La hemorragia vítrea es una de las causas más frecuentes de disminución aguda e indolora de la visión que también puede manifestarse con el comienzo de flotadores vítreos. Se define como la presencia de sangre en el espacio vítreo comprendido por la membrana limitante interna de la retina (posterolateral), el epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar (anterolateral), las fibras zonulares del cristalino y la cápsula posterior del mismo (anterior). 2 Es una entidad poco frecuente, según Lindgren la incidencia anual es de 7 por 100.000 habitantes. 6 El hemovítreo es considerado un síntoma de una enfermedad subyacente. Es importante definir su etiología ya que de ello dependerá la conducta terapéutica y el pronóstico visual. 9 Las causas varían según el grupo etario y su frecuencia difiere según diferentes publicaciones. En los niños la causa más frecuente es el trauma, la retinopatía del prematuro y el Síndrome de Shaken Baby. En los adultos las principales causas son la retinopatía diabética proliferativa, el trauma, desgarros retinales, desprendimiento vítreo posterior, oclusiones venosas retinales y vasculitis retinal. 3 En adultos mayores hay que considerar la degeneración macular húmeda.8-9 La cirugía de vitrectomía podría considerarse el gold standard del tratamiento inmediato, sin embargo, además de otras posibilidades terapéuticas, la observación sin intervención puede ser beneficiosa en muchas casos.
Etiología
En relación a las causas de hemorragia vítrea en adultos, éstas pueden dividirse en cuatro grandes grupos:
Enfermedades vasculares retinales que provocan isquemia, con la consecuente neovascularización retinal y del disco óptico,
Enfermedades vasculares retinales que no causan isquemia, Ruptura de vasos retinales normales, yExtravasación de sangrado subretinal. 2 Ejemplos del primer grupo incluyen la retinopatía diabética y las oclusiones venosas retinales. La hipertensión arterial y el macroaneurisma pueden incluirse como ejemplos del segundo grupo. El desprendimiento posterior vítreo (DPV), el Síndrome de Terson, maniobra de Valsalva, alteraciones hematológicas como la anemia y leucemia, y la tracción vítrea de los vasos retinales (“avulsed retinal vessel syndrome”) pueden producir la ruptura de éstos, incluidos en el tercer grupo. El cuarto grupo comprende a las membranas neovasculares coroideas, el melanoma coroideo y la vasculopatía coroidea polipoidea idiopática (IPCV). 3 El siguiente es un ejemplo de una retinopatía diabética proliferativa con hemovítreo durante la cirugía.
El DPV agudo puede asociarse a desgarros retinales. La incidencia de roturas retinales es mayor, llegando al 70% en casos de DPV hemorrágico, y tan sólo 2-4% en los no hemorrágicos. 2 Debido a esto, la importancia de evaluar de forma detallada la retina periférica y realizar una vitrectomía temprana en casos de sangrados vítreos asociados a DPV. La siguiente es una foto tomada durante una vitrectomía en un paciente con un desgarro en la retina periférica asociada a sangrado vítreo.
Según el Diabetic Retinopathy Study (DRS) la retinopatía diabética proliferativa es responsable del 63% de las hemorragias vítreas bilaterales. En estos pacientes, si los medios ópticos lo permiten, la panfotocoagulación reduce 60% el riesgo de pérdida visual severa. 2
Como se ha detallado previamente, las causas son muy variadas y su identificación en la primer consulta oscila de un 32 a un 79% de los casos dependiendo de su severidad. Lean et al. reportó que el 21% permanece sin causa identificada en la primera evaluación, el 14% son diagnosticadas durante su seguimiento y 4% permanecen sin diagnóstico de causa luego de 1 año. 9
Es importante destacar que los sangrados vítreos muchas veces pueden asociarse al consumo de anticoagulantes. La warfarina como anticoagulante “convencional” es el que presenta mayor riesgo, pero se ha encontrado un vínculo estadístico más fuerte con el desarrollo de hemorragias coroideas. Los “nuevos” fármacos usados para la anticoagulación como el Rivaroxaban o Dabigatran, entre otros, también presentan mayor riesgo de hemorragia vítrea. 10 Aún se necesitan estudios epidemiológicos más grandes para encontrar una asociación estadística más precisa. Si bien hay diferentes guías de manejo de la anticoagulación perioperatoria o durante eventos hemorrágicos, el control de la coagulación depende de cada caso y suele ser manejado con mayor eficacia en conjunto con el hematólogo.
Manejo Clínico
Ante un paciente con un hemovítreo, el interrogatorio y el examen oftalmológico permiten la correcta orientación hacia el diagnóstico. Son importantes los antecedentes oftalmológicos como las cirugías previas, así como los antecedente sistémicos, por ejemplo la diabetes, la hipertensión arterial, la anemia de células falciformes, leucemia o enfermedad carotídea. Éstos datos junto a la edad del paciente permitirán orientar el diagnóstico hacia la posible causa. 2
En relación a la edad, es importante su asociación con el grado de licuefacción vítrea ya que modifica la evolución natural de esta entidad. Pacientes jóvenes presentan un vítreo forme y denso, en tanto que pacientes añosos presentan más frecuentemente desprendimientos vítreos posteriores previos. En vítreos licuefactos la reabsorción de la hemorragia se producirá de forma más rápida que en vítreos jóvenes. 9 Este es un dato relevante para definir la conducta terapéutica a seguir.
La evaluación del ojo contralateral puede aportar datos para definir la enfermedad subyacente que provocó la hemorragia vítrea. Se debe constatar la agudeza visual, la biomicroscopía del segmento anterior y la goniosocopia para detectar neovasos. La presencia de defecto pupilar aferente (DPAR) es un signo de daño severo en la retina o en el nervio óptico. La presión intraocular menor a 9 mmHg puede sugerir un desprendimiento de retina o herida abierta del globo ocular; de lo contrario, presiones elevadas pueden deberse a un glaucoma neovascular, glaucoma de células fantasma o invasión tumoral. 2
El fondo de ojos bajo dilatación pupilar es el estudio más relevante y la ecografía modo A y B puede ser de gran ayuda si no se logra buena visualización clínica. 2
Una forma sencilla de clasificar la hemorragia vítrea puede ser de acuerdo a las estructuras visibles en el fondo de ojos. Es leve cuando se pueden ver los vasos retinales y el disco óptico; moderada cuando sólo llega a observarse el disco óptico; y severa, cuando no es posible ver estas estructuras. 3
La evaluación de la periferia de la retina bajo indentación escleral siempre que la transparencia de medios lo permita, puede detectar la presencia de desgarros o lesiones predisponentes que requieran tratamiento inmediato, principalmente en casos de sospecha de desprendimiento vítreo posterior agudo. 2
Al realizar la ecografía se debe enfatizar la evaluación de la cavidad vítrea, la interfase vítreo retinal y la capa retinocoroidea. La ecografía en hemovitreos densos llega a identificar el 20,8% de los desgarros retinales y el 54,2% de los desprendimientos de retina. Su uso es más limitado en casos de desgarros pequeños y múltiples. 8
Evolución natural y Tratamiento
El catabolismo de la sangre en el vítreo difiere del que se presenta en otros tejidos. Al principio la sangre en el vítreo forma un coágulo localizado, luego se produce la fibrinolisis, y a continuación la lisis extracelular de los eritrocitos. El material lisado es transportado a la malla trabecular y al estroma del iris para su drenaje. La hemorragia vítrea se reabsorbe de forma lenta y constante, a un ritmo estimado de 1% por día aproximadamente. Su reabsorción es más rápida en ojos previamente vitrectomizados, en vítreos licuefactos y pacientes afáquicos. De lo contrario, desaparece más lentamente en vítreos jóvenes y densos. 3-4
El tratamiento dependerá de la patología subyacente que produjo el sangrado vítreo, es por ello la importancia de poder identificar su causa. Además, deben evitarse las complicaciones que trae aparejadas esta entidad y que aumentan con el tiempo de evolución. La clave en su manejo es poder definir qué pacientes se beneficiarán de una vitrectomía temprana y cuáles deberán ser observados. Tanto la vitrectomía temprana como la conducta expectante tienen riesgos y beneficios, se deberán sopesar ambos y todos los aspectos mencionados previamente en la evaluación de cada paciente para tomar la decisión más adecuada.
La conducta expectante consiste en reposo y posicionamiento del paciente con cabecera de la cama elevada para permitir que la sangre decante en la cavidad vítrea, logrando mejor visualización de la retina superior. Se puede considerar esta conducta cuando no se detecten amenazas de compromiso severo de la agudeza visual y la visión en el ojo contralateral sea buena. 3 Si bien su frecuencia depende del tiempo de evolución de la hemorragia vítrea, las complicaciones a tener en cuenta son el glaucoma de células fantasma, el glaucoma hemolítico, la hemosiderosis bulbi, la retinopatía pigmentaria y la vitreorretinopatía proliferativa; y en niños puede producir la miopización. 4
El rol de la vitrectomía permite resultados rápidos y buenos en cuanto a la agudeza visual y buen pronóstico para hemorragias vítreas densas sin otros factores de riesgo. Las posibles complicaciones de la cirugía son inherentes a la técnica como en cualquier indicación de la misma, siendo las más relevantes el desarrollo de catarata (30%) en pacientes fáquicos, el pucker macular (2.5%), desprendimientos de retina regmatógenos (5%) y endoftalmitis (<1%). 6 Si bien existe riesgo de resangrado, siendo mayor en pacientes con retinopatía diabética proliferativa (algunos reportes indican mayor a 20%), el uso de antiangiogénicos perioperatorio ha disminuido este riesgo considerablemente. 10
Por lo general se decide realizar una vitrectomía temprana cuando la enfermedad de base está en relación con el desprendimiento posterior de vítreo y la detección de desgarros o la sospecha de éstos bajo ecografía. La presencia de hemovítreo puede indicar indirectamente la presencia de una base vítrea ancha con inserción muy posterior del vítreo lo que predispone a tracciones con roturas sobre vasos sanguíneos. Si se decide la cirugía, los autores sugieren el uso de colorantes vítreos como la triamcinolona para evaluar el desprendimiento parcial del vítreo y proceder a desprenderlo en caso que aún permanezca adherido al nervio óptico o a otras estructuras posteriores. De la misma manera la presencia de sangre es un factor que favorece el desarrollo de proliferación vitreoretinal (PVR) por lo que también se sugiere el shaving del vítreo periférico. 8
La vitrectomía temprana (menor a 2 semanas) demostró mejores resultados en pacientes con hemovítreo denso sin causa aparente y en pacientes diabéticos tipo 1. 7 Se demostró una incidencia de 67% de desgarros retinales y 39% de desprendimientos de retina en hemovitreos densos seguidos con conducta expectante. El tratamiento tardío se asocia a peores resultados visuales siendo la complicación más temida la presencia de PVR. Para aquellos pacientes con agudeza visual baja que no mejora en el término de 1 a 3 semanas, también se sugiere una vitrectomía temprana.8
Los hemovitreos densos asociados a vasculopatías retinales tales como la oclusión venosa retinal o la retinopatía diabética, suelen estar asociados a áreas retinales isquémicas productoras de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y mediadores inflamatorios que pueden llevar a complicaciones secundarias al crecimiento anormal de vasos sanguíneos, siendo los más comunes el hemovítreo, el glaucoma neovascular o el desprendimiento de retina traccional. Si bien la vitrectomía temprana es beneficiosa, el rol de la terapia láser y la inyección intravítrea de antiangiogénicos es de gran utilidad como coadyuvante o en ciertas ocasiones como tratamiento principal. 2-10
Con el diagnóstico confirmado, la densidad del hemovítreo, la necesidad del paciente de recuperar visión en forma temprana y/o el potencial visual del ojo definirán la modalidad de tratamiento. Si los medios ópticos lo permiten y se decide diferir la vitrectomía, la terapia con antiangiogénicos permitirá lograr una regresión veloz de los vasos en neoformación lo cual disminuye el riesgo de resangrado permitiendo la continua reabsorción del mismo. Además logra la desaparición de la rubeosis logrando mejor control de la presión ocular siempre y cuando haya una malla trabecular funcionante. El efecto antiangiogénico es limitado en el tiempo por lo cual pueden requerirse de múltiples inyecciones. 10
Para lograr una sinergia terapéutica, la fotocoagulación láser argón permite ablacionar las áreas productoras de VEGF logrando un descenso del estímulo pro angiogénico en el mediano y largo plazo. De este modo, se consigue reducir el número de tratamientos antiangiogénicos y obtener mejor control de la enfermedad de forma prolongada. También se pueden combinar las tres modalidades (vitrectomía, antiangiogénicos y fotocoagulación láser) dependiendo la preferencia y experiencia del cirujano. La inyección de antiangiogénicos previa y cercana a la fecha de cirugía logra mejor control del hemovítreo durante la intervención, así como su aplicación al finalizar la cirugía disminuye los riesgos de sangrados en el posoperatorio. Durante la vitrectomía se realiza endofotocoagulacion a las áreas sospechosas de isquemia retinal.
La crioterapia como método de ablación suele reservarse para tumores vasculares periféricos. 2
La vitrectomía puede indicarse también como método de diagnóstico de la causa cuando ésta permanece desconocida por la opacidad de medios. La presencia de membranas preretinales o neovascularización con tracciones sobre la retina favorecen la indicación y éstas pueden ser tratadas durante la cirugía.
El pronóstico visual post vitrectomía es relativamente bueno pero depende tanto del estado de salud de la retina previo a la cirugía, fundamentalmente el área macular, como de la enfermedad subyacente. 8
Conclusión
La hemorragia vítrea es una manifestación secundaria a múltiples diferentes etiologías a nivel oftalmológico pero que pueden tener asociación sistémica. Debe realizarse una detallada evaluación oftalmológica y general en la búsqueda de la causa subyacente. Las más frecuentes en adultos son retinopatía diabética proliferativa, traumatismos, desgarros retinales, desprendimiento vítreo posterior, oclusiones venosas retinales, vasculitis retinal y degeneración macular húmeda. El pronóstico dependerá de la enfermedad de base y el estado vital de la retina, principalmente en el área macular. Para la conducta terapéutica, ya sea vitrectomía temprana o conducta expectante es importante tener en cuenta todos los aspectos recabados durante la evaluación, los riesgos de cada intervención y las posibles complicaciones de los mismos. La vitrectomía temprana muestra buenos resultados con una tasa de complicaciones aceptable. 9
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