Consenso sobre el manejo de la miopía en la edad de progresión

Consenso sobre el manejo de la miopía en la edad de progresión

Grupo de Estudio de Miopía de la Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil.

María Marta Galán, Exjefe del Departamento de Oftalmología del Hospital de Niños, La Plata, Argentina.

Abel Szeps, Hospital Posadas, El Palomar, provincia de Buenos Aires, Argentina.

Leonardo Fernández Irigaray, servicio de Estrabismo y Oftalmología Infantil de la Clínica de Ojos Dr. Nano, San Miguel, Argentina.

Carlos Kotlik, Hospital Pediátrico Dr. Humberto Notti, Mendoza, Argentina.

Gabriela Rodríguez, consultorio Dra. Gabriela Rodríguez, Buenos Aires, Argentina.

Rodolfo Aguirre, consultorio Dr. Rodolfo Aguirre, Coronel Suárez, Argentina.

Rafael Iribarren, consultorio Dres. Iribarren, Buenos Aires, Argentina.

Resumen

Objetivo: Desarrollar un consenso sobre el manejo de la miopía en la edad de progresión.

Materiales y métodos: El Grupo de Estudio de Miopía de la Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil evaluó la evidencia científica disponible en agosto y septiembre de 2021, para elaborar una serie de preguntas sobre el diagnóstico, el seguimiento, la prevención y el tratamiento de la miopía en edad de progresión. En octubre de 2021, se enviaron las preguntas en formato electrónico a 40 expertos de la Argentina y posteriormente se analizaron las respuestas de forma enmascarada, considerando que hubo consenso para cada pregunta cuando el 80% de los encuestados estuvieran de acuerdo.

Resultados: Se obtuvo consenso sobre la inclusión en la historia clínica de los antecedentes conductuales y ambientales relacionados con las tareas en visión cercana y exposición al aire libre, regulando las primeras y fomentando estas últimas. También, se obtuvo consenso sobre la importancia de los estudios complementarios en casos de debut miópico temprano, miopía alta al diagnóstico, progresión acelerada, signos de atrofia en fondo de ojo y astigmatismos altos.

Además, hubo consenso sobre realizar un seguimiento mínimo de dos visitas anuales y de utilizar tratamiento farmacológico con atropina al 0,01% (o 0,05% para casos refractarios o miopías elevadas), que debería suspenderse gradualmente y no antes de los 18 años de edad.

Conclusión: Producto de las evidencias científicas analizadas por un comité de expertos, se desarrolló un consenso del manejo de la miopía en edad de progresión, con énfasis en que existen múltiples herramientas, en la actualidad, para establecer el diagnóstico, optimizar el seguimiento, realizar tratamiento y tomar medidas preventivas, además de la prescripción de anteojos.

Introducción

Se describirán aspectos históricos sobre el manejo de la miopía en la infancia, se justificará la relevancia del tema y el motivo por el cual se ha realizado el presente trabajo, basándose en los nuevos avances tecnológicos que ya están disponibles. Además, se tendrán en cuenta las evidencias científicas que justifican la necesidad de un cambio terapéutico, que se orienta principalmente a la disminución de la progresión de la miopía en la infancia y que revaloriza aspectos ambientales y conductuales que incluso podrán actuar como medidas que prevengan su desarrollo.

Reseña histórica

La oftalmología del siglo pasado, pese a la clara observación de que existía una progresión de la miopía en niños y en jóvenes, no podía demostrar una teoría acerca de la génesis de este fenómeno ni tampoco encontraba solución al problema¹. Incluso muchas veces se ensayaban tratamientos que además de no mostrar resultado alguno, carecían de fundamento. Por ejemplo, algunos oftalmólogos por ese entonces intentaban frenar la tendencia a la miopía fuerte haciendo trasplantes subconjuntivales de placenta en los niños que mostraban una rápida progresión². En general la conducta fue siempre expectante y se comunicaba a los padres que el anteojo recetado era solo para ese año ya que para el siguiente existía la expectativa de que debería cambiarse por uno de mayor graduación¹.

El descubrimiento de un modelo experimental de miopía en monos hacia 1975 y la extensión posterior de este modelo a pollos y otros animales de experimentación³ permitió comprender en gran medida la fisiopatogenia de esta entidad y sentar las bases de las siguientes investigaciones para el control de la miopía⁴. Desde entonces, durante el transcurso de estos últimos 45 años, se descubrió que la atropina en gotas (y algunos hipotensores oculares) enlentecían la progresión de la miopía en los animales de experimentación⁴, y en las últimas décadas del siglo pasado estas investigaciones se trasladaron a la población humana de distintas maneras^5-6. También aparecieron los resultados de nuevos estudios clínicos que involucraban a los desórdenes acomodativos y vergenciales en la génesis de esta patología⁷. Mientras tanto, la prevalencia de miopía aumentaba a la par de las nuevas exigencias de fin de siglo en cuanto a las demandas en visión cercana con el comienzo de la “era digital”⁸.

En 1993 se postuló que el desenfoque al leer era el nexo entre el trabajo de cerca y la miopía9, y se empezaron a probar multifocales y lentes especiales de desenfoque periférico que han demostrado su efectividad en recientes ensayos controlados randomizados^{5, 10-12}. Así, existen tanto lentes de contacto como anteojos de desenfoque periférico para aminorar el avance de la miopía¹⁰.

Justificación

En los primeros 15 años de este siglo, los estudios ATOM 1 (Atropine Treatment of Myopia) en 2005 y ATOM 2 en 2015 demostraron que también la atropina superdiluida detenía el avance de la miopía en los niños^13-14. A partir de 2012 esta dilución se introdujo en la consulta diaria como tratamiento para la progresión de la miopía en los niños¹⁵. En forma paralela, durante los últimos ¹⁵ años y a partir del 2005 se pudo demostrar con más rigor que la falta de exposición al aire libre, por un lado, y el exceso de lectura u otros trabajos de cerca por otro, se erigían como los principales factores determinantes del exponencial crecimiento de la prevalencia y progresión miópica, pudiéndose hoy aminorar su avance mediante cambios metodológicos en el sistema educativo y cambios conductuales en los niños respecto de la exposición al aire libre y las tareas en visión cercana en el hogar^{6, 10, 16}. También se observó que las pantallas con fondo blanco y letras negras producen afinamiento de la coroides (la primera manifestación de que el ojo va a crecer más rápido), y así surgió como posible tratamiento el llamado “dark mode” o modo oscuro con fondo negro y letras blancas, aunque todavía no se ha hecho un estudio randomizado al respecto^17-18.

La información científica acerca de estas investigaciones va llegando a la comunidad oftalmológica en forma parcial y acotada^19-20. En muchos países se observa que algunos profesionales optan por iniciar tratamientos para el control de la progresión miópica mientras que otros no, quizás por desconocimiento de las nuevas opciones terapéuticas sustentadas científicamente²¹. Justamente por lo anteriormente expresado el presente grupo de autores se ha formulado la pregunta: ¿podemos seguir dejando a nuestros niños miopes librados a la evolución natural de su enfermedad?

Se ha demostrado que el comienzo de la miopía antes de los 9 años es un marcador de mayor progresión y que estos casos son los que pueden alcanzar valores que implican riesgo de pérdida visual definitiva en la vida adulta^22-23. Es por ello que según el International Myopia Institute (IMI) se ha establecido que el oftalmólogo tiene la obligación de ofrecer tratamiento preventivo, que además es un derecho que no se puede negar al paciente ^{8, 24}. Marca muy bien los roles del profesional autorizado para aplicarlo y de la industria que provee los insumos, entre los que no deben existir conflictos de interés. Si bien hasta el momento el único recurso terapéutico autorizado por diferentes entes regulatorios como la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos son los lentes de contacto de desenfoque periférico, el resto de los tratamientos se encuentra respaldado por guías y consensos de sociedades científicas, que se ven justificados ponderando los riesgos y beneficios que se esperan obtener respecto del abordaje tradicional (prescribir lentes y esperar la evolución espontánea).

En consecuencia, se comprende que en la actualidad la consulta para la prescripción de lentes por miopía se haya complejizado ya que existe la necesidad de dialogar con la familia del paciente miope acerca de qué combinación de tratamientos para el control de la progresión podría ser útil en cada caso particular. Se combinan así una serie de nuevas recomendaciones acerca del estilo de vida, de la exposición al aire libre, de pautas para estudiar, efectivizando el tiempo para disminuir la cantidad de horas fijando la vista a corta distancia, de la posibilidad de utilizar un tratamiento farmacológico para la miopía (gotas de atropina en una dilución específica) y quizás acerca de si será necesaria la indicación del uso de anteojos o lentes de contacto de desenfoque periférico^11-12.

Mientras estas prácticas se van difundiendo lentamente en la comunidad oftalmológica y en la sociedad^19-20, los investigadores en el tema tienen la doble función de formar a los oftalmólogos y a los pediatras que se hacen cargo de la salud de estos niños, y también de informar a la comunidad educativa acerca de los mecanismos medioambientales que se pueden implementar. De esta forma se vuelve así necesario un consenso de especialistas en el tema para definir en cada caso particular el quehacer necesario. Esperamos que este consenso sea una sana guía de conducta para la oftalmología en general y en particular para la oftalmopediatría. Por lo tanto, el objetivo del presente trabajo fue realizar un consenso que formulara la evidencia científica y mostrara conceptos prácticos acerca del conjunto de abordajes diagnósticos, preventivos y terapéuticos que un grupo de expertos considera necesarios en individuos con riesgo de padecer o que ya padezcan miopía axial, con posibilidades de progresión hacia las lesiones irreversibles que disminuyen la función visual en la vida adulta.

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Referencias

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