Luis E. Vázquez, MD, PhD
MD, PhD Luis E. Vázquez
Profesor asistente de Oftalmología Clínica y Biología Celular
Bascom Palmer Eye Institute, Universidad de Miami Miller School of Medicine
900 NW 17th Street, Miami, FL 33136
LVazquez@med.miami.edu
Educación:
Glaucoma Fellowship: Bascom Palmer Eye Institute, Miami, FL.
Residencia en Oftalmología: Doheny Eye Institute, Los Angeles, CA.
Título de medicina: Universidad de Stanford, Stanford, CA
Doctorado en Neurociencia: California Institute of Technology, Pasadena, CA
El XXXX Curso Interamericano se celebrará del 4 al 7 de noviembre del 2018 en el Hotel DoubleTree del Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web www.cursointeramericanodeoftalmologia.com
Autores: Luis E. Vázquez, MD y Pedro Monsalve, MD.
No tenemos relaciones comerciales que divulgar; llevamos a cabo investigación científica original gracias al apoyo del Bascom Palmer Eye Institute y American Glaucoma Society.
Resumen de investigación:
Nuestro laboratorio se enfoca en comprender los eventos celulares y moleculares iniciales que subyacen a la fisiopatología del glaucoma. En un nivel de ciencia básica, estamos estudiando la perfusión ocular y la pérdida de sinapsis de células ganglionares de la retina (RGC) en la enfermedad temprana. A nivel clínico, nos centramos en aplicaciones novedosas de la tomografía de coherencia óptica (OCT) para mejorar la detección del glaucoma y rastrear la progresión de la enfermedad.
Precis
La tomografía de coherencia óptica (OCT) proporciona evidencia para confirmar o descartar daño temprano del nervio óptico en el glaucoma pre-perimétrico.
Introducción
La pérdida de visión por glaucoma es el resultado de la neurodegeneración de las células ganglionares de la retina y sus axones que cursan en el nervio óptico (figura 1). La detección e intervención temprana es de suma importancia para preservar la visión en pacientes afectados. La sospecha de glaucoma frecuentemente inicia con el hallazgo de una excavación del nervio óptico debido a una examinación clínica. Sin embargo, la confirmación diagnóstica es necesaria ya que la excavación puede ser normal tanto en miopía como en otras condiciones congénitas. Este artículo discute varios avances en la interpretación de imágenes de tomografía de coherencia óptica (OCT) para (1) confirmar el diagnóstico en casos tempranos donde hay sospecha de glaucoma y (2) detectar progresión neurodegenerativa.
Detección de Glaucoma Temprano
El proceso neurodegenerativo antecede a la pérdida visual por glaucoma.1 Se estima que la pérdida de al menos 10% de las fibras del nervio óptico es necesaria para detectar defectos de campimetría en pacientes con glaucoma.2 Sin embargo, la neurodegeneración glaucomatosa está asociada a cambios estructurales que podemos observar con OCT en pacientes pre-perimétricos. Estos cambios por OCT incluyen el adelgazamiento del (a) tejido neuroretiniano del nervio óptico (modalidad ONH), de (b) la capa de fibras nerviosas en la región peripapilar (modalidad RNFL), y de (c) la capa plexiforme interna junto a la de células ganglionares en la región macular (modalidad GCIPL) (figura 2). Estas tres modalidades tienen una gran sensibilidad de detectar adelgazamiento del tejido, y proporcionan evidencia para confirmar o descartar un diagnóstico de glaucoma en casos de sospecha.
Los estudios del ONH y RNFL por OCT son generados del escaneo peripapilar en el caso de la plataforma CIRRUS (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA). La modalidad del ONH provee el tamaño del disco, proporción de copa a disco (CDR), y grosor del tejido neuroretiniano, mientras que la modalidad RNFL provee el grosor circumpapilar de la capa RNFL a una distancia con diámetro de 3.46 mm alrededor en el disco. Los valores del grosor son reportados en una curva (curva TSNIT), promedio por cuadrante, o promedio de los cuatro cuadrantes (avg. RNFL). Dado que el tejido examinado con ambas modalidades es el mismo (compuesto por las fibras de las células ganglionares), las mediciones de grosor en ambas modalidades suelen concordar. Relativo a valores normativos, el adelgazamiento en una región debe reflejarse en ambas modalidades, y la discordancia entre modalidades disminuye la certeza de un diagnóstico de glaucoma.
Nuestra habilidad de interpretar ambos estudios mejora según nuestro entendimiento del patrón de daño glaucomatoso, el cual es generalmente mayor y más frecuente sobre el aspecto inferior (seguido por el superior) del nervio óptico. Esto se refleja en un aumento del CDR vertical, el adelgazamiento del borde inferior y/o superior, y el incumplimiento de la regla “ISNT” en el estudio de ONH y en la examinación del nervio. Asimismo, nuestra atención debe enfocarse en los cuadrantes inferior y superior del RNFL; estos parámetros tienen la mayor sensibilidad para detectar glaucoma.3, 4 En contraste, los cuadrantes nasal y temporal del RNFL son pobres para detectar glaucoma. Alternativamente, podemos examinar la topografía del RNFL peripapilar (representada en el “thickness map”) en búsqueda de defectos sospechosos en lugar de enfocarnos en los valores del grosor circumpapilar en relación a la data normativa (figura 3). Esta evaluación topográfica es independiente de la data normativa y requiere experiencia, similar a un buen examen del nervio óptico, pero tiene mayor potencial diagnóstico que el grosor circumpapilar.
El estudio GCIPL por OCT es generado del escaneo macular en el caso del CIRRUS (las capas retinianas de un estudio macular varían entre plataformas comerciales de OCT). El grosor de seis sectores y promedio de un elipse de 14.13 mm2 centrado en la fóvea es reportado. Nuestra atención debe enfocarse en los sectores inferotemporales y superotemporales del GCIPL; estos parámetros tienen la mayor sensibilidad para detectar glaucoma.5 Esto es de esperarse ya que la región temporal de la mácula contiene las células ganglionares, donde emergen las fibras que entran en las regiones superior e inferior del nervio óptico (figura 3). Es importante reconocer esta conexión celular ya que en la neurodegeneración glaucomatosa, diferente a anomalías puramente anatómicas, la pérdida de fibras está atada a la muerte celular. En otras palabras, un adelgazamiento del ONH o RNFL debe estar acompañado por un adelgazamiento correspondiente del GCIPL.6 De hecho, la sensibilidad de los sectores temporales del GCIPL es indistinguible de la de los cuadrantes superior e inferior del RNFL para diagnosticar glaucoma. Más aún, el adelgazamiento del RNFL peripapilar es proporcional al adelgazamiento máculo-temporal del GCIPL en ojos glaucomatosos. Por estas razones, el uso de los estudios ONH, RNFL y GCIPL en conjunto es sumamente poderoso para confirmar o descartar un diagnóstico certero de glaucoma.7
El estudio GCIPL por OCT adicionalmente nos facilita una evaluación macular y neuro-oftálmica en nuestros pacientes. En este sentido, el GCIPL tiene una versatilidad que las otras modalidades carecen. Además de su utilidad en glaucoma, nos permite reconocer edema macular, agujeros maculares, membranas epiretinianas, degeneración macular, y numerosas condiciones maculares. En pacientes con glaucoma de tensión baja que ameritan estudio de resonancia magnética, el GCIPL nos ayuda a discriminar un glaucoma de lesiones cerebrales: el adelgazamiento máculo-temporal es consistente con un diagnóstico de glaucoma mientras que el adelgazamiento máculo-papilar es consistente con un diagnóstico de neuropatía no-glaucomatosa.8
Concordancia entre estudios de OCT (o correlación estructura-estructura) es extremadamente preciso para el diagnóstico de glaucoma temprano similar a la concordancia entre el adelgazamiento del nervio óptico y defectos de campimetría (correlación estructura-función). El diagnóstico certero de glaucoma temprano es importante para ofrecer tratamientos y prevenir pérdida de visión en pacientes afectados. La discordancia también nos ayuda a reducir la frecuencia de pacientes que reciben tratamiento innecesario. No obstante, la decisión de tratamiento del glaucoma es compleja y abarca una evaluación de factores de riesgo independiente a los hallazgos en OCT, éstos incluyen presión intraocular, evolución, grosor de la córnea, causas de un glaucoma secundario, historial de glaucoma en la familia, etc.
Seguimiento de los cambios glaucomatosos del nervio óptico
Similar al deterioro del campo visual, un incremento del adelgazamiento del tejido por OCT es sospechoso de un avance glaucomatoso. Este avance se refleja tanto en campimetría como en OCT, aunque se estima que el OCT es relativamente más sensible en detectar el deterioro de un glaucoma temprano mientras que la campimetría es más sensible para detectar el deterioro de un glaucoma severo. En general, es recomendable hacer un seguimiento de campimetría y OCT anualmente para evaluar la evolución del glaucoma en nuestros pacientes. Sin embargo, la frecuencia con que ordenamos estos estudios y las decisiones del manejo son frecuentemente personalizadas al paciente basado en factores complejos que incluyen presión intraocular, factores de riesgo, y elementos culturales y sociales.
Un avance glaucomatoso por OCT es generalmente determinado cuando hay un incremento en el adelgazamiento mayor a los límites de la variabilidad del parámetro en cuestión y la plataforma en uso. Los límites de la variabilidad de cada parámetro para cada instrumento comercial están publicados en artículos científicos y/o en el manual de uso del fabricador. Por ejemplo, un adelgazamiento mayor de siete micrones en los cuadrantes superior e inferior del RNFL, o cuatro micrones en el grosor promedio, sugiere un incremento significativo en el caso del CIRRUS.9 No obstante, este incremento debe reproducirse en un estudio adicional confirmatorio antes de declarar un avance glaucomatoso. La confirmación es necesaria debido a la alta variabilidad de estos estudios, similar a la campimetría; de hecho, plataformas que incluyen un análisis de avance glaucomatoso generalmente usan criterios más estrictos para declarar una sospecha de avance glaucomatoso.
La variabilidad del OCT disminuye la sensibilidad para detectar un avance glaucomatoso. Tanto el fotógrafo como el paciente contribuyen a la variabilidad entre una imagen y la siguiente. El centrado del láser a través de la pupila, el ángulo de incidencia del láser, la posición de la barbilla y el frente del paciente, la alineación de la imagen, y otros factores son controlados por el fotógrafo y contribuyen a la variabilidad del OCT. Por otro lado, la resequedad de la córnea, parpadeo, movimiento ocular, y fijación en el blanco por el paciente, entre otros, también contribuyen a la variabilidad. Estos factores son significativos e impactan grandemente la calidad de la imagen y la habilidad del software de analizar el grosor del tejido. Por ende, es importante reconocer defectos de imagen, errores del proceso de imagen, y revisar los parámetros de calidad (como el “signal strength”) cuando evaluamos estudios de seguimiento. Conforme mejore la instrumentación y el software de procesar las imágenes, lograremos disminuir la variabilidad y superar la sensibilidad del OCT para detectar el avance glaucomatoso.
Comentarios adicionales
Las diferentes modalidades de OCT tienen un poder diagnóstico sumamente preciso, y su uso en conjunto es superior a cada modalidad individual. En general, la sospecha de daño glaucomatoso en una modalidad no reflejada en las otras, no necesariamente indica mayor sensibilidad de esa modalidad, por el contrario, debemos cuestionar la exactitud del hallazgo. Por otro lado, la confirmación de diferentes aspectos del proceso neurodegenerativo (pérdida de células ganglionares, de las fibras del nervio óptico, y de visión) aumentan la certeza de un inicio o avance del glaucoma. Enfatizamos la importancia de entender los cambios que sufre el tejido neuroretiniano para mejorar nuestra habilidad de interpretar estudios de OCT en el glaucoma. El proceso neurodegenerativo está acompañado de una reducción en la capacidad vascular que nutre el tejido.10, 11 En el futuro, el desarrollo de la angiografía por OCT nos brindará una nueva dimensión que mejorará nuestra habilidad de estudiar la neurodegeneración glaucomatosa.
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