Por Christine Leonard, editora asociada
La trabeculoplastia láser selectiva primaria está ganando popularidad en todo el mundo. Si está pensando en ofrecer este tratamiento, aquí tiene una guía.
La trabeculoplastia láser selectiva primaria para reducir la PIO se ha generalizado en los últimos años. El láser apunta a los cromóforos pigmentados en la malla trabecular para producir resultados comparables a los de la trabeculoplastia con láser de argón, pero con mucho menos daño coagulativo. Además, la SLT se puede repetir, lo que reduce aún más el problema de dependencia entre los pacientes que de otro modo necesitarían las gotas diarias. En este artículo, los médicos y quienes están a la vanguardia de la investigación de SLT comparten sus experiencias y ofrecen orientación para lograr los mejores resultados con el láser.
¿Cuándo utilizar SLT?
La SLT se puede utilizar como terapia primaria o como tratamiento complementario en cualquier punto del paradigma del tratamiento del glaucoma, incluso tras una cirugía de incisión, como una derivación de tubo o una trabeculectomía, siempre que tenga acceso a la TM. Sin embargo, usarla como terapia de primera línea producirá los mayores efectos.
“Si detecta a un paciente lo suficientemente temprano en las etapas de la enfermedad de leve a moderada, es posible que pueda retrasar la necesidad de gotas y también reducir la necesidad de cirugía de manera significativa, dentro de un período de tiempo determinado”, dice Gus Gazzard, MD, FRCOphth, director del Servicio de Glaucoma del Moorfields Eye Hospital y profesor de oftalmología y estudios de glaucoma en el University College London.
Los expertos estiman que la SLT utilizada como tratamiento de primera línea puede reducir la PIO en el orden del 25 al 30 por ciento, en promedio, con presiones iniciales más altas que dan como resultado mayores niveles de reducción de la PIO. “Un paciente típico con glaucoma de hipertensión ocular o GPAA con una PIO de entre 20 años puede esperar una caída de entre cinco y seis puntos”, dice Thomas E. Bournias, MD, director del Northwestern Ophthalmic Institute y profesor asistente de oftalmología clínica en la Northwestern University School of Medicine. “Esto suele ocurrir en el 80-90% de los pacientes. Si un paciente tiene pseudoexfoliación o dispersión de pigmentos, se puede esperar una mayor tasa de éxito y una mayor reducción de la presión. Debería hacerse más como un tratamiento de primera línea, y deberíamos presionar por esto más de lo que lo estamos haciendo”.
Selección de pacientes
La SLT se ha utilizado tradicionalmente cuando las gotas fallan o la dependencia es un obstáculo. Sin embargo, este paradigma está cambiando, según los nuevos datos publicados. “Desde la publicación del Laser in Glaucoma and ocular Hypertension Trial (LiGHT), en 2019, ha habido una expectativa creciente de que el SLT se pueda usar en primera línea”, dice el Dr. Gazzard, quien también es el investigador principal del ensayo, 1. “La Sociedad Europea de Glaucoma y las nuevas Preferred Practice Guidelines de la AAO publicadas este año elevaron la SLT de un tratamiento de segunda línea a un tratamiento primario de primera línea. Un artículo reciente también relató que más de la mitad de los especialistas en glaucoma utilizan habitualmente SLT de primera línea para el GAA y la hipertensión ocular”.
“Mi enfoque general para los pacientes recién diagnosticados con glaucoma es buscar razones para no hacer SLT en lugar de razones para hacerlo”, explica Tony Realini, MD, MPH, profesor de oftalmología y especialista en glaucoma en la West Virginia
University. “Es mi opción terapéutica primaria predeterminada porque los datos clínicos sugieren que funciona al menos tan bien como los medicamentos y que es al menos tan seguro, si no más seguro y rentable que los medicamentos. Si bien no tenemos los instrumentos adecuados para medir los efectos de ciertas terapias para el glaucoma en la calidad de vida, es incuestionable que los pacientes tienen una mejor calidad de vida cuando no reciben gotas que si las usan”.
La SLT es adecuada para pacientes con GPAA de leve a moderada, hipertensión ocular, síndrome de dispersión de pigmentos y pseudoexfoliación, incluso si tienen algo de PAS. “La SLT puede ser viable en ojos con NTG, pero no la uso en ojos con presiones no tratadas inferiores a 15 mmHg”, dice el Dr. Realini. “Lo he usado con éxito mixto en ojos con glaucoma de esteroides. La SLT no es factible, práctica ni está indicada en ojos con glaucoma de ángulo cerrado, y es de uso cuestionable en ojos con glaucoma inflamatorio realmente no se desea provocar más inflamación, aunque otros argumentan que hay poco daño en agregar un poco más. Lo he usado, con la esperanza de evitar la cirugía, en los ojos cuando el paso siguiente o alternativo era llevarla a cabo. Es un Ave María razonable si el siguiente paso del tratamiento es peor, pero SLT no es mi primera línea en esos ojos. Evalúe cada caso, cuando el análisis de riesgo/beneficio favorezca la SLT”.
“He realizado SLT de manera eficaz en un paciente con glaucoma uveítico una vez, cuando no teníamos opciones y se negó a la cirugía, pero en general no son candidatos ideales”, señala el Dr. Bournias. “Además, evite el uso de SLT en pacientes con glaucoma neovascular o presiones venosas altas y aquellos con síndrome ICE, ya que tienen una membrana que crece sobre la TM”.
“Para casos muy graves de glaucoma, es probable que el láser por sí solo no sea suficiente”, advierte el Dr. Gazzard. “La combinación de láser y gotas para casos graves, y solo láser para leves a moderados, es el paradigma principal y es muy poderoso”.
Asesoramiento al paciente
“Ofrezco a mis pacientes la opción de gotas o láser, con la esperanza de que elijan el láser primero, por razones de cumplimiento”, dice el Dr. Bournias. “Si no están seguros, probamos con gotas. Le señalo que, si la SLT no funciona, no causará ningún problema. Eso ayuda a muchos pacientes a sentirse más cómodos al tomar la decisión.
“También les hablo de los estudios publicados”, continúa. “El ensayo con láser para glaucoma en los años 80 mostró que los pacientes que recibieron láser primero en comparación con timolol promediaron una presión inferior en 1,2 mmHg después de siete años.2 En el ensayo LiGHT en Gran Bretaña, el 75% de los pacientes que recibieron SLT primero fueron controlados después de tres años sin medicación (muchos de estos pacientes requirieron solo un tratamiento con láser), el 93% alcanzó la PIO objetivo y ninguno necesitó cirugía de glaucoma durante los tres años, a diferencia de los 11 que empezaron con medicamentos”.1
Los pacientes menores de 60 años y mayores de 80 tienden a elegir SLT más fácilmente, señalan los expertos. “Se trata de cumplimiento”, dice Sanjay Asrani, MD, profesor de oftalmología en la Duke University, en Durham, Carolina del Norte. “Los pacientes más jóvenes reconocen que su apretada agenda no les dejará tiempo para colocar las gotas, y los pacientes mayores pueden tener limitaciones físicas o de memoria que perjudiquen su capacidad para gotear o recordar aplicar las gotas. También es probable que tomen muchos otros medicamentos y, con frecuencia, se alegran de no agregar otro”.
El Dr. Asrani dice que los pacientes pueden sosegarse con una falsa sensación de seguridad con la SLT. “Se les debe asesorar cuidadosamente antes y después de que esto no es una cura de por vida para el glaucoma, sino un tratamiento por tiempo limitado que aún requiere un control regular de la presión”.
Elegir una lente
Las lentes SLT están diseñadas para minimizar la distorsión del rayo láser y proporcionar una buena visualización del ángulo. Estos médicos dicen que han utilizado las lentes Latina SLT, Magna View Gonio y la lente de trabeculoplastia láser Ritch (todas de Ocular Instruments), además de las lentes SLT de Volk.
“Usamos las lentes Latina o Volk SLT porque corrigen el astigmatismo y mantienen un perfil de rayo láser circular para que pueda mantener el tamaño del punto láser para una entrega de energía precisa a la MT”, dice el Dr. Bournias. “La SLT utiliza un punto circular de 400 µm, y el gran tamaño del punto (en comparación con el punto de 50 µm de ALT), junto con cualquier astigmatismo corneal, puede producir una forma oblonga que no tendrá una distribución de energía uniforme”.
“La lente Latina tiene un espejo y la lente Ritch, dos”, señala el Dr. Asrani. “Tengo que girar la Ritch solo una vez, mientras que giro la Latina tres veces. La lente Latina tiene una huella más pequeña, por lo que entra más fácilmente en los ojos con pequeñas fisuras palpebrales. He estado usando esta lente durante varios años”.
El Dr. Realini señala que el uso de la lente Latina con la pestaña giratoria le permite girar la lente sin tener que soltarla y volver a agarrarla. “Puedo hacer un tratamiento completo de 360º de una vez, sin interrupciones relacionadas con la manipulación de lentes”, dice.
Preparación preoperatoria
Luego del consentimiento informado se emplea una gota de un anestésico tópico – un reductor de presión, como la brimonidina – para reducir el riesgo de un pico de presión posterior al láser.
Si bien algunos médicos usan mióticos, el Dr. Realini y el Dr. Bournias dicen que no lo hacen. “En general, un miótico empujará la lente-iris-diafragma hacia adelante, lo que podría inhibir el acceso a la MT”, dice el Dr. Bournias. “La contracción de la pupila también disminuirá la barrera hemato-acuosa, lo que puede provocar más inflamación”.
El Dr. Gazzard dice que los midriáticos tampoco son adecuados para él. “Si un paciente ha sido dilatado para un examen, hago el láser otro día”, dice. “Las pupilas dilatadas aumentan el riesgo de que la energía láser pase a través de la pupila, lo que puede ser dañino. No esperaría que eso sucediera, pero es una posibilidad”.
Antes de realizar la SLT, se debe aplicar un agente de acoplamiento a la superficie ocular para la visualización. “Utilizo un gel de lágrimas artificiales en lugar del típico agente de acoplamiento de la gonioscopia”, dice el Dr. Realini. “Es el mismo producto químico, pero con una décima parte de la concentración, por lo que es mucho menos viscoso y la lente gira y se sale del ojo más fácilmente, no se cae del ojo durante el procedimiento, ni tengo ningún problema con burbujas. El gel de lágrimas artificiales es perfectamente adecuado para mantener el acoplamiento durante el procedimiento”.
El Dr. Asrani dice que usa lágrimas sin conservantes Refresh Celluvisc (Allergan) dentro del hueco de la lente para evitar que el paciente tenga visión borrosa y pegajosidad al final del procedimiento. Los agentes de acoplamiento típicos, como la hidroxipropilmetilcelulosa, pueden ser muy pegajosos en la superficie ocular, así que el uso de lágrimas artificiales puede evitar esto y también puede ser más suave para el epitelio corneal.3, 4
El círculo completo
Una vez que se lleva al paciente al láser, la lente se coloca en el ojo para proporcionar una vista ampliada de la TM, a la que se le aplica aproximadamente de 80 a 100 pulsos de láser de 532 nm, espaciados uniformemente, 360º alrededor del ángulo.
Hoy, la mayoría de los médicos tratan los 360º completos, en lugar de 180º, cómo es estándar con ALT. “Con SLT, tendemos a obtener mejores resultados con 360º”, dice el Dr. Bournias. “Trato de lograr entre 90 y 100 puntos. Si el paciente tiene PAS, lo trato entre el PAS, esperando que tenga al menos 180º de TM expuesta”.
“Varios estudios muestran que 360º es superior a 180º”, agrega el Dr. Realini “¿Por qué querríamos dejar algo sobre la mesa cuando no hay ningún costo para terminar el tratamiento completo de una sola vez?” Señala que dividirá el procedimiento en dos sesiones de 180º con dos semanas de diferencia en ojos muy pigmentados con alto riesgo de picos de PIO, como los pacientes con glaucoma pigmentario o aquellos que han tenido una cirugía de cataratas complicada.
Una versión de la “energy technique”, propuesta por Mark Latina, MD, (cuando describió por primera vez la SLT en 2002) se usa ampliamente.5 Su técnica original consistía en colocar 50 puntos a través de 180 grados, a niveles de energía que iban de 0,4 a 1,4 mJ/pulso. Ahora, los láseres se establecen inicialmente en 0,8 mJ y se aumentan o disminuyen en pasos de 0,1 mJ dependiendo de los cambios en las burbujas de cavitación.
“Empiezo con 0,8 mJ y aumento o disminuyo la energía del láser, dependiendo de la respuesta”, dice el Dr. Asrani. “Mi objetivo es que al menos la mitad de mis puntos tengan una apariencia fina como una burbuja de champán. Hago de 75 a 85 puntos por ojo y los espacio de una a dos distancias de punto. No empiezo en ninguna sección en particular del ángulo, pero cuando trato la TM inferior, que se refleja en el espejo superior, normalmente tengo que bajar el nivel de energía porque esa área está más pigmentada que otras.
“Si hago SLT, por primera vez en un paciente, normalmente le haré un ojo a la vez, en visitas separadas”, continúa el Dr. Asrani. “Si estoy repitiendo la SLT y sé que el paciente la toleró muy bien la última vez, haré ambos ojos el mismo día.
“La ventaja de hacer un ojo a la vez es que no hay limitaciones para el paciente después del procedimiento”, continúa. “Pueden realizar sus propias actividades diarias sin restricciones, y saben qué esperar cuando regresen por el otro ojo. Cuando regresan, tengo la oportunidad de ver si la SLT fue eficaz. Es como una prueba de fármaco monocular. En general, lo que veré será una asimetría significativa de presión, lo que indica que la SLT funciona, y eso nos da tanto al paciente como a mí la confianza suficiente para proceder con el segundo ojo. La SLT no funciona aproximadamente el 10% de las veces, y si falla, no hago el otro ojo”.
“Por lo general, trato ambos ojos en la misma sesión”, dice el Dr. Gazzard. “No valoro el número de inyecciones para ojos de diferentes tamaños, y generalmente trato los 360º completos de la MT con 100 pulsos. Utilizo una exposición al láser muy baja, alrededor de 0.3 mJ para ángulos muy pigmentados, hasta 1.6 mJ en ángulos muy despigmentados que necesitan más láser para obtener un resultado. Estoy buscando una formación apenas visible de burbujas de champán en el TM”.
Cuidado post láser
Los estudios han sugerido que los medicamentos antiinflamatorios, como los esteroides tópicos y los AINEs pueden ayudar a reducir el riesgo de picos de presión posteriores al láser, pero el Dr. Gazzard señala que tales picos de presión son raros. “Son mucho menos comunes de lo que pensábamos cuando comenzamos a usar láser”, dice. “Reviso la presión después de 45 minutos. No he encontrado que los medicamentos antiinflamatorios ayudan en la respuesta a la presión, aunque les doy a los pacientes un medicamento antiinflamatorio como Ketorolac para usar en caso de que el ojo esté dolorido.
“No uso esteroides post láser ni AINEs”, dice el Dr. Asrani. “He tenido resultados lo suficientemente buenos sin ellos, así que aplico solo una gota de brimonidina y prednisolona al final del procedimiento con láser. Reviso al paciente después de 30 minutos; si la presión aumenta, vuelvo a revisarlo en 15 o 20 minutos. He dejado de hacer visitas de control de presión de una semana. Después de muchos años, he comprobado que casi nadie tiene un pico de presión una semana después, así que ahora los veo de vuelta en cinco semanas”.
“Tampoco uso ninguna terapia antiinflamatoria post-láser”, dice el Dr. Realini, quien también ha eliminado la visita de seguimiento de una semana. “No he usado ninguna en 15 años y no ha habido problemas. Hemos publicado los datos de un ensayo clínico aleatorizado en los EE.UU. sobre el uso de esteroides versus ningún esteroide en el que no se encontraron diferencias. En el West Indies Glaucoma Laser Study (WIGLS), el que dirigí durante muchos años, observamos el curso de la inflamación después de la operación en los ojos afrocaribeños que recibieron SLT sin ninguna terapia antiinflamatoria. La inflamación postop fue clínicamente insignificante. De los miles de pacientes que he tratado con SLT, cuatro han tenido una reacción inflamatoria postop que la traté posteriormente con terapia antiinflamatoria tópica. Creo que es más inteligente tratar a los cuatro que lo necesitan que a todos los que no lo necesitan. Es caro y viene con la molestia de ”más gotas'”.
Las complicaciones posteriores al láser con SLT son pocas, pero hay una pequeña posibilidad de que encuentre un rasguño en la córnea de la lente SLT. “En los miopes altos, hay una posibilidad muy pequeña, pero significativa, de edema corneal”, agrega el Dr. Gazzard. “He hecho cientos de SLTs y solo lo he visto en tres o cuatro pacientes, pero sucede. Algo sobre la óptica del segmento anterior de miopes muy altos parece ser el problema. No creo que esté relacionado con la pigmentación en la parte frontal del ojo. Puede estar relacionado con el camino que toma el láser a través del endotelio corneal. Algunos pacientes también pueden tener una endotelitis que dura unos días. Si eso sucede, normalmente trato con antiinflamatorios tópicos o esteroides suaves”.
Seguimiento
En la visita de seguimiento, los médicos verifican si el paciente tuvo una respuesta de PIO. “La PIO oscila mucho de una visita a otra”, dice el Dr. Realini. “Recientemente, la AAO dejó de recomendar el ensayo de medicamentos monoculares como forma de medir la eficacia del medicamento al comenzar una nueva terapia, ya que es difícil saber en el primer tratamiento si está funcionando o no debido a las oscilaciones de presión. Lo mismo ocurre al evaluar la SLT.
“Si vuelvo a ver al paciente en un mes y no ha tenido la respuesta de la PIO que esperaba y no necesita una reducción urgente de la presión (si es así, la SLT no es adecuada), entonces le pido que venga otro mes para verificar las presiones de nuevo”, dice. “En la mayoría de los casos, los ojos que no han respondido al mes responden a los dos meses”.
El Dr. Realini dice que, si los pacientes han respondido en la marca de un mes, probablemente esa sea la reducción de la PIO que obtendrá. “En WIGLS no hubo ninguna reducción adicional en la PIO media de un mes a tres meses o doce meses. Nuestros resultados han sido replicados por varios investigadores en varios países africanos”.
Estos resultados son consistentes con los hallazgos de otros estudios sobre la eficacia de la SLT entre diferentes etnias. “Lo bueno de la SLT es que funciona igualmente bien en pacientes pigmentados que en aquellos que casi no tienen pigmento en la MT”, dice el Dr. Bournias. “En mi presentación de la AAO, de 1997, presenté hallazgos que mostraban que ALT tenía tasas de éxito significativamente más bajas en pacientes afroamericanos que en pacientes blancos al año de seguimiento (el 52 contra el 80%, p<0.05).6 La SLT demuestra resultados similares en pacientes blancos y negros”. Él dice que esto probablemente se deba al tiempo de relajación térmica de la melanina en la TM, que es de aproximadamente 2 microsegundos. La duración del pulso de 3 nanosegundos del SLT distribuida en un punto de 400 µm es demasiado breve para que la melanina transfiera energía térmica. ALT es un punto de 50 µm con una duración de onda constante de 0,1 segundo.
El ensayo LiGHT también observó la eficacia de la SLT en una población diversa. Incluyó un número significativo de personas no blancas, incluidos los sur asiáticos, africanos y afrocaribeños, y un pequeño número de pacientes del este de Asia. “No potenciamos el ensayo para buscar diferencias entre etnias, pero no encontramos diferencias entre blancos y no blancos”, dice el Dr. Gazzard.
Retratamiento
“En el mismo ojo, no repetiría el tratamiento de SLT antes de los 18 meses”, dice el Dr. Asrani. “Si el efecto se desgasta mucho antes, lo más probable es que el próximo se desgaste incluso antes y no valga la pena. Por lo general, he visto el efecto durar de 18 a 36 meses”.
“Repetiré la SLT primaria con bastante rapidez si los pacientes están muy motivados para no recibir gotas”, dice el Dr. Realini. “Entre el 85-90% de los pacientes responden bien a la SLT de primera línea. Mi impresión es que aproximadamente la mitad de los que no responden a la SLT de primera línea responderán a un segundo tratamiento. Si recogemos esa mitad, estamos viendo tasas de respuesta en el rango del 92 al 95% con una o dos SLTs. Albert Khouri, MD, publicó un artículo en el que analizó si la respuesta a la primera SLT predicaba la respuesta a una segunda SLT y descubrió que no hay mucha conexión. Las personas que tuvieron una primera respuesta insuficiente a la SLT pueden tener una segunda respuesta excelente”.
El ensayo LiGHT también publicó un artículo que declara como exitosa la repetición de la SLT. “Demostramos que, si el láser se disipaba en 18 meses, repetirlo parecía ser muy poderoso; funcionó no solo tan bien sino incluso durante más tiempo que el primer láser”, dice el Dr. Gazzard. “Descubrimos que el 60% de estos pacientes todavía estaban controlados con láser solo después de otros 18 meses de seguimiento”.
El Dr. Bournias informa que sus hallazgos, de 2006, sugirieron que la SLT se puede repetir hasta tres veces. “En aquel entonces, la gente se preguntaba si podíamos repetir la SLT, ya que no hay efectos térmicos, como ocurre con ALT”, explica. “Mi estudio incluyó 52 ojos tratados con SLT de 360º que tuvieron éxito en el tratamiento inicial durante al menos un año. Encontré que el 90% (47 ojos) tuvo una respuesta repetida exitosa mantenida durante al menos un año y entre el 60-70% tuvo otra (tercera) respuesta (Figura 2).
“Cuando los pacientes dejan de responder a la SLT, normalmente cambio a ALT”, continúa. “Descubrí que esos pacientes tienen una respuesta. Del mismo modo, aquellos que no responden a ALT a menudo responden a la SLT. Puede realizar estos tratamientos en el orden que desee; sin embargo, recomiendo probar la SLT primero debido a su falta de efecto coagulante”.
El Dr. Realini es el investigador jefe del ensayo
Clarifying the Optimal Application of SLT Therapy (COAST). Entre el equipo de investigación se encuentran el Dr. Gazzard y Mark Latina, MD, el inventor de la SLT. COAST está programado para inscribir a más de 600 pacientes en hasta 20 centros en todo el mundo para comparar el tratamiento estándar de la SLT con la SLT de baja energía, y explorar un paradigma de re-tratamiento de la SLT de baja energía similar al tratamiento y extensión para anti-VEGF.
Perlas para el éxito
A continuación, se muestran algunas estrategias para tener en cuenta al realizar la SLT:
Pruebe una prostaglandina para descartar el glaucoma inflamatorio. “Si no lo toleran, es muy probable que su glaucoma esté relacionado con la inflamación”, dice el Dr. Asrani. “Soy extremadamente reacio a realizar la SLT en estos pacientes porque puede resultar en un aumento masivo y fulminante de la presión. Si lo toleran, les ofrezco la opción de seguir tomando el medicamento o hacer la SLT. La mayoría elige la SLT”.
Póngase cómodo. Aunque el proceso de la SLT es corto, si usted o el paciente no se sienten cómodos, es posible que su precisión con el láser no sea perfecta, dice el Dr. Asrani.
Identifique correctamente las estructuras de los ángulos. “Aprenda la gonioscopia de compresión para aprender a identificar estructuras angulares”, aconseja el Dr. Asrani. “Muchas veces pensamos que es la MT resulta ser una línea de Schwalbe pigmentada o la banda del cuerpo ciliar. Si inadvertidamente aplica el láser en la línea de Schwalbe, no habrá demasiadas desventajas, excepto un posible edema corneal que generalmente es reversible. Pero si inadvertidamente aplica el láser en la banda del cuerpo ciliar, el ojo sufrirá un espasmo ciliar y la refracción cambiará. El ojo se vuelve muy dolido y gravemente inflamado, lo que requiere un tratamiento prolongado con esteroides. Si no puede identificar la TM, no sabrá lo que está aplicando con láser.
“Es importante apuntar a la TM de manera correcta y perfecta, con un punto final”, continúa. “Con eso, quiero decir que el rayo láser debe enfocarse perpendicularmente a la TM. Angule la lente para lograr esto”.
Burbujas de champán. “Asegúrese de poder ver una burbuja al menos el 50% del tiempo”, dice el Dr. Gazzard. “Algunas personas son cautelosas y poco tratadas. Algunos buscan chorros de burbujas en cada pulso, y eso probablemente sea un ligero sobretratamiento”. Las burbujas grandes son otro signo de sobretratamiento que puede resultar en cicatrices, agrega.
Valore la potencia del láser. “Haga esto mientras trabaja alrededor del ojo”, dice el Dr. Gazzard. Los ángulos varían enormemente en la pigmentación, y lo que podría ser el nivel correcto de potencia láser para el ángulo inferior muy pigmentado puede ser insuficiente para el ángulo superior”.
Pida a los pacientes con ojos hundidos que se reclinen hacia atrás. “No es posible usar el espejo de la lente superior en estos pacientes porque ya no puede inclinarlo hacia arriba; el hueso de la ceja limita su acceso”, señala el Dr. Asrani. “En esos casos, le pido al paciente que se incline hacia atrás de la lámpara de hendidura para poder lograr el tratamiento con láser en el área del espejo superior”.
Consideraciones especiales
En pacientes, con glaucoma traumático, es posible que solo pueda aplicar láser en las áreas no afectadas de la TM. “Asegúrese de evitar aplicar láser en el área de la recesión del ángulo que indica daño de la TM”, dice el Dr. Asrani.
“En pacientes con cierre angular facomórfico, el cristalino es grueso y ocupa gran parte de la cámara anterior y el ángulo”, continúa. “Estos pacientes suelen tener presiones elevadas. En estos casos, se recomienda la SLT de baja potencia (cerca de 0,6 mJ) con compresión y angulación del cristalino porque estas células de la TM están bastante pigmentadas y, a menudo, en contacto constante con el iris.
“El glaucoma pigmentario y el glaucoma de pseudoexfoliación también requieren la SLT de menor potencia”, agrega. “Estos pacientes tienen mucho pigmento en la TM, lo que absorbe la energía láser muy rápidamente. Cualquier SLT de mayor potencia resultará en un pico de presión masivo”.
Drs. Realini, Bournias y Asrani no tienen divulgaciones financieras relacionadas. El Dr. Gazzard es colaborador de Belkin Laser Trial y recibe apoyo financiero de Ellex y Lumenis.
Referencias
- Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2019; 393:1505-16.
- Spaeth GL, et al. The Glaucoma Laser Trial (GLT). Ophthalmic Surg 1985; 16:4:227-8.
- Francis BA. Laser trabeculoplasty questions in clinical practice. AAO.org. Accessed May 3, 2021.
- Mathison ML, et al. Impact of intraoperative ocular lubricants on corneal debridement rate during vitreoretinal surgery. Clin Ophthalmol 2020; 14:347-52.
- Latina M, Tumbocon JAJ. Selective laser trabeculoplasty: A new treatment option for open angle glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2002; 13:2:94-6.
- Bournias TE, et al. Racial variation in outcomes of argon laser trabeculoplasty. Oftalmol 1997; 104 (supl.): 173.
