Por Liz Hunter, editora sénior
Un estudio reciente no encontró diferencias significativas entre las complicaciones de los intercambios con la cápsula posterior abierta o intacta.
Todo cirujano de cataratas se enfrentará a un paciente que necesita un intercambio de LIO por una serie de razones, como patología, dislocación de la LIO o insatisfacción de los pacientes con su resultado visual. Generalmente, cuando el intercambio se justifica meramente por motivaciones ópticas, se aborda sin pensarlo dos veces – a menos que la cápsula posterior se haya abierto previamente. Acerca de este caso, se ha creído durante mucho tiempo que el intercambio de la LIO conlleva riesgos considerables.
Los cirujanos de Advanced Vision Care, en Los Ángeles, dicen que han tenido la impresión de que a los pacientes que necesitaban un intercambio les iba igual de bien si tenían o no la cápsula abierta, y si la lente necesitaba o no ser fijada de otra manera. Hace poco estos profesionales se tomaron el tiempo de extraer los datos para evaluar este concepto y presentaron los resultados en la reunión de octubre de la American Academy of Ophthalmology, en Chicago.
El autor principal Hasan Alsetri, BS, presentó el paper “Clinical Outcomes and Complications Following IOL Exchange in the Setting of an Open or Intact Posterior
Capsule” (cuya traducción libre sería “Resultados clínicos y complicaciones siguientes al intercambio de la LIO en el ajuste de una cápsula posterior abierta o intacta”), paper coescrito por Samuel Masket, MD, de Advanced Vision Care, profesor clínico en Stein Eye Institute, UCLA, por Nicole Fram, MD, de Advanced Vision Care, y por Hector Sandoval, MD, de SUNY Downstate Medical School, Brooklyn, en Nueva York.
“En Advanced Vision Care, hemos tenido a muchos pacientes encaminados debido a casos con lentes mal posicionadas o que no funcionan bien. Consideramos que los problemas ópticos, las disfotopsias, etc., son lentes que funcionan mal “, dice el Dr. Masket. “Los síntomas de disfotopsia de los pacientes pueden ser graves y debilitantes, afectando su calidad de vida. Ellos lo sentían y nosotros creíamos que podíamos y debíamos correr el riesgo de intercambiar la lente inductora de síntomas. Hemos adquirido una experiencia significativa”.
Por este motivo, las experiencias del Dr. Masket y sus colegas los llevaron a creer que existe un concepto equivocado entre los cirujanos de que las personas que se han sometido a una capsulotomía posterior corren un mayor riesgo si se realiza un intercambio de LIO; mayor que aquellas con cápsulas intactas que, como resultado, se ven obligadas a tolerar los resultados ópticos no deseados de la cirugía.
“Uno de los motivos de esta creencia de larga data es que, por lo general, no se puede volver a abrir el saco de la cápsula y volver a colocar la nueva lente en el mismo espacio donde estaba. Eso es cierto en la gran mayoría de las circunstancias”, dice el Dr. Masket. “Quizás, eso es lo que ha llevado a los profesionales – y a su vez al público lego – a creer que una vez que se realiza una capsulotomía, no hay buenas oportunidades para el intercambio de la LIO”.
Hablamos con el Dr. Masket y el Sr. Alsetri en los días posteriores a la reunión de la AAO para informarnos más sobre lo que reveló su estudio y cómo puede influir en que otros cirujanos consideren sus datos.
Métodos y resultados del estudio
El estudio retrospectivo incluyó 90 ojos que cumplían con los estrictos criterios de inclusión. Se excluyó cualquier ojo sometido a intercambio de LIO debido a mala posición, dislocación o subluxación de la LIO, así como ojos con inflamación no controlada preoperatoria, glaucoma o un potencial visual peor que 20/40.
“Lo que queríamos era que la indicación para el intercambio fuera solo por consideraciones ópticas; de este modo, podríamos atribuir cualquier complicación siguiente al intercambio al proprio intercambio”, dice el Sr. Alsetri. “No queríamos confundir nuestros datos con ninguna complicación que pudiera haber ocurrido debido a la condición del ojo antes de la cirugía o debido a una lente dislocada”.
La ausencia de comorbilidades oculares en la población del estudio es lo que lo hace tan único, agrega el Dr. Masket.
“No hubo lentes mal posicionadas, ni sangrado, ni complicaciones de una cirugía previa: los únicos problemas estaban relacionados con la función óptica de la LIO existente, lo que incluiría disfotopsia óptica difractiva, disfotopsia negativa o positiva, lente opaca o síndrome Z con Crystalens”.
“Lo peculiar de estos pacientes era el hecho de que pese a que todos tenían una buena agudeza visual, todos tenían síntomas intolerables relacionados con la naturaleza de la lente. Ningún estudio ha observado esto antes”, dice el Dr. Masket.
“Cuando hablamos acerca de los riesgos relacionados con el intercambio de lente con la cápsula abierta, hay mucha menos literatura que informaciones equivocadas. Creemos que este estudio le da confianza al paciente de que puede recibir ayuda, y también aporta la seguridad a nuestros colegas de que con la técnica quirúrgica adecuada, estos casos pueden aliviar los intolerables efectos secundarios ópticos de la cirugía basada en lentes”.
Entre los principales resultados de seguridad se incluyen:
El control posoperatorio de la PIO;
Su visión mejor corregida fue afectada por la cirugía;
La necesidad de gotas para el glaucoma o procedimiento(s) para controlar la PIO posoperatoria;
Presencia de edema retiniano posoperatorio o inflamación de la cámara anterior;
Presencia de desgarros o desprendimientos retinianos;
Presencia de descompensación corneal o edema; y/o
Presencia de hemorragia vítrea visualmente significativa.
“Analizamos todos estos factores después de la cirugía y los comparamos entre los dos grupos”, dice el Sr. Alsetri. “Descubrimos que no había diferencias clínica ni estadísticamente significativas entre ellos”.
De hecho, añade el Dr. Masket, las complicaciones fueron afortunadamente bajas en ambos grupos (Figura 3).
“Eso nos da más confianza de que si la cirugía se realiza de manera impecable, podemos esperar perfiles de seguridad similares cuando estamos considerando un intercambio de LIO, independientemente del estado de la cápsula posterior”, dice el Sr. Alsetri.
El método de fijación para la mayoría de las LIOs secundarias fue por captura óptica en el grupo de cápsula posterior abierta contra el intercambio bag-to-bag, en el grupo de cápsula posterior cerrada (Figura 1).
Las medidas de resultado secundarias fueron el error refractivo posoperatorio. En esta área, la investigación reveló algunas diferencias entre los grupos.
“La única diferencia que encontramos no fue con respecto a las complicaciones o la mejor agudeza visual corregida final, sino en la agudeza visual no corregida; esto porque descubrimos que éramos menos precisos al predecir el poder correcto de la LIO para la lente secundaria en el grupo que tenía cápsulas abiertas”, dice el Dr. Masket.
“Analizamos su equivalente esférico después de la cirugía y lo comparamos con nuestro objetivo previsto antes de la cirugía”, dice el Sr. Alsetri. “Encontramos una diferencia clínica y estadísticamente significativa entre los dos grupos, en ese sentido. Nuestra diferencia media con respecto al objetivo fue -0,7 D en el grupo OPC y solo -0,41 D en el grupo CPC”.
Esto enfatiza la importancia de establecer expectativas con el paciente, continúa el Sr. Alsetri. “Los cirujanos de Advanced Vision Care siempre tienen esa conversación con los pacientes al principio para explicarles que su mejor visión corregida será con anteojos si tienen OPC, porque no podemos garantizar el resultado refractivo.
Figura 3. El estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas en las complicaciones posoperatorias al comparar los dos grupos.
“Muchos de estos pacientes optaron por lentes ópticas difractivas en la cirugía inicial como una solución a su presbicia, y ahora esas lentes se están cambiando por lentes monofocales estándar. Están perdiendo los beneficios de la tecnología de las lentes que se implantaron inicialmente, así como los síntomas ópticos negativos asociados después del intercambio. Eso puede ser desalentador para el paciente si no se le explica de antemano”, dice el Sr. Alsetri.
“El público general suele comparar equivocadamente la cirugía de cataratas o basada en lentes con los resultados de LASIK. Ni por asomo podemos ser tan precisos como el LASIK”, interviene el Dr. Masket. “Los pacientes necesitan entender que, si bien pueden haber estado libres de los anteojos con su LIO multifocal, pueden necesitar anteojos de alguna forma con la nueva LIO monofocal”.
Agrega que hay referencias bibliográficas que concuerdan en que las LIOs secundarias no son tan precisas con respecto a los resultados ópticos como las LIOs en el saco, porque las fórmulas de potencia de la lente fueron diseñadas para una LIO en el saco. “No tenemos fórmulas refinadas para las lentes que están fijadas al iris, fijadas en el surco o fijadas en la esclera, por lo que extrapolamos en función de qué tan anterior creemos que la lente se asentará en esas circunstancias”.
Lo que esto significa para el campo
El Dr. Masket dice que este estudio refuerza la sensación que tenía sobre los resultados de los pacientes. “Siento que esta es una investigación importante que los datos extraídos del Sr. Alsetri han sacado a la luz, y creemos que existe un perfil de seguridad sólido para el intercambio de la LIO”, dice.
Aunque el Dr. Masket y sus colegas confían en aconsejar a los pacientes que no se preocupen demasiado por los riesgos adicionales de un intercambio de LIO en OPC, creen que el perfil de seguridad del procedimiento podría mejorarse aún más con datos adicionales.
También es importante tener en cuenta el nivel de experiencia de los cirujanos cuyos datos se analizaron. Este punto se planteó durante la sesión de presentación del paper en la AAO, dice el Sr. Alsetri. “El moderador, Nick Mamalis, MD, dijo que los resultados pueden diferir ‘en las manos de simples mortales’; es decir, que los intercambios no siempre han tenido los mejores resultados cuando se trata de cirujanos inexpertos y la cápsula posterior abierta. Así que definitivamente hay una curva de aprendizaje y un nivel de comodidad y competencia que es apropiado para lograr los resultados que estamos analizando en este momento”, dice el Sr. Alsetri.
A una escala aún mayor, el Dr. Masket quiere que estos resultados den esperanza a los pacientes que sufren de disfotopsias y síntomas similares, a pesar de tener una cirugía exitosa inicialmente.
“Los pacientes pueden estar muy angustiados por la disfotopsia y síntomas similares, aunque el ojo puede estar anatómicamente original después de la cirugía que se ha realizado maravillosamente. Esto es frustrante tanto para el cirujano como para el paciente”, dice. “Una de las primeras cosas que les decimos a los pacientes es que si se trata de eso, esperamos que podamos ayudarlos quirúrgicamente. Creo que es muy importante que los pacientes sepan que su vida no ha terminado, por así decirlo”.
El Dr. Masket es consultor e inversor de CAPSULaser y Haag-Streit.
El Sr. Alsetri no tiene divulgaciones financieras.
