Por Liz Hunter, editora en jefe
Este artículo fue publicado y traducido bajo los términos de nuestra licencia con Jobson Healthcare Information. Queda estrictamente prohibida su reproducción total o parcial.
Los cirujanos evalúan los riesgos, beneficios y opciones de lentes en casos de alto riesgo que afectan a pacientes con un solo ojo funcional.
A lo largo de su práctica, todo cirujano de catarata puede enfrentarse ocasionalmente a un paciente monocular. Estos casos requieren una consideración y un asesoramiento más cuidadosos, especialmente al evaluar el uso de lentes intraoculares multifocales. Ya sea por trauma o enfermedad, es fundamental explicar al paciente cómo funcionará cada lente en su caso particular. Al no contar con un segundo ojo como referencia, cada etapa del proceso debe manejarse con especial precaución.
“Al hablar de un paciente monocular, primero debemos definir a qué nos referimos”, señala el Dr. John Hovanesian, de Harvard Eye Associates en Laguna Hills, California. “Existen pacientes con leve deterioro visual en un ojo hasta aquellos con pérdida total del mismo. El manejo varía en cada caso. Quienes conservan algo de función visual pueden tener opciones distintas a quienes no tienen un segundo ojo funcional”.
Consultamos a diversos cirujanos de catarata sobre el abordaje de estos pacientes y las estrategias con mayor probabilidad de éxito. Estas son sus recomendaciones.
El paciente monocular
Dado que estos pacientes dependen de un solo ojo funcional, ya sea desde hace años o toda la vida, algunos buscan tratar la catarata en etapas tempranas para no comprometer su visión. En otros casos, la progresión es lenta y los síntomas pueden pasar desapercibidos. En cualquier escenario, la posibilidad de cirugía en su único ojo funcional suele generar ansiedad.
“La mayoría de mis pacientes monoculares son los últimos en notar los síntomas”, comenta el Dr. John Hovanesian. “Si la catarata es de aparición rápida, la perciben; pero, en mi experiencia, lo más común es una catarata nuclear de progresión lenta que genera pocas molestias. Al no tener un punto de comparación, suelen no presentar quejas urgentes, aunque su visión esté afectada”.
En términos de impacto visual, no difiere sustancialmente de un paciente binocular, según el Dr. William R. Barlow Jr., del John A. Moran Eye Center. “Muchos de estos pacientes ya están adaptados a su condición monocular, especialmente aquellos que la presentan desde edades tempranas”, señala.
“Se han adaptado bastante bien a esta situación, por lo que los síntomas que presentan suelen ser bastante típicos: dificultad progresiva para ver señales de tráfico con suficiente anticipación para reaccionar; deslumbramiento o halos nocturnos ante los faros de vehículos que se aproximan; necesidad de mayor iluminación para leer; y percepción de que la letra pequeña resulta difícil de distinguir incluso con la corrección óptica”, continúa. “En ese sentido, considero que se trata de síntomas clásicos que, al menos en mi experiencia, no suelen manifestarse antes de lo que clínicamente se esperaría en una catarata”.
Abordar el miedo o la ansiedad frente a la cirugía implica, en última instancia, un adecuado balance entre riesgos y beneficios.
“Existe un delicado equilibrio entre adoptar un enfoque conservador en términos del perfil riesgo-beneficio, dado que se trata de su único ojo funcional, y no ser excesivamente conservador hasta el punto de que la cirugía se vuelva más compleja o con mayor riesgo, o que la recuperación se prolongue”, señala el Dr. Barlow. “Por ello, desde la perspectiva de la mayoría de los cirujanos, la ventana de oportunidad para realizar la cirugía es más estrecha”.
Los mismos factores que complican el manejo de un paciente típico con catarata, como la catarata blanca, la pseudoexfoliación, la pupila pequeña o el uso de Flomax, adquieren una dimensión mucho más crítica en un paciente monocular, según el Dr. Steven Safran, quien ejerce en práctica privada en Lawrenceville, Nueva Jersey. “El margen de error prácticamente desaparece”, afirma. “Cada decisión tiene un mayor peso, por lo que debemos adoptar un enfoque aún más conservador. No hay espacio para la improvisación”.
Un estudio publicado en 2012 analizó el nivel de miedo a la cirugía de cataratas entre pacientes monoculares y binoculares.1 Entre las personas con visión monocular que manifestaron sentir miedo, los temores más comunes fueron el miedo a la ceguera, al empeoramiento de la visión, a las complicaciones durante la cirugía, a la anestesia, al dolor durante la cirugía, a la muerte durante la cirugía y al dolor en el posoperatorio.
“El paciente monocular a veces necesita un impulso adicional para decidirse”, comenta el Dr. Hovanesian. “Debemos ser claros sobre los riesgos, pero también explicar que, aunque no podamos mejorar el otro ojo, este sí puede optimizar su función”. Añade que la transparencia es clave: “Los pacientes quieren confiar en su médico, pero necesitan saber que estamos de su lado”.
“Creo que la mayoría de mis colegas tienen una buena ética y buenas habilidades para la toma de decisiones con respecto a los pacientes monoculares”, continúa. “Debemos ser lo más transparentes posible al asesorar a los pacientes y expresar por qué, si sugerimos la cirugía, creemos que es lo mejor para ellos. Los pacientes son inteligentes. Quieren seguir el consejo de su médico, pero también necesitan entender que realmente estamos de su lado”.
En pacientes cuyo ojo con peor visión es legalmente ciego o presenta una agudeza visual muy limitada (por ejemplo, 20/200), es posible que conserven la capacidad de sortear obstáculos, aunque sin poder distinguir detalles. En estos casos, como señala el Dr. Hovanesian, la primera consideración debe centrarse en el riesgo quirúrgico del ojo con mejor visión. “¿Existe una catarata que realmente justifique la cirugía? Si ese ojo funciona adecuadamente, ¿vale la pena exponerlo a cualquier riesgo?”. Por ello, la recomendación suele ser más conservadora cuando se trata del ojo dominante o funcional.
No obstante, esta postura debe equilibrarse con la evolución natural de la catarata. A medida que la opacidad progresa, especialmente en pacientes de mayor edad, el procedimiento puede volverse más complejo y aumentar el riesgo de complicaciones. En ese contexto, al contar con un solo ojo funcional, la decisión adquiere un peso aún mayor. Por lo general, si el paciente comienza a experimentar un deterioro visual y mantiene una expectativa de vida activa, la cirugía puede ofrecer un beneficio significativo y oportuno en su calidad de vida.
Figura 1. La presencia de una membrana epirretiniana contraindica el uso de una lente intraocular difractiva; sin embargo, el paciente puede ser candidato a una lente monofocal o tórica.
Foto: Steve Safran, MD.
Figura 2. Algunos cirujanos prefieren utilizar lentes intraoculares monofocales y monofocales tóricas en pacientes monoculares para minimizar halos, deslumbramiento y disminución del contraste.
Foto: Uday Devgan, MD, CataractCoach.com.
Figura 3. Según los cirujanos, las lentes de profundidad de foco extendido pueden ofrecer a los pacientes monoculares un mayor rango visual para sus actividades sin necesidad de gafas.
Foto: Uday Devgan, MD, CataractCoach.com.
Evaluación del potencial visual
Es fundamental realizar una evaluación exhaustiva antes de recomendar cualquier lente intraocular (LIO), ya que existen criterios clave que deben cumplirse, así como otros que pueden contraindicar su elección.
“En un paciente monocular, es importante conocer la historia del ojo contralateral, específicamente la causa de la pérdida visual”, señala el Dr. Barlow. “Esto permite valorar si existe algún factor pronóstico que pudiera representar un riesgo para la visión del ojo funcional en el futuro. También es necesario identificar enfermedades con posible presentación asimétrica. Aunque es poco habitual que patologías como la retinopatía diabética, la degeneración macular o el glaucoma se manifiesten de forma unilateral, sí pueden presentar asimetrías significativas que deriven en una pérdida visual importante. En estos casos, sería más cauto al considerar el uso de lentes multifocales o trifocales”.
“Con frecuencia, los pacientes monoculares presentan una pérdida visual marcada por causas verdaderamente unilaterales”, añade. “El trauma es una etiología común de pérdida severa de visión en un solo ojo, especialmente cuando es de larga evolución. Sin embargo, también deben considerarse enfermedades sistémicas que puedan comprometer la visión. Por ejemplo, un paciente con hipertensión que desarrolla una oclusión de rama venosa retiniana en un ojo podría tener mayor riesgo de presentar un evento similar en el otro. En estos escenarios, puede ser preferible evitar diseños ópticos difractivos, como lentes multifocales o trifocales, ante la posibilidad de que surjan complicaciones futuras”.
Si la evaluación confirma que la pérdida visual en el ojo no funcional se debe a una condición o evento unilateral y el ojo funcional está completamente sano, las lentes de tecnología avanzada pueden considerarse una opción, señala el Dr. Barlow. “Por supuesto, hay que tener en cuenta que la funcionalidad visual de una LIO multifocal o trifocal en un solo ojo puede presentar ciertas limitaciones en comparación con lo que se lograría con esta tecnología de forma binocular. Sin embargo, no se trata de una contraindicación absoluta en pacientes monoculares”.
El Dr. Hovanesian destaca que este es el punto en el que el asesoramiento cobra especial relevancia. “En un paciente monocular, prácticamente cualquier lente puede ser una opción, pero debemos valorar qué funcionalidad le aportará”, explica. “Al igual que en pacientes binocularmente funcionales, es fundamental identificar sus necesidades visuales. Algunos especialistas muestran reticencia al uso de lentes multifocales en estos casos, pero en mi experiencia, los pacientes bien seleccionados y correctamente informados, especialmente sobre conducción nocturna y limitaciones visuales, pueden obtener muy buenos resultados. No hay lentes inherentemente peligrosas para pacientes monoculares; simplemente requiere una conversación diferente”.
El Dr. Barlow subraya que estos pacientes deben conocer todas las alternativas disponibles. “Por ejemplo, si el ojo no funcional presenta un antecedente de trauma significativo no relacionado con una enfermedad sistémica o bilateral, esta asimetría no descarta necesariamente el uso de lentes avanzadas”, comenta. “No se trata de impulsar esta tecnología, sino de informar adecuadamente. Es importante que el paciente conozca las opciones, entienda sus ventajas y desventajas, y pueda tomar una decisión informada con la que se sienta cómodo”.
Por el contrario, si el ojo funcional presenta alguna alteración, como compromiso macular, daño en la función del nervio óptico o enfermedad de la superficie ocular, el umbral para descartar estas lentes es bajo. “No es una contraindicación absoluta”, aclara. “Aunque en mi práctica la mayoría de los pacientes monoculares reciben LIO monofocales o tóricas monofocales, también he visto pacientes altamente informados y motivados que, siendo candidatos, optan por lentes multifocales. En estos casos, lo fundamental es la conversación previa. Con los diseños más recientes, los sistemas ópticos difractivos ofrecen una buena calidad visual, con menor incidencia de fenómenos como deslumbramiento o halos en comparación con generaciones anteriores”.
El Dr. Hovanesian añade que las lentes de profundidad de foco extendido pueden ser una excelente alternativa, al ofrecer mayor rango de visión sin dependencia de corrección óptica. “En la mayoría de los casos, si el paciente presenta astigmatismo, o se prevé que lo tenga tras la cirugía, es recomendable corregirlo”, señala. “Esto puede lograrse mediante una LIO tórica, como una monofocal tórica, o mediante queratotomía incisional. Ambas opciones son válidas”.
Además, la corrección del astigmatismo aporta beneficios en términos de seguridad. “Especialmente en pacientes mayores, lograr una buena agudeza visual de lejos sin corrección permite desplazarse sin la distorsión inducida por lentes bifocales o progresivas”, explica. “Sabemos que aproximadamente la mitad de las caídas en adultos mayores está asociada al uso de este tipo de lentes. Al evitar esa distorsión, se reduce el riesgo de caídas, especialmente en condiciones de baja iluminación o superficies irregulares”.
Enfoque conservador
Algunos cirujanos optan por evitar por completo el uso de lentes intraoculares multifocales, y no sin razón.
“Las LIO monofocales son las que ofrecen la mejor calidad visual en los pacientes, tanto monoculares como binoculares”, señala el Dr. Barlow. “La mayoría elige un objetivo de visión lejana, de modo que el uso de gafas sea opcional y puedan recurrir a lentes para lectura cuando lo necesiten. Es muy sencillo prescribir una corrección para tareas de cerca, ya que el componente de distancia es mínimo. Sin embargo, en pacientes con alta demanda de lectura, especialmente si presentan cierto grado de miopía, puede considerarse un objetivo ligeramente miope que les permita leer sin gafas y utilizar corrección únicamente para visión lejana”.
El astigmatismo puede corregirse con gafas o lentes de contacto, pero la cirugía de catarata también ofrece la opción de implantar una lente tórica para reducir la dependencia de estas ayudas visuales. “En pacientes motivados, es una alternativa totalmente válida”, señala el Dr. Barlow. “La condición monocular no necesariamente cambia esta decisión, aunque algunos prefieren usar gafas por protección adicional, por ejemplo, con lentes de policarbonato. La elección depende del estilo de vida y los riesgos del paciente”.
El Dr. Safran enfatiza la importancia de individualizar cada caso. “Hay que evaluar el conjunto: anatomía, potencial visual, estilo de vida y necesidades específicas. En un paciente monocular, ese ojo lo es todo, por lo que debemos preservar al máximo la calidad visual y el contraste”.
Según explica, la presencia de enfermedad macular, retinopatía diabética, degeneración macular o membranas epirretinianas contraindica lentes premium. “Si no se espera alcanzar una visión 20/20, una lente multifocal no es la mejor opción. Estas lentes dependen de la suma binocular; con un solo ojo, el paciente percibe más halos, deslumbramiento y pérdida de contraste”.
En su práctica, el Dr. Safran prefiere lentes tóricas. “No veo contraindicación en su uso, incluso en pacientes monoculares, pero evito lentes difractivas que puedan reducir el contraste. La calidad visual es prioritaria”.
Además, destaca la importancia del uso de gafas protectoras. “Aunque corregir el astigmatismo con una lente intraocular suele ofrecer mejor desempeño que con gafas, estos pacientes deben usar protección ocular. Por eso, no siempre tiene sentido sacrificar contraste solo para evitar gafas que, de cualquier forma, deberían utilizar”.
En última instancia, la decisión debe centrarse en el beneficio del paciente. “Evito cualquier tecnología que pueda comprometer la calidad visual o el contraste en pacientes con un solo ojo. Lo mejor es mantener un enfoque sencillo y seguro”, concluye.
Manejo del ojo con peor visión
Si un paciente presenta catarata en el ojo funcional, es probable que el ojo contralateral también la tenga, por lo que merece considerarse en la discusión quirúrgica.
“Muchos ojos con baja visión pueden beneficiarse —en la visión periférica, la percepción del color y la capacidad de orientación— tras la corrección de la catarata”, señala el
Dr. Hovanesian.
En pacientes monoculares, la decisión de qué ojo operar primero puede variar. “Operar primero el ojo con mejor potencial visual ofrece un beneficio rápido, pero implica mayor incertidumbre para el paciente”, explica. “En mi práctica, suelo iniciar con el ojo de peor visión, ya que permite familiarizarse con el proceso en un entorno de menor riesgo”.
El Dr. Barlow coincide en que, si existe algún potencial visual, la cirugía puede ser apropiada. “Incluso una función visual limitada puede verse afectada por la progresión de la catarata”, comenta. “Sin embargo, si no hay percepción luminosa, tiendo a ser conservador”.
Operar primero el ojo no funcional también puede ayudar a reducir la ansiedad. “Algunos pacientes lo consideran una especie de ‘ensayo’ para entender la cirugía y la recuperación”, añade el Dr. Barlow.
En cuanto a la selección de lentes, el Dr. Hovanesian indica que consideraría una LIO para presbicia si existe buen potencial visual, siempre con una adecuada información al paciente. “La clave es la transparencia y alinear expectativas”.
Finalmente, el asesoramiento es determinante. “Debemos evaluar cuánto impacta la catarata en la vida diaria y evitar retrasar una cirugía cuando ya compromete la función visual y la seguridad”, concluye el Dr. Barlow.
Divulgación de intereses
El Dr. Barlow no reporta conflictos de interés. El Dr. Hovanesian es consultor y accionista en diversas compañías del sector de lentes intraoculares y cirugía de catarata. El Dr. Safran no reporta conflictos de interés.
Referencias:
Marback RF, Espíndola RF, Santhiago MR, Temporini ER, Kara-Junior N. Cirugía de cataratas: reacciones emocionales de pacientes con visión monocular frente a binocular. Revista Brasileira de Oftalmologia. 2012;71:385-9.
Review of Ophthalmology. (2025, junio). IOLs for the monocular cataract patient. https://www.reviewofophthalmology.com/article/iols-for-the-monocular-cataract-patien
