En un encuentro de la AAO, la Sociedad Americana de Especialistas de Retina (ASRS, por su sigla en inglés) presentó los resultados de su más reciente Encuesta de Preferencias y Tendencias1, la cual se realizó electrónicamente a 2.971 miembros de la sociedad (2.615 miembros regulares y 356 fellows), de los cuales 1.057 la concluyeron (tasa de respuesta del 35%). La encuesta es una interesante instantánea de los abordajes de los especialistas en retina a diversas situaciones clínicas y quirúrgicas.
El tratamiento de la degeneración macular asociada con la edad es siempre un punto focal de la encuesta. Para los pacientes con DMAE húmeda que tienen una respuesta subóptima al tratamiento con Avastin (bevacizumab, Genentech), el 88,4% de los médicos dicen que cambiarán a Eylea (aflibercept, Regeneron). Un porcentaje más pequeño, el 11.1%, dice que cambiará a Lucentis.
En el curso del tratamiento de estos pacientes, un punto que a menudo se plantea es qué hacer si todavía hay algo de líquido. Se les preguntó a los cirujanos su nivel de tolerancia para un pequeño espacio quístico en la OCT de un paciente que había estado estable por mucho tiempo, durante un régimen anti-VEGF de ocho semanas (visión buena y síntomas permanecen sin alteraciones). La mayoría de los encuestados, el 68.3%, informan que “Algunos espacios quísticos pueden no representar exudación activa, así que se puede tolerar”; el 17% que “generalmente toleran espacios quísticos pequeños y no ajustarían su estrategia”; y el 13.7% que “no tienen tolerancia para ningún líquido y que los espacios quísticos pueden representar líquido intrarretiniano, por lo que ajustarían su estrategia”.
El especialista en retina de Los Ángeles, David Boyer, dice que este enfoque concuerda con lo que ha visto. “Hemos aprendido a lo largo de los años que algunos de estos pequeños espacios quísticos son realmente quistes degenerativos intrarretinianos, no parte de la fuga”, dice. “Si tenemos a un paciente con algunos de estos quistes, puede ser solamente la degeneración de la retina, y no una fuga activa. Lo mismo ocurre con el líquido subretiniano: buscamos tratarlo para secarlo, pero toleraremos una pequeña cantidad de líquido subretiniano; puede resultar beneficioso para los fotorreceptores en ese momento”.
Sin embargo, los especialistas en retina tienen un ojo en el futuro y están interesados en nuevas terapias. En respuesta a la interesante pregunta, “¿En qué porcentaje de sus pacientes con DMAE húmeda, actualmente tratados, está usted (o su paciente) buscando activamente mejores resultados (p. ej.: mayor duración o mayor eficacia) no proporcionados por las opciones actuales anti-VEGF?” El 24% contestó que más de la mitad de sus pacientes están buscando métodos mejorados; el 22.2% informó que entre el 26% y el 50% está buscando algo nuevo; y el 27.7% relató que entre el 11% y el 25% está buscando resultados mejorados de algún tipo.
El Dr. Boyer dice que cree que el número de pacientes y médicos que buscan mejores opciones es probablemente aún mayor en retinopatía diabética. “En diabetes, por muchas veces tengo que cambiar los medicamentos, añadir un fármaco o usar un esteroide”, dice. “Es por eso que estamos buscando otros tratamientos con diferentes modos de acción: tal vez, Vabysmo pueda ser mejor. También estamos recibiendo esteroides de acción más prolongada y, con suerte, algunos de los inhibidores de la calicreína plasmática puedan mejorar los resultados en algunos de los pacientes con retinopatía diabética con líquido persistente”.
A los encuestados también se les preguntó su opinión sobre los estudios de investigación del mundo real que a menudo informan un tratamiento insuficiente con agentes anti-VEGF para la DMAE húmeda. La razón más común dada fue el incumplimiento de las citas por parte del paciente, con un 35%, seguido de la “preferencia del proveedor por un tratamiento menos frecuente”, con un 28,4%. (Las otras razones aparecen en el gráfico, abajo, a la derecha).
“La razón (del tratamiento insuficiente en los estudios del mundo real) es multifactorial”, dice el Dr. Boyer. “Los pacientes se desgastan. No quieren venir tan a menudo. Los pacientes del estudio son muy fiables, no son el paciente promedio. En los estudios, verá que más del 90% de las personas reciben la cantidad adecuada de medicamentos. En los pacientes que estamos tratando, estas lesiones a menudo son grandes, y los pacientes abandonarán o intentarán reducir la frecuencia del tratamiento. Un médico que está ocupado, a menudo puede intentar ir más allá y retrasar las inyecciones una semana o semana y media más. Además, creo que mucha gente está usando el Esquema Tratar y Extender. Por lo tanto, se puede tener aproximadamente el 75% de los pacientes que pueden pasar de tres a cuatro meses (entre inyecciones). Entonces, si lo comparamos con los tratamientos de los estudios, los que nos ordenan administrar el tratamiento mensualmente o cada dos meses, estamos muy por debajo. No parece ser por la economía porque Pfizer obtuvo exactamente el mismo resultado que los estudios que combinaron las bases de datos de Medicare.
“Usar los estudios como referencia no es la mejor manera de hacer el seguimiento de estos pacientes”, continúa. “Sería mejor mirar los estudios pequeños en los que usaron el Esquema Tratar y Extender y vieron que los resultados son buenos al minimizar la cantidad de tratamiento. Creo que el 80% de los médicos usan el Esquema Tratar y Extender.
Una pregunta que surge a menudo en las discusiones del panel, y que también apareció en la encuesta, es cómo manejar al paciente con retinopatía diabética con ausencia de perfusión periférica en la angiografía con fluoresceína, pero sin neovascularización ni edema macular diabético. En la encuesta, el 45% de los encuestados informaron que monitorearían al paciente cada tres meses; el 26% realizaría la fotocoagulación panretiniana; el 12.6% monitorearía cada uno o dos meses; el 9.9% administraría una inyección anti-VEGF y PRP; el 4.6% usaría solo una inyección anti-VEGF; el 1.8% tomaría algún otro curso de acción.
“Estos son pacientes que muchos harán un seguimiento cuidadoso cada tres meses en busca de signos de proliferación activa”, dice el Dr. Boyer. “Vemos falta de perfusión con mucha frecuencia en estos pacientes, y no les hemos realizado un estudio sin neovascularización para ver si el láser marcará una diferencia. Sin embargo, si usted tiene a un paciente que no cumple y pierde el seguimiento (por ejemplo, está enfermo o pierde su seguro y no puede regresar en un año), puede regresar a su consultorio y verse terrible. Creo que este tipo de decisión de tratamiento u observación realmente depende del cumplimiento del paciente y de cuál es su A1c. Si alguien entra y su A1c es 9 o más, es probable que no sea un paciente compatible, y es probable que usted desee ser más agresivo para prevenir las complicaciones que amenazan la visión a largo plazo. Pero si su A1c es 7.5 o menos, usted sabe que son algo compatibles y volverán, por lo que es posible que desee verlos hasta que alcancen un cierto umbral. No puedo culpar a nadie por tratar a estos pacientes con la idea de que, si pierden el seguimiento, pueden hacerlo muy mal. Por otro lado, no puedo culpar a alguien que dice ‘voy a observarlos hasta que desarrollen características de alto riesgo y luego los trato en ese momento’.”
En una especie de cambio radical, el tratamiento de las moscas volantes de los pacientes ya no es un tabú: El 49% de los encuestados dicen que realizan de una a tres cirugías de opacidad vítrea cada mes; el 4.2%, de cuatro a seis; el 2.1%, de siete a nueve; el 0.8%, 10 o más. El 49% no las realiza.
“No me sorprende”, dice el Dr. Boyer. “En el pasado, la cirugía de floaterectomía se consideraba fuera de la norma. Ahora, sin embargo, la pregunta más común que me hacen después de quitarle las moscas volantes es: ‘¿Cuándo puedes hacerme el otro ojo?’ A estos pacientes, que están realmente molestos, el gel vítreo puede (en algunos casos) reducir su adaptación a la oscuridad.”
“Obviamente, implica riesgos”, continúa, “pero parecen ser mínimos, si usted no comienza a hacer cosas como el pelado de la ILM, y todo lo que hace es entrar y quitarla. A medida que los cirujanos ganen más confianza y se den cuenta de que lo que están haciendo realmente ayuda al paciente, creo que veremos que esto aumenta con el tiempo a pesar de que se trata de una cirugía. Realmente, estas moscas volantes son un problema para algunas personas”.
Referencias:
- Presentación de póster: Encuesta ASRS PAT 2022. Reunión Anual de la Academia Americana de Oftalmología. Chicago, 2022.
- Staff, B. (2022c, noviembre 10). Retina Surgeons Share Their Treatment Preferences. reviewofophthalmology.com. https://www.reviewofophthalmology.com/article/retina-surgeons-share-their-treatment-preferences
