20 años de miopía

Los años del laboratorio

Hasta mediados del siglo pasado, los estudios publicados atribuían la miopía a factores genéticos. La información registrada en las bases de datos comenzaba a mostrar el aumento exponencial de las publicaciones que transmitían la experiencia de laboratorio, demostrando la combinación entre los factores genéticos y la importante influencia del medio ambiente. (1)

Desde ese momento, es posible actuar sobre el crecimiento ocular, modificando el entorno y actuando sobre el desenfoque de la retina periférica, cuyos cambios refractivos se verificaban aún con la ablación de la fóvea. Mientras tanto, se conocía la acción de los mediadores químicos que regulaban estos procesos. (2), (3).

La etapa de los grandes estudios

En el Sudeste asiático, EEUU y Europa, estudios en grandes poblaciones confirman lo encontrado en el laboratorio. (4), (5), (6)

Simultáneamente, se comienza a calcular el impacto de los cambios culturales sobre la incidencia y la prevalencia del problema que se llamó la epidemia del siglo XXI. (7) Y tal vez, lo más importante, la pérdida de oportunidades y de calidad de vida más el peso sobre la Salud Pública que tendrían las complicaciones de la alta miopía en las próximas generaciones. (8)

Desde el año 2000, podemos consultar las bases de datos y encontrar hasta la fecha más de 5000 papers sobre Control de la miopía, 3800 sobre la progresión y más de 4000 sobre el tratamiento farmacológico. (9)

El tiempo de la acción y de la difusión

En 2015, en una reunión conjunta realizada en Australia con participación de investigadores de la World Health Organization (WHO) y del Brien Holden Institute se sientan las bases de cuerpo normativo de estadísticas, definiciones, clasificación, estándares para la calidad de los ensayos, del diagnóstico y de las estrategias de control, dando lugar a la creación del Instituto Mundial de la Miopía (IMI), cuya producción se difunde anualmente en el meeting del ARVO con el nombre de White Papers. (10)

Reunidos los conocimientos y valorando la importancia que tendrá la miopía a mediados de la presente centuria, se concluye que es necesario actuar con un enfoque preventivo de la enfermedad. A la fecha, contamos con un estándar de atención basado en procesos de diagnóstico y tratamiento que un médico debe seguir adaptado a cada paciente o circunstancia clínica. Es su obligación informar a las familias que la miopía es una enfermedad que puede tener consecuencias graves y que existen recursos para mejorar el pronóstico con intervenciones oportunas respaldadas por la mejor evidencia. Deben ser informados que, con excepción de los lentes de contacto de uso diario, aún no cuentan con la aprobación de FDA. Desde la primera consulta se debe enfatizar que el rol de la familia es fundamental para sostenerlo en el tiempo. (11)

Control o manejo de la miopía

Se entiende como tal la aplicación de los recursos cuyo objetivo es identificar a los sujetos en riesgo entre la población presuntamente sana y tratar a los miopes, con el fin de postergar la aparición en el primer caso o disminuir la progresión en el segundo. (12)

El examen oftalmológico comienza con el interrogatorio sobre antecedentes personales y familiares. Continúa con el estudio de la agudeza visual, la refracción bajo cicloplegia, biometría, queratometría, visión binocular, biomicroscopía, PIO y F de ojo.

Con los datos de edad, antecedentes familiares y hábitos se calcula el riesgo de aparición o de progresión, luego de lo cual se informa a la familia explicando costo beneficio, frecuencia de los controles, entregando material escrito y advirtiendo los posibles efectos adversos de cada método de tratamiento que hasta el momento están disponibles. (13)

Tratan la progresión y corrigen la ametropía:

Lentes bifocales, multifocales y de diseño. Teniendo en cuenta que la progresión se produce por el desenfoque hipermetrópico, se han desarrollado los diseños de lentes aéreos que actúan sobre el desenfoque periférico (14). (15)

La eficacia de control de la miopía de las nuevas opciones de lentes para anteojos es comparable o posiblemente mayor que la ortoqueratología, aunque se basan en datos de menos ensayos, en tanto la de las lentes de contacto blandas, la ortoqueratología y la atropina se ha evaluado mayor cantidad de clínicos independientes y aleatorizados (16), (17).

Lentes de Contacto multifocales. Se acepta su indicación a partir de los 10 años por razones de seguridad y los de uso diario están aprobados desde 2019. (18)

Ortoqueratología: consiste en una lente de contacto rígida colocada durante el sueño que no requiere la corrección diurna. Es un  recurso que se elige por razones cosméticas, laborales o recreativas. (19)

Trata la progresión, pero no corrige la ametropía

Atropina muy diluida: si bien se trabajaba en la aplicación del tratamiento desde 2005, diez años después se publican los estudios ATOM (20) a partir de entonces de primera elección para actuar sobre la progresión y la aparición de la miopía. (21), (22). Concluido el estudio CHAMP, en 2023, Nevakar presentaría los resultados de su fase III de 5 años ante la FDA como requisito para autorizar su uso en forma de colirio en 2 diluciones. (23). Se puede combinar con otros tratamientos (24).

El tiempo de los consensos

Entre 2001 y 2023, distintas sociedades científicas han publicado sus propias guías clínicas sobre el abordaje integral de la miopía en edad de progresión. El objetivo es darle al profesional el marco a la aplicación de los recursos que los expertos consideran más adecuados para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la miopía en sus comunidades. Han presentado sus consensos hasta la fecha las Sociedades Oftalmológicas de EEUU (25), India (26), WSOPS (27) y Argentina (28).

Preparándonos para el futuro

El uso de la luz

¿Podremos modificar el curso de la miopía manejando la exposición a la luz?  ¿Aumentar la iluminación de las aulas podría modificar la evolución de la miopía? Sin bien falta consenso sobre qué color de luz podría ser más beneficiosa, ya hay programas que están estudiando   el tiempo en exteriores incorporado a la jornada escolar como una herramienta que permita uniformar la dosis ofrecida y medir mejor su impacto en la población. Utilizar las redes y enviar mensajes diarios a la familia para recordar el beneficio de mantener estos hábitos. Actualmente, contamos con aplicaciones que miden y favorecen el uso saludable del celular.

¿La luz como tratamiento?

La terapia repetida de luz roja de bajo nivel (RLRL) se ha presentado innovadora, no invasiva y   como tratamiento para otras enfermedades oculares. Podría retrasar eficazmente la progresión sin los efectos secundarios de otros métodos. En 2020 comenzó un trial cuyos resultados están disponibles desde el 2022, que aplica RLRL en no respondedores a la ortoqueratología. (30) En 2023 se ha publicado un caso que expone algunas dudas sobre su seguridad. (31)

Dopavision está diseñado como una terapia no invasiva para estimular la  producción natural de Dopamina en el ojo. Según los CEOs de la empresa: “Es una tecnología terapéutica basada en la luz que modula de forma no farmacológica la vía de dopamina innata del ojo. Creemos que tiene el potencial de ser la primera intervención de miopía digital clínicamente validada para atacar este mecanismo biológico clave en el ojo en crecimiento”. Se trata de una aplicación instalada en el celular que se usa diariamente. Se está aplicando en un estudio multicéntrico que la compara con otros tratamientos en Portugal, España, Países Bajos y Reino Unido. Ocupharm Research Group Ocupharm Research. Groupinvestigacionesocupharm@gmail.com

Las nuevas formas de administrar las drogas y combinar los tratamientos

Se aplica la liberación de sulfato de atropina y dihidrocloruro de pirenzepina desde lentes de contacto blandos disponibles en el mercado. En el ensayo del laboratorio se cargan lentes de contacto disponibles comercialmente, incluidos multifocales, impregnados en soluciones de atropina o pirenzepina en dos concentraciones diferentes (10 mg/ml y 1 mg/ml) y se verifica la liberación de los mismos en solución salina tamponada con fosfato en lo que se determinó su disponibilidad  en el transcurso de 24 horas a 34°C35. (32)

Una mirada positiva

Las prescripciones de monofocales en edad de progresión aún constituyen hoy el 52%, pero eran el 68 % en 2015.

Lo que aprendimos cuando al terminar la pandemia comienza la evaluación del estado sanitario, social y económico de este desastre global y las consecuencias del mismo, en especial en los niños. Por razones estacionales, el tiempo de la educación online se extendió a más de un ciclo lectivo en algunos países en el hemisferio sur. Varios estudios informaron sobre el estilo de vida evaluando la actividad física, el tiempo al aire libre y frente a las pantallas, además del uso de las redes sociales mediante cuestionarios. (33). En todos se destaca el menor acceso a los controles, la mayor incidencia que en años anteriores y de la progresión, aunque atenuada en los casos que ya se encontraban en tratamiento. Estos hechos justifican adaptar, sin abandonar, el manejo de la miopía a situaciones de aislamiento individual o colectivo que pudieran ser necesarias en el futuro.

Los tratamientos se aplican a edad más temprana

Tenemos un cuerpo de evidencia que crece día a día y está disponible para los profesionales de todo el mundo.

Su formación se enfoca en la prevención y el tratamiento, reconociendo a la miopía como una enfermedad.

Los cuerpos regulatorios se encaminan a la autorización de más métodos de tratamiento.

Somos quienes debemos generar y valorizar alianzas con investigadores, industria, educadores, comunicadores y gobernantes y sistema sanitario.

La Academia Americana de Oftalmología ha lanzado una iniciativa global para detener la epidemia de miopía en la población infantil. En San Francisco, el 11 de noviembre de 2020, se expresó: “el número de americanos que presenta miopía es el doble del que había en los años 50. Si no actuamos, aumentará la proporción de los que padezcan alta miopía, que no solo necesitan corrección, sino que padecerán las lesiones alejadas y será la causa más frecuente de ceguera en 30 años”. (34)

Por ello, ha invitado expertos de todos los países a fin de desarrollar un plan de acción para evitar las consecuencias desbastadoras del comienzo precoz y la mayor progresión durante la infancia.

• La miopía requiere que actuemos ya.
• El momento de intervenir es la infancia.
• Los niños miopes y sus familias nos necesitan a todos.

Referencias:

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