Por Christine Yue, editora asociada sénior
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Claves para priorizar problemas, coordinarse con colegas y lograr resultados exitosos en ojos complejos.
Algunos casos de catarata son rutinarios, pero otros distan mucho de serlo. Cuando se enfrenta a un ojo con múltiples comorbilidades, surge una pregunta clave: ¿por dónde empezar y en qué momento considerar la derivación o la participación de otro especialista?
Este mes, conversamos con varios cirujanos de catarata sobre los desafíos del manejo de casos complejos. En este contexto, comparten las primeras preguntas que se plantean al evaluar un caso, cómo priorizan las complicaciones y en qué situaciones recomiendan apoyarse en otros especialistas.
El panorama general
Al evaluar un caso, es fundamental comprender primero la etiología de las complicaciones y, posteriormente, realizar un examen exhaustivo. “Es importante identificar todos los tejidos involucrados”, señala la Dra. Cathleen McCabe, de The Eye Associates en Sarasota, Florida. “Por lo general, una derivación por catarata complicada se debe a un traumatismo, aunque en ocasiones puede ser consecuencia de una complicación quirúrgica. En otros casos, la etiología no es tan clara. Hay que buscar hallazgos más difíciles de detectar, como rupturas ocultas, cuerpos extraños o extensión posterior del trauma”.
“También es clave determinar con precisión cuándo cambió la visión del paciente, ya que esto orienta la exploración”, añade. “En traumatismos con proyectil puede haber material metálico, por lo que es importante buscar cuerpos extraños, incluso en el ángulo y la retina periférica. La OCT de segmento anterior puede ser de ayuda. En casos de trauma contuso, también puede presentarse una ruptura escleral oculta”.
“Cada vez que recibo una derivación por catarata complicada, primero pregunto al médico remitente por qué no se sentía cómodo realizando el caso, para entender qué lo hace diferente”, comenta el Dr. Grayson W. Armstrong, de Massachusetts Eye and Ear. “En mi hospital recibo con frecuencia cataratas postraumáticas, cataratas maduras como las blancas o brunescentes, pacientes con pseudoexfoliación severa o casos posteriores a trauma de globo abierto. La mayoría son claros, pero en ocasiones no es evidente que los hace distintos. Recientemente evalué un caso catalogado como catarata traumática sin signos evidentes de inestabilidad zonular u otras alteraciones. Pensé que sería más complejo de lo que parecía, pero al hablar con mi colega entendí que su preocupación principal era una posible patología retiniana asociada, dada la historia de trauma contuso, y el riesgo de comprometer el vítreo. Siempre vale la pena preguntar qué hace diferente al caso para poder anticiparse”.
El manejo de estos pacientes requiere no solo habilidad quirúrgica, sino también criterio clínico y comunicación. Independientemente de si se conoce al cirujano remitente, “siempre hay que asumir que es competente, que tiene buen juicio y que hizo su mejor esfuerzo”, señala el Dr. Francis Mah, del Scripps Clinic Medical Group en La Jolla, California.
Además, plantea una pregunta práctica clave: ¿qué equipo podría ser necesario y está disponible de forma oportuna? “Puede haber situaciones en las que se requieran dos o tres instrumentos o dispositivos que no se utilizan habitualmente”, explica. “Es importante asegurarse de que el quirófano cuente con todo lo necesario antes del procedimiento”.
Asesoramiento y preferencias del paciente
Establecer expectativas claras y abordar las inquietudes del paciente es fundamental en el manejo de casos complejos de catarata derivados. El Dr. Scott MacRae, de la Universidad de Rochester en Nueva York, destaca la importancia de comprender el estado psicológico del paciente y su percepción de la situación al planificar el abordaje. “Debemos asegurarnos de que entiendan que se trata de un caso más complejo, que puede requerir una cirugía más extensa o incluso procedimientos adicionales, y que el resultado visual podría no ser el esperado”, explica.
“Es clave establecer expectativas realistas sobre lo que se puede lograr con la cirugía, los riesgos potenciales y el tiempo de recuperación”, añade la Dra. McCabe. “Incluso en casos complicados, los pacientes suelen esperar una recuperación rápida, porque es lo que han escuchado de otras personas que se han sometido a cirugía ocular”.
Asesoramiento y preferencias del paciente
Establecer expectativas claras y abordar las inquietudes del paciente es especialmente importante en el manejo de casos complejos de catarata remitidos. El Dr. Scott MacRae, de la University of Rochester en Nueva York, señala que es fundamental evaluar el estado psicológico del paciente y su percepción de la situación al planificar la estrategia quirúrgica. “Debemos asegurarnos de que comprendan que se trata de un caso más complejo, que puede requerir una cirugía más extensa o intervenciones adicionales, y que el resultado visual podría no ser tan favorable como esperan”, explica.
“Es importante establecer expectativas realistas sobre lo que se puede, o es probable, lograr con la cirugía, los riesgos potenciales y el tiempo estimado de recuperación”, añade la Dra. Cathleen McCabe. “Incluso en casos complejos, muchos pacientes esperan una recuperación rápida porque han escuchado experiencias de amigos que se han sometido a cirugía ocular”.
“También es clave comprender las expectativas y deseos del paciente”, continúa. “He atendido pacientes con traumatismos oculares u otros cuadros complejos que no necesariamente desean que se realicen todas las intervenciones posibles. Por ejemplo, un paciente con trauma de iris no estaba interesado en que se corrigiera. Es fundamental dialogar con el paciente y considerar sus preferencias y necesidades”.
En este tipo de derivaciones, no es infrecuente que los pacientes se sientan frustrados con su situación o molestos con el cirujano remitente. En estos casos, el Dr. Uday Devgan Mah recomienda tomarse el tiempo “para explicar por qué el cirujano de catarata que remitió al paciente, aun siendo altamente competente, no se siente cómodo manejando el caso o considera que debe ser evaluado por otro especialista”.
Priorización de las complicaciones
Las complicaciones que amenazan la visión y aquellas que, de no tratarse, pueden dejar secuelas permanentes deben abordarse en primer lugar. “La presión intraocular elevada no puede ignorarse”, explica la Dra. McCabe. “Un globo abierto o una infección requieren tratamiento urgente. El desprendimiento de retina también debe tratarse lo antes posible, aunque en mi caso lo derivaría”.
“Una de las situaciones más difíciles de valorar en la fase inicial es determinar si existe una ruptura escleral oculta tras un traumatismo contuso”, continúa. “Las rupturas alrededor de la inserción de los músculos extraoculares pueden quedar enmascaradas por la conjuntiva y la hemorragia, por lo que es fundamental considerar los factores de riesgo según el mecanismo de la lesión. También es importante mantener un alto índice de sospecha ante posibles cuerpos extraños ocultos. Incluso puede existir una fractura orbitaria no evidente con atrapamiento de músculos extraoculares”.
La Dra. McCabe añade que, tras atender las condiciones con repercusión inmediata, deben priorizarse aquellas que dificultan la adecuada evaluación del ojo para identificar otros problemas potencialmente urgentes. “Por ejemplo, una cámara anterior llena de sangre puede teñir la córnea, o el material opaco del cristalino, debido a una ruptura capsular, puede impedir la visualización del segmento posterior. Estas situaciones deben resolverse en el corto plazo, aunque los estudios de imagen pueden ser de gran ayuda”.
Una vez establecida la urgencia de la intervención, el cirujano debe decidir qué procedimientos pueden diferirse sin comprometer el resultado final. “Un globo abierto debe cerrarse de forma primaria”, señala. “Si la ruptura afecta el eje visual corneal, en el futuro podría considerarse un trasplante de córnea para mejorar la agudeza visual. Sin embargo, esto no forma parte del manejo inmediato”.
Consejos prácticos
El Dr. Armstrong recomienda mantener siempre presente aquello que hace único a cada caso y asegurarse de que el abordaje gire en torno a ese aspecto. “Me dejo notas para recordar desde el principio qué debo hacer de manera diferente”, afirma.
Pone como ejemplo una catarata blanca e intumescente: “En estos casos, el principal riesgo ocurre durante la descompresión del cristalino al momento de crear la capsulorrexis. Mi prioridad sería asegurarme de haber presurizado la cámara anterior con un viscoelástico cohesivo de alta viscosidad y luego utilizar una aguja calibre 27 para descomprimir cuidadosamente el cristalino. Si eso no funciona, podría realizar una rexis inicial pequeña y posteriormente descomprimir mediante hidrodisección antes de ampliar finalmente la rexis.
“Si se trata de un problema zonular, me concentraría principalmente en las zónulas debilitadas y posiblemente colocaría ganchos capsulares tan pronto como hubiera creado la rexis”, continúa. “Después, me aseguraría de que todo estuviera estable antes de continuar. Recientemente me remitieron un caso en el que, durante la vitrectomía, la sonda había perforado la cápsula posterior del cristalino. Así que, desde el inicio, sabía que ya existía un compromiso capsular e hice todo lo posible para evitar que el cristalino cayera al segmento posterior”.
“Si la cápsula está rota, es razonable continuar con la cirugía de catarata y extraer el cristalino”, señala el Dr. MacRae. “Si se puede obtener un cálculo razonable de la potencia de la LIO, podría implantarse una lente en el mismo procedimiento, aunque también es válido retirar el cristalino, permitir que el ojo se estabilice y posteriormente implantar la LIO en una segunda cirugía. Eso brinda mayor flexibilidad en términos de mediciones y biometría ultrasónica. A veces, la cápsula está tan dañada que no puede rescatarse, lo que obliga a recurrir posteriormente a una lente fijada a esclera”.
El Dr. Amir H. Marvasti, de Coastal Vision Medical, en Orange County, California, enfatiza que uno de los objetivos del cirujano de catarata en estos escenarios complejos es evitar dificultar aún más el trabajo de un futuro especialista. Ofrece algunos ejemplos extremos de una selección inadecuada de LIO. “Supongamos que se trata de un paciente con queratocono avanzado y córnea irregular. No sería prudente que el cirujano de catarata implantara una lente EDOF o multifocal para después derivarlo a un especialista en córnea. Del mismo modo, tampoco sería buena idea utilizar una lente de pequeña apertura en un paciente que requerirá inyecciones o tratamientos retinianos repetidos. Hay que elegir una LIO que facilite el trabajo de cualquier especialista que pueda intervenir más adelante”.
En el caso de procedimientos MIGS destructivos, como la goniotomía, el Dr. Marvasti comenta que puede ser buena idea “preservar suficiente espacio angular para un futuro cirujano de glaucoma”.
Conócete a ti mismo
La Dra. Cathleen McCabe señala que existe una amplia variedad de alteraciones del segmento anterior con las que puede encontrarse un cirujano de catarata, desde trauma de iris, desinserción de la raíz del iris, iridodiálisis, ciclodiálisis y pérdida de tejido iridiano, hasta cataratas complejas, zonulopatía severa y desplazamiento del cristalino hacia el segmento posterior. Todas estas condiciones requieren técnicas más complejas tanto para la extracción segura del material lenticular como para la adecuada fijación de una lente intraocular.
Cuando se enfrenta a un ojo con múltiples alteraciones del segmento anterior, surge una pregunta clave: ¿qué tanto puede abordarse y en qué momento es mejor remitir el caso? “Este es el aspecto principal que cada cirujano debe considerar”, afirma. “Es fundamental preguntarse: ¿los pasos que requiere este caso están dentro de mi experiencia quirúrgica? ¿Cuento con colegas que puedan asistir durante la cirugía o es posible plantearlo como un procedimiento en etapas?”.
“Incluso cuando un caso parece rutinario en papel, una evaluación más detallada puede revelar que su complejidad supera tu nivel de comodidad”, continúa. “Por ejemplo, si existe un ángulo cerrado con presiones muy elevadas y el tratamiento indicado es la colocación de un dispositivo de drenaje o una trabeculectomía, y estas técnicas no forman parte de tu práctica habitual, sin duda el paciente debe ser referido a un especialista con experiencia en estos procedimientos. Puede tratarse de una catarata traumática: podrías extraer la catarata, suturar segmentos en presencia de zonulopatía o realizar una vitrectomía anterior por vía pars plana; sin embargo, tal vez no te sientas cómodo reparando el iris o implantando un iris artificial. En estos casos, puede ser conveniente optar por un abordaje escalonado, consultar con un colega o remitir al paciente para su manejo en otro centro”.
“Existe una gran diversidad de habilidades entre los cirujanos, dependiendo de su experiencia y nivel de confianza”, señala el Dr. Grayson Armstrong. “Es importante ser honesto con uno mismo y actuar siempre en beneficio del paciente. Si estás en proceso de ampliar tu experiencia, es recomendable contar con respaldo o invitar a un colega de otra subespecialidad a estar presente en quirófano para apoyarte o enseñarte nuevas técnicas. Los wet labs de la American Academy of Ophthalmology son una excelente opción para adquirir habilidades y ganar confianza”.
Además de priorizar el bienestar del paciente, los cirujanos deben “dejar de lado el ego”, añade el Dr. Uday Devgan Mah. “Conoce tus propios límites y lo que el ojo es capaz de tolerar y recuperar. Recuerdo una frase que uno de mis mentores me dijo hace años: “Todos aspiramos a tener buen juicio. El buen juicio proviene de la experiencia. Lamentablemente, la experiencia suele surgir del mal juicio”.
¿Cuándo involucrar a otro especialista? Idealmente, no demasiado tarde. “Incorporar a un especialista desde etapas tempranas, en lugar de reaccionar ante las complicaciones, es lo mejor tanto para gestionar las expectativas del paciente como para optimizar el pronóstico”, explica el Dr. Omid Marvasti. “Si se consulta a un especialista solo después de que surge un problema tras la cirugía de catarata, el paciente lo percibirá como una complicación. Yo involucro a un especialista cuando considero que puede haber cambios en la secuencia del tratamiento, en el plan quirúrgico o en el pronóstico”.
“Por ejemplo, si un paciente presenta una comorbilidad”, continúa, “es necesario definir la secuencia del manejo: cuándo operar la catarata y si se requiere la intervención de otro especialista. Si la principal causa de la queja visual es una degeneración macular asociada a la edad (DMAE) avanzada, es preferible que un especialista en retina la trate antes de la cirugía de catarata para lograr mejores resultados”.
Finalmente, mantener una buena relación con otros subespecialistas es fundamental. El Dr. Scott MacRae recomienda mantener una comunicación abierta con los colegas para que “comprendan lo que se ha realizado y cuál es la estrategia para los siguientes pasos en la atención”.
Conclusión
En general, los cirujanos coinciden en que, a pesar de la complejidad de estos casos, o quizás precisamente por ello, las derivaciones complejas pueden convertirse en algunas de las experiencias quirúrgicas más gratificantes. “Es posible que el paciente esté en su segunda, tercera o cuarta opinión y se sienta desanimado o ansioso”, señala el Dr. Armstrong. “Desde el punto de vista del cirujano, hay un nivel adicional de estrés y, en ocasiones, se requieren más recursos o tiempo. Pero al final, lograr que el paciente recupere una buena visión resulta profundamente satisfactorio”.
Añade que, independientemente del caso, “es fundamental realizar la cirugía más segura posible mediante una adecuada preparación, práctica constante y siendo honesto con uno mismo sobre lo que puede y no puede hacer. No pasa nada si no puedes hacerlo todo por tu cuenta, siempre que estés brindando la mejor atención posible a tus pacientes”.
El Dr. Mah es consultor de Bausch + Lomb, Alcon y Johnson & Johnson Vision. La Dra. McCabe es asesora de Carl Zeiss Meditec. El Dr. MacRae, el Dr. Armstrong y el Dr. Marvasti no reportan conflictos de interés relacionados con el contenido de este artículo.
Referencia:
Review of Ophthalmology. (s. f.). Handling complicated cataract referrals. https://www.reviewofophthalmology.com/article/handling-complicated-cataract-referrals
