Por Liz Hunter, editora sénior
A todos nos han enseñado a no discutir ciertos temas (como religión, política y dinero) en la mesa. Y, si se encuentra partiendo el pan con especialistas en glaucoma, puede agregar a esa lista el tema de la trabeculoplastia láser selectiva frente a la medicación. Esto siempre parece provocar un debate sobre qué método de tratamiento funciona mejor para pacientes con glaucoma recién diagnosticados y si la SLT tiene impacto cuando se usa después de las caídas. Sin embargo, a medida que pasa el tiempo y más datos están disponibles, los defensores del láser dicen que los escépticos de la SLT tienen menos terreno sobre el cual pararse. Hablamos con varios expertos en glaucoma que dicen que el discurso en torno a la SLT está cambiando, y por qué la educación es parte integral para poner fin al debate.
El lugar de la SLT en el paradigma del tratamiento
Para que la SLT se mantuviera a la altura del tratamiento inicial del glaucoma primario de ángulo abierto y la hipertensión ocular, los médicos necesitaban ver datos convincentes.
Se han realizado algunos estudios que examinan la SLT como monoterapia, como el West Indies Glaucoma Laser Study,1 que mostró una reducción significativa y segura de la PIO en ojos afrocaribeños con GPAA. Sin embargo, los sujetos del estudio de 12 meses habían tomado previamente medicamentos para reducir la PIO y se sometieron a la SLT después del lavado. Otros estudios examinaron la eficacia de la SLT en pacientes que, actualmente, estaban tomando medicamentos. Un estudio retrospectivo en una población tailandesa2 mostró que la SLT disminuyó la PIO, así como redujo la cantidad de medicamentos contra el glaucoma necesarios después del láser, durante un período de seguimiento de 24 meses.
Pero fue el ensayo LiGHT (láser en glaucoma e hipertensión ocular) el que realmente puso la SLT en el mapa como un tratamiento de primera línea válido. “El estudio LiGHT fue revolucionario”, dice el Dr. Tony Realini, MPH, profesor de oftalmología y director de fellowship de glaucoma en la Universidad de West Virginia, quien también participó en el ensayo LiGHT. “Fue el primer estudio prospectivo aleatorizado que se diseñó y completó para comparar una terapia médica primaria con la terapia SLT, y mostró que la SLT es al menos tan buena y, tal vez, mejor que los medicamentos, en términos de control de la enfermedad a largo plazo. Hubo menos progresión, menos trabeculectomías y menos cirugías de cataratas en los ojos que se asignaron primero al láser en lugar de primero a los medicamentos”.
El ensayo LiGHT publicó, por primera vez, sus resultados en 2019 mostrando 36 meses de datos. Demostró que la SLT proporcionó un control de la PIO sin gotas en el 74,2% de los pacientes3 cuando se usó como método de tratamiento primario. La progresión de la enfermedad también fue menor en el primer grupo SLT (el 3,8% de los pacientes) frente al grupo de gotas oculares (el 5,8%).
Figura 1. Los datos de seis años del ensayo LiGHT indicaron tasas estadísticamente significativas más bajas de progresión de la enfermedad en los ojos tratados con SLT como terapia de primera línea. 4
A principios de 2023, se publicaron los datos de seis años del ensayo LiGHT, lo que fortalece el caso de la SLT como terapia de primera línea. El brazo SLT mostró mejores puntuaciones de la Escala de Síntomas de Glaucoma que el brazo de las gotas (83.6 ±18.1 vs. 81.3 ±17.3, respectivamente).4 De los ojos en el brazo SLT, el 69.8% permaneció en o por debajo de la PIO target, sin la necesidad de tratamiento médico o quirúrgico. Más ojos en el brazo de las gotas exhibieron progresión de la enfermedad (el 26.8% vs. el 19.6%, respectivamente; p=0.006). Se requirió trabeculectomía en 32 ojos en el brazo de las gotas en comparación con 13 ojos en el brazo de la SLT (p<0.001); se produjeron más cirugías de cataratas en el brazo de las gotas (95 en comparación con 57 ojos; p=0.03).
Muchos en la especialidad de glaucoma sienten que estos datos deben infundir confianza en la realización de la SLT de primera línea. “Esta marea de no usar la SLT como tratamiento de primera línea se está volviendo cada vez más pequeña porque los datos han sido, en este momento, bastante convincentes sobre ofrecerla como tratamiento de primera línea”, dice la Dra. Carina Torres Sanvicente, profesora asistente en la University of Arkansas for Medical Sciences y especialista en glaucoma en la facultad del Jones Eye Institute. “Ahora tenemos datos de seis años del ensayo LiGHT; y todavía favorece a la SLT. Funciona mejor si se hace antes que usar otros medicamentos. En realidad, vemos una buena respuesta durante aproximadamente un año o dos; luego, comienza a disminuir y, a veces, tenemos que repetirla. Si encuentro que el tratamiento funcionó bien al principio, pero el efecto no duró mucho, me gusta esperar aproximadamente un año para repetir la SLT; sin embargo, hay datos que muestran que la SLT se puede repetir con bastante rapidez, después con buena seguridad”.
La repetibilidad había sido una preocupación del Dr. Realini. “Cuando la SLT salió por primera vez, no había mucha evidencia; se pasaron unos ocho años antes de que hubiera datos sobre la repetibilidad de la SLT”, dice. “La ALT (trabeculoplastia con láser de argón) nunca se puso de moda porque no era repetible, era solo una medida provisional, muy similar a la forma en que también se ha convertido Durysta. No vas a alcanzar mucha tracción en algo que es único. Así que ha habido una ráfaga de datos sobre la repetibilidad de la SLT. Entonces, comencé a darme cuenta de que esta podría ser una terapia de primera línea realmente efectiva porque cuando desaparece el efecto, podemos hacerlo de nuevo y, tal vez, de nuevo y ayudar a las personas a evitar los medicamentos durante varios años”.
La ALT implicó daño térmico colateral, lo que llevó a la posterior cicatrización de la malla trabecular y, cuando se repitió, podría causar sinequias anteriores periféricas.5 Alternativamente, la SLT hace menos daño a las células y tejidos adyacentes en la malla trabecular.
El Dr. Realini, quien llevó a cabo el West Indies Glaucoma Laser Study mencionado anteriormente, dice que el 60% de esos pacientes mantuvieron el control de la PIO en la marca de ocho años después de una única SLT sin necesidad de terapia médica. Está realizando un nuevo estudio, el ensayo COAST (Clarifying the Optimal Application of SLT Therapy), para explorar el papel de la SLT de baja energía, repetida anualmente como un medio para extender aún más la supervivencia libre de medicamentos más allá del estándar actual, que es la SLT de energía estándar repetida según sea necesario, cuando su efecto desaparece.
“La ventaja de esto sería que, si estamos haciendo menos daño a la malla mediante el uso de la SLT de baja energía, y lo hacemos todos los años, ya sea que la malla se haya vuelto a deteriorar o no, estamos practicando efectivamente el mantenimiento de la salud de la malla trabecular; la esperanza es que la supervivencia sin medicamentos sea mucho más larga en el grupo anual de baja energía en comparación con el grupo estándar de PRN de energía”, dice el Dr. Realini. “Las personas que están recibiendo SLT reciben un doble golpe en la malla: la SLT hace daño y el glaucoma también. Si podemos reducir la cantidad de daño que hace la SLT al reducir la energía y si podemos mantener la malla saludable en lugar de tratar de rescatarla cada vez que se vuelve a ver afectada por el glaucoma, entonces podemos ser capaces de extender la supervivencia libre de medicamentos sobre los estándares actuales”.
Los médicos con los que hablamos también creen que no debe dudarse en usar la SLT como tratamiento de segunda o incluso de tercera línea.
“Si un paciente desea usar las gotas primero y luego de dos o tres meses no llega donde yo quisiera que estuviera, entonces le realizo la SLT – y eso tiene mucho sentido para mí”, dice el Dr. I. Paul Singh, presidente de The Eye Centers of Racine & Kenosha, en Wisconsin. “O, si el paciente estuvo en PGA durante años y usted pensó que le estaba yendo bien, pero se da cuenta de que todavía está progresando a pesar de que las presiones pueden estar ‘en el target’: eso puede significar que el cumplimiento es probablemente un problema con potencial para la PIO fluctuante. Esta es una buena persona para cambiar a la SLT. Es un buen agente de segunda línea si no se siente cómodo con eso como primera línea; sin embargo, no es ideal esperar para usarlo como último recurso”.
El Dr. Singh dice que la vacilación de los médicos para usar la SLT antes en el paradigma del tratamiento contribuyó a su reputación en la materia como “más modesta” en términos de eficacia. “Creo que lo que estamos viendo es que no se trata solo del número de gotas, sino que cuando se espera demasiado, también se trata del estado de la enfermedad. Muchas veces la razón por la que la SLT y el láser en general tuvieron una mala reputación es porque muchos médicos estaban esperando para realizar la SLT como último recurso antes de la cirugía tradicional de glaucoma”, dice.
“Por ejemplo, si alguien ha estado usando gotas durante años, pero está empeorando, y el médico aún no quiere hacerle una trabeculectomía, van a seguir adelante y probar ALT o SLT. Ese es un paciente cuyo sistema de salida probablemente está afectado no solo al nivel de la malla trabecular donde funciona principalmente la SLT, sino también distal a eso (el canal o incluso los canales colectores distales). Cuanto más esperemos, más probable es que la enfermedad de rigidez y fibrosis se produzca en múltiples niveles, limitando así la eficacia de la SLT. Es un dilema: si esperamos demasiado, es posible que no tengamos la eficacia que deseamos y es por eso que, para mí, se trata menos del número de gotas en primera, segunda y tercera línea, y más sobre en qué etapa de la enfermedad las estamos usando”, continúa el Dr. Singh.
La SLT es una gran opción para reducir el número de medicamentos que un paciente puede estar tomando, añade el Dr. Realini. “La mayoría de los pacientes que diagnostico con glaucoma están recibiendo la SLT primaria. Por otro lado, algunos pacientes me dicen que están bajo medicación. Por eso es que voy a animarlos a hacerse la SLT para dejar estos medicamentos”, dice. “Según la literatura publicada hay una tasa de éxito del 80-90% en hacerse eso. Las personas son más felices cuando dejan las gotas. Si le pregunta a un paciente si su gota le está molestando, le dirá que ‘No’. Pero una vez que le ha hecho un láser y deja las gotas, la próxima vez que lo vea, le dirá ‘Oh, Dios mío, mis ojos se sienten mucho mejor!’ Es que las personas simplemente no se dan cuenta del impacto negativo que tienen las gotas hasta que dejan de usarlas”.
Aunque los pacientes inicialmente pueden dudar en someterse a la SLT, la investigación muestra que la educación adecuada sobre la seguridad y eficacia del procedimiento los hace más propensos a adoptarla.
Cambiando el mindset de pacientes y médicos
La falta de instrucción y comprensión ha contribuido a la lenta adopción de la SLT como primera línea. Para la mayoría de las personas, las gotas han sido el estándar de atención recomendado y eso es lo que esperan que se les recete.
“Les digo a los pacientes que podemos hacer un procedimiento rápido, de cinco minutos en el consultorio, indoloro, o que pueden seguir poniéndose gotas todos los días por el resto de sus vidas, tal vez dos o tres veces al día, a veces dos o tres gotas, dos o tres veces al día, lo que no siempre cumplen y es una molestia”, dice el Dr. Realini.
Los médicos a veces también dudan sobre el “láser” y asumen que las gotas no tienen riesgos. “Es importante reconocer que las gotas no son benignas”, señala el Dr. Singh. “Ahora hay suficientes datos que respaldan cómo la enfermedad de la superficie ocular está asociada, significativamente, con los medicamentos tópicos. Las gotas pueden causar disfunción de la glándula de Meibomio e interrupciones de la película lagrimal, lo que resulta en síntomas, como desgarro, ardor, dolor, enrojecimiento, fotofobia y visión fluctuante.
El Dr. Singh cita una investigación realizada por el Dr. Christophe Baudouin, que mostró cómo la gravedad de la enfermedad de la superficie ocular contribuyó a la adherencia del paciente al tratamiento.6 “El estudio de Baudouin nos enseñó una reducción del 30% en el cumplimiento, si tiene una enfermedad prominente de la superficie ocular. El cumplimiento, sin duda, está directamente relacionado con la sintomatología del ojo seco”, dice.
El Dr. Realini dice que hay una desconexión entre lo que los médicos harían por sí mismos y lo que ofrecen a los pacientes, y que la instrucción es la clave para cambiar las expectativas de los pacientes. “Hace un par de semanas hice la siguiente pregunta en una ponencia que impartí: ‘¿Cuántos en la sala querrían la SLT primero?’ Todos se levantaron las manos”, dice. “Entonces pregunté: ‘¿Cuántos de ustedes ahora están realizando SLT de forma rutinaria en la mayoría de sus pacientes con glaucoma recién diagnosticados?’ Nadie levantó la mano. Les pregunté: ‘¿Por qué es eso? ¿Por qué no están cuidando a sus pacientes de la manera que le gustaría que le cuidaran?’ Y una voz en la parte de atrás dijo lo que para mí fueron palabras mágicas: “Los pacientes no quieren láser”. Creo que es porque no están hablando con ellos correctamente.
“Mientras sigamos ofreciendo la SLT como una alternativa a los medicamentos en lugar de recomendarla a nuestros pacientes como el tratamiento preferido en lugar de medicamentos, el cambio de paradigma va a perder el vigor”, continúa el Dr. Realini. “Una vez que los médicos se sientan lo suficientemente cómodos como para comunicar a sus pacientes que esta es la terapia preferida, que es mejor que los medicamentos, entonces los pacientes comenzarán a aceptarla más”.
La Dra. Sanvicente estudió este mismo tema.7 “En realidad, en 2018, observamos las creencias y actitudes de los médicos y las creencias y actitudes de los pacientes y descubrimos que había cierta renuencia en aproximadamente la mitad de los médicos que se la ofrecían como primera línea, siendo la aceptación del paciente muy baja. Descubrimos que con una mayor conciencia e instrucción con respecto al tema de la SLT, más médicos parecen estar convencidos”, dice.
Unos años más tarde, la Dra. Sanvicente publicó otro estudio específicamente sobre la respuesta del paciente a la instrucción sobre la SLT.8 “Les enseñamos a los pacientes una presentación de diapositivas y un video. Tras esta intervención, más pacientes se sometieron a la SLT”, dice. “Hay algunos conceptos erróneos sobre el láser, en general desde el lado del paciente, como por ejemplo: “que los láseres podrían cegarlos”. Podemos abordarlos y demostrar que es seguro, en comparación con los medicamentos”.
“Tengo una tasa de aceptación del 95% al 98% en mi práctica, porque he encontrado una forma de hablar con los pacientes sobre la SLT que les ayuda a ver los beneficios que veo”, dice el Dr. Realini. “No dudo en absoluto en compartir con los pacientes que sería mi terapia de primera línea, si esos fueran mis ojos. La mayoría de los pacientes querrían el tratamiento que el médico querría para sí mismo”.
El Dr. Singh utiliza una analogía visual para ayudar. “Cuando les presento la SLT, describo el ojo como un globo de agua y que el ojo tiene que producir líquido para obtener la forma de ese globo de agua; pero ese líquido tiene que drenarse del globo para que pueda hacer más líquido”, dice. “Les digo que ‘su drenaje no está funcionando’, pero podemos usar un haz de luz que estimula su drenaje para liberar sus propias enzimas naturales para ‘rejuvenecer’ el drenaje. El paciente hace todo el trabajo de forma natural. Está ampliamente cubierto por un seguro. No es invasiva y, debido a que no es destructiva, podemos repetirla nuevamente si la presión vuelve a subir”.
Selección de pacientes y riesgos
La Dra. Sanvicente dice que los candidatos a la SLT deben tener una malla trabecular abierta y visible. “Evitaría cualquier tipo de glaucoma secundario, como el glaucoma neovascular. Evitaría cualquier cosa que bloquee la vista desde el ángulo”, dice. “Yo diría que con el glaucoma de respuesta a esteroides, cuando el paciente toma esteroides para el edema macular diabético, por ejemplo, puede responder bien a SLT; sin embargo, si toma esteroides porque tiene uveítis, entonces yo evitaría la SLT. También deseamos un paciente que comprenda el objetivo del procedimiento y sepa que su visión no mejorará, sino que evitará que empeore”.
También evita la SLT en pacientes con una presión inicial baja. “Si su paciente necesita la presión en un solo dígito, o su presión inicial está en la adolescencia media a baja (15 o menos), entonces no creo que la SLT por sí sola traerá esa presión a su target, y es posible que de todos modos necesite gotas adicionales”, dice la Dra. Sanvicente. “Por lo tanto, evito la SLT en pacientes con una presión inicial baja en la mitad de la adolescencia y consideraría otra cosa. Una presión a mediados de 20 suele ser donde la SLT funciona mejor”.
Como con cualquier cosa, hay riesgos. “Hay un pequeño riesgo de que la presión suba en lugar de bajar”, continúa. “Muy raramente eso puede suceder y, a veces, es inmediato dentro de la hora mientras les estamos observando en el consultorio, pero generalmente es de corta duración y podemos tratarlo con medicamentos, como gotas o acetazolamida. Existe cierto riesgo de inflamación ocular que puede causar un poco de visión borrosa y, a veces, necesita tratamiento, lo que también es raro. Algunas personas han reportado el riesgo de edema corneal, pero eso también es de corta duración. No lo he visto personalmente”.
En última instancia, el Dr. Singh cree que es hora de repensar el método lineal tradicional para tratar el glaucoma. “Como profesión, debemos alejarnos de toda esta progresión lineal de nuestras opciones de tratamiento y pasar a un modelo más circular, en el que tengamos un enfoque centrado en el paciente y estemos aprovechando todas estas diferentes modalidades para ese paciente, dependiendo de su circunstancia”, dice. “Creo que también estamos apreciando el mecanismo de acción. Con las MIGS de flujo de salida convencionales, como la colocación de stent, la canaloplastia y la goniotomía, y las nuevas gotas que han surgido en los últimos años, como latanoprostene bunod y netarsudil, que actúan para mejorar el flujo de salida a través de la vía convencional, el mecanismo de acción marca la diferencia. Cuanto antes abordemos la patología, más posibilidades tenemos no solo para evitar que progrese, sino también para mejorar nuestras posibilidades de tener una mejor eficacia cuando toda la vía no está completamente fibrosa”.
Así que, ¿está resuelto el debate? “Personalmente, no creo que sea un debate”, concluye el Dr. Singh. “Para mí, solo se puede tener un debate cuando los datos no son concluyentes. Estos datos de múltiples ensayos son claros y lo han sido durante años.
Los doctores Sanvicente y Realini informan que no tienen divulgaciones.
El Dr. Singh es conferencista y consultor de Ellex Quantel, Glaukos, Alcon, Sight Sciences, New World Medical y NovaEye.
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