niveles de hidratación del lecho estromal. Es importante tener en cuenta el lugar en el que se encuentra el consultorio quirúrgico, como la altitud y el nivel de humedad, a la hora de analizar un nomograma quirúrgico.
“Si al cirujano le gusta realizar una ablación en un lecho estromal seco o con una ligera humedad en el lecho, también es importante a la hora de evaluar un nomograma”, prosigue. “Cuando se utiliza un láser de femtosegundo para crear ablaciones, como en el procedimiento SMILE, el láser de femtosegundo depende menos de la humedad ambiental y del entorno. Si bien el seguimiento de los resultados es importante, porque cada láser tiene sus propias características específicas; las condiciones ambientales son menos relevantes cuando se examina el desarrollo de nomogramas durante el procedimiento SMILE.”
Otro factor que debe tenerse en cuenta al elaborar un nomograma es la edad del paciente. “Esto se debe a que las características de cicatrización cambian a medida que los pacientes envejecen”, afirma el Dr. Chu. “El consenso general es que los pacientes más jóvenes pueden tener una tendencia ligeramente superior a la regresión del efecto refractivo en comparación con los pacientes de más edad. Los pacientes más jóvenes también tienden a tolerar los defectos de refracción residuales debido a su capacidad de acomodación. Los pacientes mayores pueden preferir una ligera subcorrección hacia la miopía, debido a la necesidad de mejorar la profundidad de enfoque para la lectura. Esto no depende del cirujano ni del láser; son variables específicas del paciente las que se tienen en cuenta a la hora de elaborar un nomograma.”
La Dra. McIntire dice que hay que ser consciente de no minusvalorar en exceso a los pacientes jóvenes. “Es fácil hacerlo porque su acomodación sigue intacta”, dice. “Podemos utilizar esto un poco a nuestro favor cuando hagamos nuestro procedimiento. Todos los nomogramas lo tienen en cuenta; suelen dar un trato ligeramente más desfavorable a una persona joven que a una mayor que ha perdido su capacidad de acomodación. La razón de esto es que la persona joven es capaz de acomodarse, por lo que verá bien y se acomodará automáticamente a lo que haya, quizás sea -0,25 o menos de miopía residual. Con el tiempo, a medida que el epitelio empiece a remodelarse, el efecto será más duradero. No lo haríamos en alguien de 40 años o présbita porque no puede acomodarse y no va a estar contento con la respuesta de que su epitelio se va a remodelar; solo quiere ver.
“Además, la persona de 40 años tiene menos tiempo para vivir con ese tratamiento, porque lo más probable es que en los próximos 15 o 20 años esa persona se someta a una cirugía de sustitución del cristalino y su refracción se solucione con un nuevo procedimiento”, prosigue. “Mientras que un joven de 18 años podría tener 40 años de vida con este procedimiento, por lo que le damos un poco más de margen de maniobra agregando algunos puntos negativos”.
El Dr. Caster también realiza ajustes en función de la edad. “En el caso de un miope joven, mi objetivo es sobrecorregirlo para que sea un poco hipermétrope porque, en primer lugar, no va a poner objeciones a ser un poco hipermétrope, y hay una tendencia a derivar hacia la miopía con el paso de los años”, dice. “En un paciente mayor, voy a tirar más o menos para plano en el ojo para lejos. En pacientes hipermétropes, definitivamente, me gusta dejarlos planos o sólo un toque en el lado hipermétrope, porque he descubierto que estos pacientes odian ser miopes en el ojo para lejos. No hay que corregirles en exceso, eso no suele gustarles”.
Un estudio retrospectivo de 345 ojos miopes LASIK2 tratados con Nidek EC-5000 evaluó las variables que más probablemente contribuyen a las mejoras. Midió la corrección refractiva de los pacientes, la curvatura corneal mediante el topógrafo Alcon EH-290, la edad del paciente y el tamaño de la zona óptica y de transición de la ablación con láser excimer Nidek, y descubrió que la variable más significativa que contribuía a las mejoras era una zona óptica de 6,5 mm con una zona de transición de 7,5 mm. La zona óptica más pequeña se asoció a una menor sobrecorrección refractiva tras la cirugía LASIK (media para la zona óptica de 5,5 mm, +0,71 +/- 0,29 D; media, para la zona óptica de 6,5 mm, +1,27 +/- 0,50 D, prueba t emparejada p<0,0001). Las córneas preoperatorias más inclinadas tenían una mejor probabilidad de mejora (media de la muestra 44,48 +/- 1,47 D y media de las mejoras 45,30 +/- 1,65 D, p=0,01, prueba de la muestra independiente).
Los nomogramas también tienen que tener en cuenta la técnica quirúrgica, incluso en el mismo láser, dice el Dr. Miller. “Supongamos que dos cirujanos utilizan el mismo láser. “El cirujano “A” levanta el colgajo y en cinco segundos está haciendo la ablación. El cirujano “B” es un poco más lento. Levantan el colgajo, admiran la belleza del lecho estromal y lo secan con muchas esponjas y, en general, tardan 30 segundos antes de proceder a la ablación; es decir, cinco segundos frente a 30 segundos. Después de 30 segundos, el cirujano “B” secará bastante el lecho estromal corneal, por lo que cada pulso del láser va a eliminar más tejido. Si ambos cirujanos introducen -3 D de corrección esférica, el cirujano “B” podría estar realizando en realidad una corrección de -4 D para cuando la córnea esté seca. Por lo tanto, el nomograma de ese individuo en el mismo láser podría tener que introducir menos tratamiento para lograr el resultado deseado.”
La mayoría de los nomogramas empiezan a producir información útil después de unos 30 casos. “Pero si uno hace 30 casos, pero ninguno de ellos tiene una esfera alta o un cilindro alto, es posible que tenga que acumular muchos cientos de casos antes de obtener un beneficio para estos ojos”, aconseja el Dr. Miller.
Nomogramas compartidos
Los cirujanos con los que hemos hablado afirman que los nomogramas disponibles en las plataformas láser han mejorado desde los primeros tiempos del LASIK, pero no son perfectos.
“A medida que maduran las tecnologías láser, estos dispositivos mejoran las correcciones que deseamos, pero nunca serán perfectos”, afirma el Dr. Miller. “Algunos láseres funcionan a mayor temperatura y arrancan más tejido por pulso. Algunos láseres funcionan en entornos en los que la humedad es más alta, lo que significa que, a medida que el rayo láser viaja a través del aire, la humedad del aire roba parte de la energía. La humedad y la temperatura de la sala de tratamiento, la altitud, el hecho de que los pacientes lleven perfume o no… son factores que los fabricantes de láseres no pueden compensar totalmente”.
El Dr. Caster anima a los médicos a que elaboren su propio nomograma específico para cada cirujano y lo comparen con los nomogramas compartidos, pero inclinándose por los nomogramas compartidos porque implican muchos más datos. “Cada tipo de láser tendrá su propio nomograma que será diferente, y cada láser individual dentro de un tipo funciona de forma ligeramente distinta entre sí”, afirma. “Por eso un buen nomograma personal será mejor que el nomograma compartido; pero el nomograma personal va a sufrir, a menos que el médico sea realmente preciso en la recogida de los datos postoperatorios y no tenga a demasiadas personas perdidas en los exámenes de seguimiento porque están contentas”.
A pesar del valor de los nomogramas personales, no muchos cirujanos refractivos están desarrollando sus propios nomogramas personales porque sería técnicamente difícil hacerlo, según el Dr. Miller. “La mayoría suelen utilizar servicios comerciales de nomogramas”, afirma. “Los nomogramas comerciales dan al cirujano acceso a los datos de cientos o miles de cirujanos que utilizan el mismo dispositivo láser. Esto facilita la transición al uso de un nuevo dispositivo. El cirujano se beneficia de la experiencia colectiva de todos con ese láser concreto. Con el tiempo, el cirujano añade datos para su propio sitio y el nomograma se mejora para su uso particular. También hay que recordar que el mismo láser cambia con el tiempo. Un láser de hace seis meses funcionará de forma diferente que el mismo láser 10 años después. Puede que la óptica esté un poco sucia, que haya una mancha en algún espejo o que la cavidad del láser esté más fría. Los nomogramas están diseñados para adaptarse a estos cambios”.
Los nomogramas comerciales son exclusivos de la plataforma láser y del tamaño de la zona óptica. “El programa que utilizo es SurgiVision, creado por el Dr. Guy Kezirian”, explica el Dr. Caster. “Está disponible para los láseres de Alcon, entre otros. Creo que es un programa muy bueno, pero hay que tener cuidado para utilizarlo correctamente. Por ejemplo, con una corrección más alta, utilizo la zona óptica más pequeña. Para las correcciones inferiores, utilizo una zona óptica más amplia. Acabo con dos fórmulas diferentes: una para las correcciones inferiores y otra para las superiores. Cuando los datos se cruzan, los dos nomogramas obtienen, en realidad, resultados diferentes. Hay que tener criterio para usarlo”.
El Dr. Caster también realiza procedimientos SMILE y utiliza el servicio de nomograma Zeiss Visulyze. “Con el nomograma de Zeiss me dijeron que empezara aumentando todo un 10%”, dice. “Este es el nomograma que parece funcionar y eso es lo que han demostrado mis datos. Así que mis datos acaban de confirmar esa regla general. Parece un poco más sencillo del lado de SMILE con el nomograma”.
La Dra. McIntire también está familiarizada con SurgiVision, así como con IBRA (Análisis refractivo basado en Internet), ambas en los láseres de Alcon. “Su uso está bastante extendido y al fabricante del láser le interesa que los cirujanos hagan un buen trabajo con su láser, por lo que les proporciona acceso a estos diferentes nomogramas”, afirma.
“No he encontrado una diferencia perceptible en mis resultados cuando utilizo una frente a otra”, prosigue la Dra. McIntire. “Si el cirujano tiene unos estándares establecidos en su clínica, debería poder obtener resultados fiables con cualquiera de ellas. Creo que ambas son muy sólidas, y hay una gran cantidad de datos en ambas plataformas. Lo más importante es que la información que se introduce en estos algoritmos esté normalizada. Alguien puede ser capaz de conseguir cuatro o cinco o, quizás, más refracciones que hagan que una persona vea 20/20; pero, si la única directriz en la consulta es introducir la refracción que hace que el paciente vea 20/20, eso no crea un proceso estandarizado para la recogida de datos. Hay mejores formas de hacerlo”.
La Dra. McIntire utiliza la refracción binocular equilibrada. “A veces, los pacientes pueden ver 20/15, a veces 20/10, en cuyo caso 20/20 es bastante borroso para ellos”, dice. “El equilibrio binocular evita que se utilicen en exceso y consigue una refracción muy sólida, repetible y precisa, que varios técnicos o médicos diferentes podrían emular para obtener el mismo resultado. Hay muchos métodos para utilizar el foróptero y conseguir una refracción manifiesta, y este lleva un poco más de tiempo, pero es sólido, es repetible. Esos datos se introducirían en la refracción manifiesta en IBRA o SurgiVision. Pedirá información de datos demográficos y el nombre del paciente, la edad, la curvatura de la córnea, y dará un lugar para informar si hay otra patología ocular.
“Querrá saber lo mismo antes y después de la operación, por lo que deberá introducir la refracción y la agudeza visual mejor corregida y, a continuación, el target, porque el target no siempre es plano”, continúa. “Los planos se pueden ver bien de lejos, sin gafas, pero a veces la gente quiere ver de cerca sin corrección. Todo ello ayuda a proporcionar al algoritmo la información que necesita para decir al cirujano ‘para obtener este resultado, esto es lo que tienes que programar en el láser’. Va a ser un poco más o menos de lo que la refracción es solo en función de todas las demás variables. Si llega un cirujano nuevo para utilizar una de estas plataformas, no tiene ningún dato histórico personal que le diga ‘así es como funciona mi láser’. Lo que el programa hará en su lugar es crear un resultado generalizado. Dirá: ‘basándonos en todos estos cientos de miles de procedimientos que han realizado otros cirujanos en otros lugares, este es un buen punto de partida’. A medida que el cirujano introduzca más datos, acabará basándose en los propios resultados del cirujano para ajustar su nomograma.”
El siguiente paso más importante son los datos postoperatorios. “De nuevo, si los técnicos sólo comprueban la línea 20/20, no es suficiente”, afirma la Dra. McIntire. “Lo ideal sería realizar otra refracción de equilibrio binocular postoperatoria a todos, unas semanas después de la cirugía, y utilizarla para los datos postoperatorios. Con el tiempo y el volumen estos nomogramas ayudarán a cada cirujano y a cada láser a calibrar los matices de una máquina a otra, ya que no todas son exactamente iguales, sino bastante parecidas. Así que si todo lo que quieres conseguir es ‘bueno’, entonces están bastante cerca, pero si quieres ‘excelente’, y quieres una excelencia repetible y fiable, entonces estos números se vuelven realmente importantes”.
La inteligencia artificial va a desempeñar un papel más importante en el desarrollo de los nomogramas. “Creo que el futuro del desarrollo de los nomogramas está en la inteligencia artificial”, afirma el Dr. Chu. “La capacidad de recopilar datos a través de múltiples plataformas y múltiples cirujanos en diferentes entornos y analizar esas variables para proporcionar información automatizada en tiempo real para guiar el tratamiento es el futuro del desarrollo de los nomogramas”. La integración de mediciones clínicas como la evaluación topográfica también formará parte del futuro”.
En un estudio se observó que el modelo de aprendizaje automático AdaBoost funcionaba muy bien en la predicción de los nomogramas de esfera, cilindro y eje de astigmatismo para SMILE, con unos errores cuadráticos medios de 0,1378, 0,1166 y 5,17, para los nomogramas de esfera, cilindro y eje de astigmatismo, respectivamente3. En el análisis de 3.034 ojos, la característica con mayor importancia fue la refracción manifiesta preoperatoria para todos los nomogramas, y para los nomogramas de esfera y cilindro específicamente, el cirujano fue la siguiente característica más importante en los resultados.
Independientemente del programa informático o del nomograma personalizado que decida utilizar, el Dr. Caster subraya que todo se reduce a la recopilación de datos y al sentido común. “Es difícil obtener buenos datos”, afirma. “En primer lugar, los pacientes contentos suelen venir menos y suelen abandonar, por lo que su nomograma va a estar sesgado hacia los pacientes más infelices. Hay que dedicar mucho tiempo a cada refracción que se vaya a utilizar en el análisis del nomograma y hay que esforzarse en ello. En general, hay que utilizar análisis de nomogramas, pero también hay que usar el sentido común al examinar los resultados. Si el nomograma te dice algo que tu experiencia te dice que no es correcto, entonces miraría mi experiencia pasada y lo tendría en cuenta”.
El Dr. Caster no ha revelado ninguna información.
El Dr. Chu es consultor de Zeiss.
La Dra. McIntire y el Dr. Miller no han revelado información alguna.
Referencias:
- Arba Mosquera S, de Ortueta D, Verma S. The art of nomograms. Eye and Vision 2018; 5,1-13.
- Feltham MH, Wolfe RJ. Some variables to consider to avoid the need for LASIK surgical enhancements. Clin Exp Optom 2000;83:2:76-81.
- Park S, Kim H, Kim L. et al. Artificial intelligence-based nomogram for small-incision lenticule extraction. BioMed Eng OnLine 2021;20:38.
