(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Por Liz Hunter, editora sénior
Considerando su tasa de infección – estimada en el 67% de la población mundial menor de 50 años1 – el herpes simple continuará manifestándose ocularmente con una gama de complicaciones y riesgos para los pacientes.
El virus del herpes simple tipo 1, transmitido principalmente por contacto oral, generalmente infecta a las personas en la niñez, con un riesgo de diseminación viral sintomática o asintomática de por vida.2 En muchos, el HSV-1 aparecerá como herpes labial o ampollas febriles, pero los síntomas oculares pueden presentarse como blefaritis, conjuntivitis, queratitis epitelial, queratitis estromal, endoteliitis, iritis, trabeculitis y retinitis.3 La queratitis por herpes simple y el herpes zóster oftálmico representan un riesgo significativo para la visión de una persona; por ello, el diagnóstico preciso es crucial para su tratamiento y prevención continua.
Hablamos con varios especialistas en córnea sobre qué debemos buscar para diagnosticar adecuadamente el herpes ocular y qué métodos de tratamiento son los más eficaces.
Determinar el diagnóstico
El dolor no es una de las principales quejas que tendrán los pacientes cuando se trata de queratitis por herpes simple. “Entrarán con ojos rojos, visión borrosa o sensibilidad a la luz”, dice Sonal Tuli, MD, MEd, profesora y presidente del departamento de oftalmología de la Universidad de Florida. Por otro lado, el zóster se presenta con lesiones cutáneas muy distintas, enrojecimiento e hinchazón, y los pacientes tendrán una sensación de hormigueo y dolor. “Inicialmente puede diagnosticarse erróneamente como una erupción cutánea o alergia, o infección bacteriana, pero luego los pacientes tendrán estas ampollas que se rompen y causan costras y cicatrices. Entonces, es bastante obvio que se trata de zóster”, dice la Dra. Tuli.
Saber qué buscar durante el examen le ayudará a determinar el tipo de virus. “Si está en la superficie de la córnea, esto es clásicamente lo que vemos en los libros como una dendrita de herpes simple. Es una forma muy específica, no se la puede perder”, dice Bennie Jeng, MD, director del departamento de oftalmología y director del Scheie Eye Institute, en Penn Medicine, en Filadelfia.
“La queratitis epitelial se presenta con dendritas lineales con ramas que presentan bulbos terminales distintos. Para confirmar este diagnóstico, debe usarse la tinción con fluoresceína en el centro de las dendritas y la de rosa de bengala en la periferia – esa es la clásica tinción de la dendrita”, dice la Dra. Tuli. El problema con el simple es que no solo causa dendritas, puede causar infección en cualquiera de las capas de la córnea e, incluso, en la cámara anterior”, dice. “Estas se vuelven un poco más difíciles de diagnosticar porque la inflamación del estroma se puede pasar por alto. Puede manifestarse como estos pequeños parches borrosos en la córnea, y si no los tratas, entonces los vasos sanguíneos pueden comenzar a crecer en la córnea y causar queratitis pannus o intersticial”.
Las dendritas para HZO se ven sutilmente diferentes. “Las dendritas de zóster (conocidas como pseudodendritas) tienen bordes cónicos y carecen de los distintos bulbos terminales”, dice Deepinder K. Dhaliwal, MD, LAc, profesora de oftalmología de la Universidad de Pittsburgh.
Hacerles las preguntas correctas a los pacientes puede ayudar a ceñir el diagnóstico. “Cuando se involucra el estroma en la mitad de la córnea y se presenta queratitis del estroma por herpes, puede ser prácticamente imposible saber qué virus está causando la inflamación porque se ven idénticos”, dice el Dr. Jeng. “Pregúntele al paciente sobre su historia clínica: ¿Alguna vez ha tenido una dendrita; ha tenido zóster en la piel antes? Esas cosas apuntarán a un diagnóstico u otro. Ambos pueden causar endoteliitis; motivo por el que también es prácticamente imposible saber qué virus lo está causando solo con mirarlo”.
Si le queda alguna duda, solicitar una PCR para herpes es una buena idea. Alan Carlson, MD, profesor de oftalmología y jefe de cirugía refractiva corneal, en el Duke Eye Center, dice que solicita una PCR si tiene dudas sobre si la infección es herpética. “Recomiendo hacerse una prueba PCR (que ha reemplazado el cultivo) si es herpes epitelial activo y si es queratitis estromal. Suelo hacer un análisis de sangre para HSV-1 y HSV-2 porque he tenido a varios pacientes que ahora pudieron dejar la medicación antiviral crónica, ya que son serológicamente negativos para este virus”, dice el Dr. Carlson.
Esto ha sido especialmente útil desde que el Dr. Carlson ha notado un aumento del virus Epstein-Barr que puede parecerse al HSK. El ESV puede aparecer ocularmente a través de conjuntivitis, ojo seco, queratitis, uveítis, coroiditis y retinitis.4 “Es más probable que sea Epstein-Barr si es bilateral e involucra el estroma en varios niveles, particularmente en la periferia de la córnea. Si presenta un infiltrado más profundo, veremos el virus de Epstein-Barr; así que ser capaz de excluir el herpes simple desde el punto de vista serológico ha sido valioso”, dice el Dr. Carlson.
Si las dendritas no tienen la presentación clásica, la Dra. Tuli dice que varios factores podrían causar eso, incluyendo la toxicidad de la medicación o un defecto epitelial curativo.
La Dra. Dhaliwal dice que la queratitis por Acanthamoeba se confunde comúnmente con HSK. “Si hay una dendrita o algo que se parece a una dendrita en un usuario de lentes de contacto que puede o no tener más dolor e irritación, pensamos en la queratitis por Acanthamoeba antes del herpes. La forma más fácil de hacer este diagnóstico es eliminar todo el epitelio involucrado y simplemente enviarlo al laboratorio de microbiología”, dice. “Allí, pueden hacer una PCR para Acanthamoeba. Definitivamente, no queremos perder un diagnóstico de Acanthamoeba porque si lo detectamos temprano y eliminamos toda la córnea involucrada, curamos al paciente. ¡Es realmente impactante!”
Esto puede salir a la luz durante el curso del tratamiento, añade. “El HSK se resuelve con bastante rapidez. Entonces, si hay una situación en la que el herpes no mejora, debe repensar el diagnóstico”.
Se debe cuestionar aun más el diagnóstico si el paciente tiene otras formas de enfermedad de la superficie ocular, continúa el Dr. Carlson. “Si tiene rosácea ocular además de queratitis viral, puede ser más propenso a la inflamación, y usted debe saberlo porque puede requerir esteroides durante un período más prolongado”.
Estrategias de tratamiento
Una vez que se ha identificado el virus correcto, los tratamientos incluyen antivirales orales y tópicos, y esteroides.
“El tratamiento para la enfermedad epitelial es principalmente antiviral”, dice la Dra. Tuli. “Se puede usar oral o tópico, y hay ventajas y desventajas para cada uno. Hay menos resistencia a los medicamentos antivirales tópicos porque no se usan globalmente para otras infecciones por herpes. Pueden ser tóxicos, y los pacientes podrían no tolerarlos, así como los niños podrían no tolerar la administración de gotas cada dos horas. En ese caso, los antivirales orales podrían ser más útiles porque son menos tóxicos y más fáciles de tomarse. Sim embargo, la desventaja es que tienen que ser absorbidos por el cuerpo”.
“El aciclovir a menudo se mezcla con lactosa. Entonces, si el paciente es intolerante a la lactosa, es posible que no lo absorba”, dice. “Es posible que las personas que se han sometido a cirugías abdominales no lo toleren, y también es posible que cualquier persona con insuficiencia hepática o renal no pueda tomar esos medicamentos porque podrían acumularse en su cuerpo”, dice la Dra. Tuli. “Las infecciones más profundas generalmente se tratan con esteroides para calmar las reacciones inflamatorias, y eso a menudo previene complicaciones, como las cicatrices y el crecimiento de los vasos sanguíneos”.
“Cada entidad es tratada de manera diferente”, dice el Dr. Jeng. “Si ve el herpes simple y es una enfermedad epitelial, entonces puede tratarlo con medicamentos tópicos u orales. Los medicamentos tópicos incluirían trifluridina o ganciclovir. También puede tratarlo por vía oral con aciclovir, valaciclovir o famciclovir. Si es zóster, entonces hay alguna evidencia de que el ganciclovir podría funcionar tópicamente. Los orales también son una buena opción”.
La Dra. Dhaliwal cree que los agentes tópicos, como el ganciclovir, ¡son maravillosos! “Ya no suelo usar Viroptic porque se conserva en timerosal y puede tener mucha toxicidad”, dice. “Recomendaría usar ganciclovir o agentes orales que son maravillosos contra la enfermedad epitelial”.
El Dr. Carlson tiende a evitar los antivirales tópicos en ciertas situaciones. “Como alguien que está en la práctica de córnea, veo muchas enfermedades superficiales, por lo que tiendo a favorecer los medicamentos orales en función del perfil de seguridad, la rentabilidad y la falta de toxicidad tópica”, dice. “Muchos de los antivirales tópicos son tóxicos para la superficie. Si el paciente tiene ojo seco, epiteliopatía o enfermedad de la superficie ocular que se ha empeorado por la cirugía, agregar la toxicidad de otro medicamento, como un antiviral tópico, podría empeorar su condición”.
Sin mencionar que, si se trata de una enfermedad estromal, los medicamentos tópicos no funcionan, dice el Dr. Jeng. “Este es un error común”, dice. “Hay dos tipos de enfermedad estromal: la necrotizante, en la que de hecho hay destrucción de tejido, y la no necrotizante. La necrotización sugiere que hay una replicación viral activa, y para ello es necesario tratarla con antivirales. Si hay enfermedad no necrotizante y es sólo inflamación, la tratamos con una combinación de esteroides y, a menudo, la cubrimos con antivirales, por si acaso. Pero, realmente los esteroides son el pilar del tratamiento”.
El Dr. Carlson también usa esteroides cuando se trata de infiltrado estromal. “Soy un gran entusiasta de los esteroides tópicos en ese entorno y me gusta cubrirlo con una dosis profiláctica de un antiviral oral”, dice. Por ejemplo, si un paciente hubiera estado tomando 1 g de Valtrex dos veces al día, ya no tiene HSV epitelial activo, pero hay una inflamación estromal; entonces, continuaría con 1 g de Valtrex profilácticamente a diario y añadiría el esteroide tópico en función de la gravedad de la inflamación.
Pero, ¿qué hacer para tratar la enfermedad estromal que se ve idéntica tanto en zóster como en simple? “En el zóster tendemos a usar dosis más altas porque es un virus más resistente; de modo que todo se duplica”, dice el Dr. Jeng. “Por ejemplo, si prescribimos 500 miligramos de valaciclovir tres veces al día para el simple, haríamos 1.000 miligramos tres veces al día para el zóster”.
Esta alta dosis de antivirales en el episodio inicial del zóster durante, al menos, dos a cuatro semanas ayudará a prevenir la mayor complicación del zóster: la neuralgia posherpética, dice la Dra. Tuli. “La gente cree, después de las primeras tres o cuatro semanas, que la enfermedad corneal es inmunomediada, y nosotros habitualmente la tratamos con esteroides. En este punto, se vuelve incierto si los antivirales realmente ayudan con la enfermedad corneal”.
La Dra. Dhaliwal no usa una cubierta antiviral para el zóster. “Una vez que el paciente recibe la dosis antiviral oral completa de valaciclovir o de uno de los antivirales, normalmente solo les trato con esteroides – incluso si tiene queratitis estromal o queratitis intersticial”, dice. “Nunca he pasado por una situación en la que se haya derretido u ocurrido algún problema. Si hay uveítis persistente, usaré antivirales. Eso es otra cosa que la gente necesita saber: la uveítis relacionada con el herpes se diferencia de la uveítis típica porque la presión en el ojo es más alta”.
La eficacia del uso profiláctico de antivirales en HZO es el objetivo del Zoster Eye Disease Study (ZEDS), copresidido por el Dr. Jeng. Así como hizo el Herpetic Eye Disease Study (HEDS) en los años 90 para tratar la queratitis por herpes simple con aciclovir, el ZEDS lo hace para el zóster. El ensayo clínico aleatorizado apoyado por The National Eye Institute está analizando si un año de supresión con valaciclovir reduce las complicaciones del zóster.5
“Se trata específicamente de prevenir las enfermedades recurrentes”, dice el Dr. Jeng. “Si uno tiene una infección en el ojo, siempre puede tener más episodios. La cuestión es: si lo tratamos con dosis bajas de antivirales, ¿reducirá la probabilidad de recurrencia? Lo que el HEDS mostró fue que para la queratitis estromal no necrotizante, si se hace la profilaxis con dosis bajas de aciclovir (400 mg dos veces al día), se reduce el riesgo de episodio recurrente en un 40%. Dado que este tipo de enfermedad causa pérdida de la visión, es importante tratar de prevenir los episodios recurrentes”.
Muchas personas tienen la impresión de que el zóster se puede tratar igual que el HSK para prevenir las recurrencias, dice el Dr. Jeng. “Simplemente no tenemos buenos datos acerca del zóster que apoye eso: esto es lo que busca ZEDS”.
El Dr. Jeng espera que el estudio continúe durante uno o dos años más. Los criterios de valoración analizarán las recurrencias en la marca de un año y, nuevamente, a los 18 meses para ver si hay algún tipo de efecto duradero.
Una de las inquietudes que surge es cómo lidiar con estos pacientes en el futuro.
“Una vez que haya resuelto su dendrita, ¿qué hace?”, reflexiona la Dra. Dhaliwal. “Las dendritas generalmente resultan en cicatrices y se debe tener mucho cuidado, porque podrían tener queratitis recurrente. Suelo mantener al paciente con una dosis baja de antivirales durante mucho tiempo, y eso ha demostrado ser relativamente seguro. Lo que los pacientes necesitan saber es que el virus vive en el ganglio trigémino, para que nunca se deshagan de él. Siempre levantará su fea cabeza cuando están estresados o expuestos a los rayos UV”.
Pensamientos finales
“El herpes suele ser muy confuso para las personas, pero realmente no tiene por qué serlo”, dice la Dra. Dhaliwal. “¡Fragméntalo! Así que, primero: ¿es zoster o simple? Si es simple, ¿hay virus vivos o no? Tomarlo paso a paso es muy conveniente”.
Volviendo a su punto anterior, la Dra. Dhaliwal dice: “Si no se resuelve y el usuario de lentes de contacto tiene una dendrita, piense en queratitis Acanthamoeba. A menos que sea una dendrita clásica, tendría un límite muy reducido para eliminar todo el epitelio afectado y enviarlo al laboratorio. Ese solía ser el tratamiento para el herpes: remover la dendrita con un hisopo de algodón y depurar las partículas. Incluso el desbridamiento también es un tratamiento. Realmente podría ser curativo – en ambas situaciones –, y lo peor que hizo fue crear un defecto epitelial que debería sanarlo. Pero Acanthamoeba es un problema y los números no van a bajar”.
El Dr. Carlson también recomienda que los médicos tengan en cuenta los costos del tratamiento. “Algunos de mis pacientes, a los que se les recetó el nuevo medicamento Zirgan (gel de ganciclovir), vinieron a verme y me dijeron que no podían pagarlo”, dice. “Si prescribe eso, asegúrese de que su paciente cuenta con un descuento o algo que le ayude absorber los costos, porque todas las otras cosas de las que hemos hablado (medicamentos tópicos, esteroides, Valtrex oral, aciclovir oral) son relativamente baratas en comparación con el Zirgan. Y si se lo prescribe a un paciente que no tiene seguro, se puede estresar. Sé consciente de eso”.
Mirando hacia el futuro de los tratamientos, la Dra. Tuli dice que el Santo Grial para el simple y, tal vez, el zóster no sería un tratamiento para la superficie del ojo o el ojo en sí, sino uno que interrumpiría la replicación del virus del herpes donde se origina, en el ganglio trigémino. “Hay varios laboratorios, incluido el mío, que están observando esto”, dice.
El Dr. Carlson, la Dra. Dhaliwal y la Dra. Tuli no reportan divulgaciones financieras relevantes.
El Dr. Jeng es consultor de Glaxo-Smith Kline, Oyster Point y Santen. Es propietario de acciones en Kiora.
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