Introducción
El glaucoma representa un amplio espectro de neuropatías ópticas multifactoriales, que se caracterizan por el daño irreversible y progresivo en el nervio óptico. Uno de sus rasgos distintivos es el deterioro en la capa de células ganglionares, así como en la capa de fibras nerviosas de la retina; acompañado o no de una elevación de la presión intraocular (PIO) (1). Esta enfermedad tiene un amplio impacto, ya que se considera la primera causa de ceguera irreversible a nivel mundial (2). En el año 2020 se describió que el tipo más común es el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), con una prevalencia global aproximada de 57.7 millones de personas (2.2%) (2).
El tratamiento del glaucoma consiste principalmente en reducir la PIO, lo cual puede lograrse mediante diferentes métodos como colirios, láser o cirugía intraocular. Al ser una enfermedad crónica, los pacientes pueden requerir diferentes métodos de manejo (aislados o combinados) en función de sus características clínicas y preferencias. Inicialmente usábamos la trabeculoplastia láser selectiva (SLT) como coadyuvante en la terapia médica y en 2017 publicamos nuestra experiencia (3) pero recientemente, se ha descrito que la (SLT) puede ser ventajosa como manejo de primera línea en pacientes con GPAA e hipertensión ocular (4). Sin embargo, su uso no es generalizado todavía y guiar la decisión de adquirir un equipo de SLT en un mundo de posibilidades no es fácil. Por lo anterior, en el presente artículo buscamos contar nuestra experiencia con la SLT en el manejo de pacientes con GPAA e hipertensión ocular con el equipo YC-200 S plus (NIDEK).
Trabeculoplastia láser selectiva (SLT)
Los inicios de la SLT se dieron en 1983 con la fototermólisis selectiva (5). Sin embargo, fueron los doctores Latina y Park quienes, mediante estudios in vitro, descubrieron que se podían tratar selectivamente con láser las células pigmentadas del iris sin generar daño a las demás estructuras del ojo (6). Fue a partir de este descubrimiento que, en 1998, Latina y colaboradores publicaron el primer estudio demostrando la eficacia y seguridad de la SLT (7); que fue aprobada por la FDA para su uso clínico en el 2001(8). En cuanto a su mecanismo de acción, se sabe que la SLT genera un cambio conformacional en la membrana trabecular, aumentando la salida del humor acuoso. Además, modula la secreción de citoquinas y la expresión de genes asociados al glaucoma (9).
Se ha descrito que la SLT es ventajosa como manejo de primera línea en pacientes con GPAA e hipertensión ocular en comparación con las gotas, especialmente en los primeros años posteriores a su realización. Si bien su efecto no es permanente, el estudio LiGHT a 3 años demostró que la SLT controló la presión intraocular sin necesidad de gotas en el 74.2% de los pacientes, reduciendo la progresión del GPAA de manera segura y la necesidad de trabeculectomias (32 ojos en el grupo de gotas vs 13 en el de SLT), se realizaron además más cirugías de catarata en el brazo de gotas (57 vs 13). (4) Lo anterior reduce la incidencia de los efectos secundarios a gotas y a procedimientos quirúrgicos. Adicionalmente, al no requerir un ajuste farmacológico estricto como los medicamentos, genera una menor variabilidad de la presión, menor número de controles y una mejor adherencia al tratamiento por parte del paciente. A los 6 años de seguimiento del estudio LIGHT todavía favorece la SLT sobre el manejo con colirios. (10) Es un procedimiento seguro y repetible según la respuesta al primer procedimiento, usualmente después de 1 año. En 2021, Ralini et al. concluyeron con base en estudios previos que repetir la SLT con baja potencia de forma anual, independiente de la PIO, puede reducir el daño en la malla trabecular generado por el glaucoma. Actualmente se está llevando a cabo el estudio COAST (Clarifying the Optimal Application of SLT Therapy), el cual podría esclarecer aún más el panorama sobre el uso de SLT anual en pacientes con GPAA e hipertensión ocular. (11)
Técnica de SLT
Para la realización de la SLT, se solicita que el paciente acuda al centro médico con un acompañante. Se aplica una gota de Clorhidrato de Proparacaína 0,5%. Se posiciona al paciente en el equipo y se coloca un lente de gonioscopia con metilcelulosa al 2.5% como medio de acoplamiento. La energía generalmente se ajusta en 0.8 mJ y se realizan 25 disparos por cuadrante (100 disparos en cada ojo en los 360°del área trabecular). Sin embargo, estos parámetros pueden variar de un paciente a otro según la morfología del ángulo y pigmentación trabecular. Indicamos la aplicación de AINES tres veces al día por 5 días para reducir la incidencia de procesos inflamatorios agudos. Adicionalmente, el paciente debe continuar los colirios hipotensores durante el postoperatorio para evitar picos de hipertensión ocular. Finalmente, se realiza el primer control postoperatorio a las dos semanas del procedimiento.
Equipo YC-200 S plus
Durante noviembre del 2023 y febrero del 2024 probamos el equipo YC-200 S plus con Sistema de Láser YAG y SLT Oftálmico (NIDEK) en nuestro centro de glaucoma ubicado en Bogotá, Colombia.
El YC-200 S plus es un equipo fácil de configurar y ergonómico para médico y paciente. Cuenta con una mesa amplia y la distancia de trabajo es más corta en comparación con otros equipos, lo que permite un trabajo cómodo, especialmente para manejar el lente de gonioscopia (Figura 1). Otra de las ventajas que incluye es su capacidad de proporcionar una excelente visibilidad de las estructuras oculares, incluso si existen pequeñas opacidades a nivel de la córnea del paciente; tanto la cápsula como el ángulo son fácilmente visualizables en comparación con otros equipos. El YC-200 S plus expide un láser con menor densidad de energía, por lo que reduce el deterioro corneano. Ofrece un mapa de proyección sobre el trabéculo que permite guiar al médico sobre donde posicionar los siguientes disparos en caso de que por cualquier motivo tenga que suspender el procedimiento (Figura 2); y según la dirección en que se esté realizando el mismo (con o en contra de las manecillas del reloj) (Figura 3). Finalmente, cambiando a modo YAG es posible hacer iridotomías y capsulotomías; para lo cual se puede modificar la orientación del rayo guía. Es capaz de generar disparos de manera precisa gracias a su haz de mira doble capaz de girar en 360°.
Figura 1: Posicionamiento del médico en la realización de la SLT.
Figura 2: Pantalla que permite el conteo de los disparos, la energía total, la intensidad del rayo guía, graduar la energía de cada disparo (que tambien se puede hacer desde el Joystick), el mapa de proyección guía sobre donde posicionar los siguientes disparos a medida que se avanza en el procedimiento.
Figura 3: Configuración de la dirección en la cual se desea realizar el procedimiento: con o en contra de las manecillas del reloj.
Conclusión
La SLT se considera útil como primera línea de tratamiento en pacientes con GPAA e hipertensión ocular. Es capaz de reducir la presión intraocular y la progresión de la enfermedad. Resulta ventajosa también en pacientes con mala adherencia al tratamiento farmacológico o con difícil acceso al mismo; sin mencionar que es un procedimiento costo-efectivo, seguro, ambulatorio, no invasivo y cómodo para el paciente. En nuestra experiencia con el YC-200 S plus con los pacientes tratados en nuestro centro de glaucoma en Bogotá, Colombia, encontramos que es un equipo ergonómico y seguro para el paciente por su baja energía, proporciona una visibilidad y precisión superior a otros equipos que hemos usado y demostró buenos resultados en términos de reducción de PIO a partir del mes post procedimiento.
Financiación y conflictos de interés
Para la realización del presente estudio, NIDEK proporcionó el equipo YC-200 S plus YAG/SLT. Adicionalmente, el autor de correspondencia es consultor de NIDEK.
Referencias
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Allison K, Patel D, Alabi O. Epidemiology of Glaucoma: The Past, Present, and Predictions for the Future. Cureus [Internet]. 24 de noviembre de 2020 [citado 19 de enero de 2024]; Disponible en: https://www.cureus.com/articles/42672-epidemiology-of-glaucoma-the-past-present-and-predictions-for-the-future
Hernandez M P, Gomez Goyeneche HF. Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. Vol 50, Nº1. Pg 17 a 22 enero-junio 2017
Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, Garg A, Vickerstaff V, Hunter R, et al. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet. abril de 2019;393(10180):1505-16.
Jing MS, Son -Bai Jia. Selective laser trabeculoplasty. 2012;5(6):742-9.
Latina MA, Park C. Selective targeting of trabecular meshwork cells: In vitro studies of pulsed and CW laser interactions. Exp Eye Res. abril de 1995;60(4):359-71.
Latina MA, Sibayan SA, Shin DH, Noecker RJ, Marcellino G. Q-switched 532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty). Ophthalmology. noviembre de 1998;105(11):2082-90.
Rolim-de-Moura CR, Paranhos Jr A, Loutfi M, Burton D, Wormald R, Evans JR. Laser trabeculoplasty for open-angle glaucoma and ocular hypertension. Cochrane Eyes and Vision Group, editor. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 9 de agosto de 2022 [citado 19 de enero de 2024];2022(8). Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD003919.pub3
Kagan DB, Gorfinkel NS, Hutnik CM. Mechanisms of selective laser trabeculoplasty: a review. Clin Experiment Ophthalmol. septiembre de 2014;42(7):675-81.
Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, Adeleke M, Vickerstaff V, Ambler G, et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) Trial. Ophthalmology. febrero de 2023;130(2):139-51.
Realini T, Gazzard G, Latina M, Kass M. Low-energy Selective Laser Trabeculoplasty Repeated Annually: Rationale for the COAST Trial. J Glaucoma. julio de 2021;30(7):545-51.
