Este artículo, de la categoría control miopía, es el resultado del trabajo conjunto e interdisciplinario de los siguientes profesionales de la visión: Cárdenas Lamas, Luis Javier. Médico Oftalmólogo Pediatra (México); González González, José Manuel. Médico Oftalmólogo Pediatra (México); Pérez Robles, Francisco. Licenciado en Optometría (México), Velázquez Guerrero, Rubén. Licenciado en optometría (México) y, Velázquez Sánchez, Berenice. Licenciada en Optometría (México).
Introducción:
En la selección de un armazón para el proceso de adaptación de lentes oftálmicos, para el manejo del control de miopía en un paciente niño o adolescente, se deben considerar varios aspectos, los cuales permitirán lograr objetivos de funcionalidad, técnica y estética en la relación armazón-usuario. Por una parte, es necesario conocer las características propias del armazón: material, diseño, forma, estructura, resistencia y dimensión1; además, de las necesidades asociadas al paciente/usuario que lo va a utilizar, incluyendo su tipo de graduación, filtros o tratamientos necesarios por su condición visual, las dimensiones y fisionomía del rostro, actividades principales a realizar con el armazón, entre otras2, el uso de lentes oftálmicos para control de la miopía, en nuestros pacientes pediátricos y adolescentes, requiere mayor precisión en algunos detalles técnicos. Aparentemente, es una tarea fácil seleccionar el armazón en un niño o adolescente, pero si analizamos los siguientes detalles, es una tarea de cuidado y atención.
Materiales, formas y diseños de las armazones
La clasificación de los materiales con los que se fabrican los armazones resulta ser un factor de gran importancia, se pueden encontrar con materiales plásticos, metálicos y una combinación de ambos. De acuerdo con el diseño, los armazones deben ser completos, es decir que disponen del armazón completo y cerrado, el cual permite el soporte y fijación de los lentes, ya que los armazones que solo son montados al aire o semi al aire, además de dejar ver el grosor del lente, en algunos usuarios, ha generado incomodidad al producir posibles reflejos de brillantez, causados por el borde del armazón al aire. Podemos concluir que, aunque existen otras posibilidades, los armazones pediátricos ideales, deben ser de un diseño completo.
El profesional de la salud visual debe buscar las propuestas más adecuadas de las compañías que, específicamente, fabrican armazones pediátricos; es decir, las que consideran diseñar el material ideal para ofrecer protección y seguridad en estos pacientes pediátricos.
Existe una gran variedad de armazones, pero no todos son funcionales para los pacientes que entran a un programa de control de miopía.
Con respecto al diseño, se establecen diferencias de acuerdo con el análisis geométrico, partiendo de siluetas básicas como cuadradas, redondas, rectangulares u ovaladas. Para analizar la forma de un armazón se deben tomar en cuenta aspectos relacionados con la anatomía del rostro, así como la inclinación nasal y la disposición de las cejas, entre otras características3.
Selección del armazón adecuado
En algunas ocasiones, no nos damos cuenta de las consecuencias, al seleccionar un armazón que no se ha elegido adecuadamente, esto puede causar no solo incomodidad, sino alteraciones visuales permanentes. Por otra parte, a diferencia de los pacientes adultos, los niños se adaptan fácilmente a situaciones nuevas y, no siempre logran compartir su malestar visual. De ahí la importancia, de tener mucho cuidado en la selección de armazones pediátricos, que conserven la estabilidad y el centrado del centro óptico del lente correctivo, frente al eje visual, especialmente en casos de posibles miopías combinadas con astigmatismo.
Por extraño que nos parezca, hay medidas y ángulos en la estructura craneofacial del niño que son mayores que en los adultos. Entre ellos se encuentran: cresta nasal (CN), proyección del puente, ángulo frontal y ángulo pantoscópico. La cresta nasal y la proyección del puente, juegan un papel muy importante en la correcta adaptación del armazón a la cara del paciente infante. La CN es la distancia que existe entre el párpado inferior y el vértice de la cresta nasal, la cual está más desarrollada en adultos que en niños. La CN es importante al seleccionar el armazón, ya que es lo que determina qué tan alto o bajo se posiciona el armazón en la cara del niño. En resumen, es lo que permite situar el ojo del paciente en el centro del armazón. Idealmente, las pupilas del niño deben ubicarse justo por encima de la línea central horizontal del armazón y, justo dentro de la línea central vertical del ojo del armazón, no debemos permitir que el niño use solo del 10% al 20% de la parte superior del lente4.
Además, el 90% del peso del armazón se concentra en la cresta nasal; por esto, hay que seleccionar el puente del armazón, cuyas características de grosor, tamaño y forma, “abracen” anatómicamente la cresta nasal para que el peso del armazón se distribuya de manera uniforme, comprendiendo un área suficientemente grande. De esta manera, provee mayor comodidad y, una menor presión posible. La presión inapropiada prolongada, sobre la cresta del puente de la nariz, podría causar la ruptura del tejido adiposo y, potencialmente, llevar a la desviación del tabique.
La proyección del puente (PP), determina a qué distancia se localizan los ojos del paciente, del armazón. El PP puede ser negativo, igual a cero o positivo. Debemos tener mucho cuidado en este punto, ya que una adaptación inadecuada del armazón, puede provocar un aumento o la disminución de la distancia al vértice (DV), causando la fricción de las pestañas en la parte posterior del lente y/o el empañamiento de los lentes. Llevando al niño a quitarse los lentes, a ver por encima de estos o, finalmente, que no los use.
Hay que tener en cuenta que las medidas y ángulos del armazón, deben basarse en la estructura craneofacial, debido a esto, existen ángulos y medidas en el armazón pediátrico que son diferentes a las medidas de la armazón de un adulto, estos son:
Ángulo pantoscópico y ángulo facial
La mayoría de los armazones sostiene los anteojos frente a los ojos, con ciertos ángulos de inclinación vertical y horizontal. Definimos el ángulo pantoscópico (AP), como el ángulo vertical formado por el eje óptico del lente, con el plano transversal o, con el eje visual en posición primaria de mirada (PPM). En un adulto el AP debe encontrarse entre los 8 y 12 grados; en un niño debe ser igual a cero grados, o por lo menos lo más cercano a los cero grados, esto para evitar que el armazón roce con las mejillas de la cara del pequeño nuevo o ya usuario. A su vez, el ángulo formado por el eje óptico del lente con el plano sagital o anteroposterior del cuerpo del usuario, se denomina ángulo facial o envolvente.
Los atributos particulares de los ángulos pantoscópico y facial son de suma importancia, ya que ambos tienen impacto en las aberraciones oblicuas del lente, y deben ser tenidos en cuenta, sobre todo si esta se optimiza y fabrica con tecnología free-form, debido a la importancia del adecuado alineamiento del armazón/lente con el ojo.
Alineamiento de los lentes monofocales para el control de miopía
El criterio de alineamiento que debe utilizarse para este tipo de lentes, siempre que sea posible, debe caracterizarse de manera que el eje óptico del lente, pase por el centro de rotación del ojo. Al estar en esta posición, se minimiza el efecto de las aberraciones oblicuas. Cuando los ángulos pantoscópico y facial están cercanos a cero, el centro óptico del lente quedará alineado con la pupila, de manera que cuando el observador mira al usuario, los ejes visuales están alineados. Esto se debe a que los lentes oftálmicos presentan una zona central, que no incluyen una intervención para el control de miopía que se debe centrar frente a pupila, por tanto, hay que estar seguros de que el paciente, ya sea nuevo usuario o un usuario activo, estará observando en PPM por esta zona del lente.
El ángulo facial (AF) es la curvatura de la parte frontal del armazón, la cual se adapta a la convexidad de la cara del paciente. En adultos se sugiere una AP entre 5 y 8 grados; en niños, el AP debe ser igual a cero grados, o por lo menos lo más cercano a cero6.
La distancia al vértice se define como, la distancia entre el ápice corneal y, el dorso del lente a lo largo del eje visual, la DV debe ser igual y no mayor a 12mm. Es muy importante tener en cuenta que, al hacer el examen de refracción, por lo general, no se tiene en cuenta la DV, y durante esta evaluación es muy importante analizar que debe coincidir la DV, que se utilizó durante la evaluación, con la DV de la corrección para lograr exactamente el mismo efecto visual correctivo.
En cuanto a las características del armazón, la recomendación es que el tamaño sea proporcional al tamaño de la cara del niño. El eje vertical del armazón (altura) debe ser lo suficientemente amplia para no limitar el campo visual7 y permitir que el paciente vea siempre a través de la corrección óptica en cualquier posición de la mirada. No recomendamos una medida menor de 25 mm., pero tampoco mayor a 29 mm.
La parte superior del armazón debe cubrir la ceja, los niños tienen una estatura menor que los adultos, los niños viven en un mundo diseñado y creado por adultos, por lo tanto, la mayor parte del tiempo la posición de sus ojos es hacia arriba, si la parte superior del armazón no cubre la ceja, el niño estará observando fuera de la corrección óptica8.
El ojo debe estar bien centrado y a esto se debe la importancia de tomar medidas precisas, de la distancia nasopupilar y la altura focal, las cuales se obtienen de manera simple, al señalar las pupilas del paciente en posición primaria de mirada. Un marcador sobre los plásticos de presentación del armazón, puede ser alternativa, muy sencilla de utilizar; sin embargo, hoy en día existen múltiples dispositivos tecnológicos para la correcta y detallada toma de medidas en cualquier tipo de paciente.
Es muy importante hacer hincapié que algunos armazones que están en el mercado oftálmico pediátrico son muy flexibles, lo cual debemos analizar a detalle y, tenemos que establecer si son o no, la opción adecuada en el caso específico para el uso en el tratamiento del control de miopía. Recordemos los factores mencionados anteriormente: estabilidad del centro óptico, la distancia al vértice controlada, los ángulos pantoscópico y panorámico cercanos a cero grados.
No olvidemos que esta es una decisión profesional que afectará al resultado clínico esperado.
Recapitulando los puntos a tener en cuenta al colocar un armazón pediátrico
Tengamos en cuenta que, para una buena selección y adaptación del armazón en la cara del niño, no solo nuestros asesores comerciales deben conocer los puntos anteriores, sino que también tenemos que seleccionar a padres e hijos, que tengan una experiencia de compra agradable y enriquecedora. Para lograr esto, tenemos que crear un ambiente adecuado para la atención pediátrica; esto es, el lugar de atención debe tener una iluminación adecuada, que sea alegre, colorido, con una exposición a la altura de los niños. La orientación técnica adecuada, el conocimiento por parte del asesor de los armazones en dicha exposición, la comprensión de cada material de fabricación, tanto como sus propiedades, ventajas y limitaciones; así como la identificación de referencias, colores, garantías, recomendaciones. El asesor de mostrador/ventas, también debe de entender los conceptos mínimos sobre de salud visual, incluyendo lo que es ametropía, anisometropía, ambliopía, estrabismo y, sobre el desarrollo de la visión. Debe estar capacitado para la toma de medidas para hacer saber al laboratorio, que comprende cómo funcionan los lentes pediátricos, filtros y tratamientos. Finalmente, el manejo de un consultor óptico de cómo debe tratar y cuidar, a los padres y a los pacientes pediátricos, en el área de control de miopía.
Tenemos que hacer conscientes a los padres/pacientes sobre la importancia de las visitas trimestrales, con el objetivo de revisar los siguientes aspectos:
La distancia al vértice debe de mantenerse constante9:
a. El armazón, que se desplaza por la nariz, puede miopizar el sistema visual.
b. La misma distancia al vértice que se midió durante la evaluación, debe de ser la misma que la del armazón con su corrección. Si hay cambios en la corrección, presentará cambios. A veces, discretos y otras veces con impacto en la agudeza visual, pero en área del tratamiento para la adaptación de lentes para el control de la miopía, estos serían cruciales para la obtención de resultados satisfactorios.
Por ejemplo, si el ángulo pantoscópico presenta una mayor inclinación, crea una marcada desigualdad de la distancia al vértice en diferentes posiciones de mirada y, por ende, la corrección varia10. Si la parte frontal del armazón está muy inclinada, al ver hacia arriba, el sistema visual se miopiza y ve menos; y al ver hacia abajo, el sistema visual se corrige o se hipermetropiza, de acuerdo a la DV.
Aunque el estado de los lentes oftálmicos, no es parte del armazón, es una responsabilidad vigilar el estado de transparencia y envejecimiento que presenta, que no impidan la buena fidelidad de las imágenes percibidas y que permitan una visión binocular clara, sencilla y estable.
Todo lo analizado anteriormente, lo tenemos que llevar a cabo en cada visita trimestral. Si por alguna razón se desajusta el armazón, de inmediato deberán visitar al especialista y a su equipo. A estas visitas las podríamos llamar visitas de control técnico, las cuales implican responsabilidad por parte de los padres de familia y adaptadores de armazones, sobre el efecto clínico que se pretende durante el tratamiento y manejo del control de miopía.
Reflexión final
Durante el tratamiento del manejo y control de miopía, es muy importante vigilar que los lentes oftálmicos presenten tanto como la forma, como la condición para cumplir con su efecto clínico, correctivo y de control de progresión, de manera permanente y funcional. Por tanto, parte del proceso de comunicación efectiva con padres de familia o cuidadores del paciente y al mismo paciente es hacerles conscientes sobre la importancia de las condiciones en las que los armazones deben usarse y mantenerse, obviamente con estricto mantenimiento técnico de los mismos, como de los lentes oftálmicos recomendados. Es parte del proceso de tratamiento. Como parte del crecimiento del paciente, nuevo usuario o ya usuario, recomendar el cambio anual del armazón, al igual que sus lentes oftálmicos. Es importante procurar sugerir la adquisición de un armazón nuevo y que presente las condiciones recomendadas, no deben ser armazones heredados, ni de segundo uso y que estéticamente combinen con la fisionomía de la cara del niño, para su goce y disfrute y, que permita la “adherencia” al tratamiento de control y manejo de miopía, a su especialista y a su centro de atención visual.
Referencias:
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- Arbon-Black,T., (2020) Fundamentals of Ophthalmic Dispensing – part 9: Properties of Lens Materials. Link : https://www.opticianonline.net/cet-archive/5966
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- Nonzoque Camilo, Puentes Wilinton. Manual de adaptación de lentes oftálmicos verificación de parámetros ópticos en monturas oftálmicas. Universidad Antonio Nariño. 2021. Link: http://repositorio.uan.edu.co/handle/123456789/4842
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- Farkas, L.G., et al, (1992), Growth Patterns in the Orbital Region: A Morphometric Study, Cleft Palate Craniofacial Journal, Jul;29(4), 315-8. Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1643059/
Brewer, B., (2014), “No Child Of Mine Is Wearing Glasses !”, Dispensing Optics, June 2014. Link: https://www.abdo.org.uk/wp-content/uploads/2014/10/149.pdf - Harrie R.P., Harrie, P.C., (2016), The Prevalence of Uncorrected Refractive Errors in Adolescents Incarcerated In a Youth Detention Center, Child Adolesc Soc Work J, 33,273-277. Link: https://www.researchgate.net/publication/283481330_The_Prevalence_of_Uncorrected_Refractive_Errors_in_Adolescents_Incarcerated_in_a_Youth_Detention_Center
- Keirl, A., (2010), Paediatric Eyecare – part two, Anthropometry and Spectacles Frames for Children, Dispensing Optics, 25,10. Link: https://www.opticianonline.net/cpd-archive/4722
