El 11° Encuentro Ocular Surface Master Class, organizado por Laboratorios Sophia, reunió a especialistas en superficie ocular para abordar dos de los temas más relevantes en la práctica oftalmológica actual: la evolución del crosslinking corneal y el desafío diagnóstico de la queratitis por Acanthamoeba.
Crosslinking: evolución hacia un procedimiento personalizado y menos invasivo
La Dra. Lorena Zendejas Reyes presentó la evolución del crosslinking corneal, proceso mediante el cual se forman enlaces covalentes tras reacciones químicas entre proteínas u otras moléculas, lo que permite que las fibras de colágeno generen entrecruzamientos con fibras adyacentes, reforzando su estructura.
El crosslinking, con más de 20 años de uso, sigue evolucionando y se basa en generar enlaces covalentes mediante riboflavina, luz ultravioleta y oxígeno, que fortalecen la estructura corneal al aumentar su rigidez biomecánica.
¿Qué se necesita para el procedimiento?
Se emplea una solución isoosmolar compuesta por vitamina B2 (riboflavina 5-fosfato) al 0.5% y dextrán al 20%, con una osmolaridad aproximada de 402.7 mOsm/L. La riboflavina es una molécula fotosensible que, al combinarse con luz ultravioleta A (370 nm), induce la formación de enlaces covalentes intra e interfibrilares en las fibras de colágeno.
Mecanismo de acción
La exposición a la luz genera especies reactivas de oxígeno, como oxígeno singlete y anión superóxido, que interactúan con las fibras de colágeno y los proteoglicanos, fortaleciendo la matriz corneal.
Indicaciones del Crosslinking
El crosslinking es un procedimiento indicado para detener la progresión del queratocono y tratar ectasias corneales secundarias, así como diversas alteraciones de la superficie ocular. Entre sus principales aplicaciones se encuentran el manejo de degeneraciones periféricas como la degeneración marginal pelúcida, el queratoglobo y la degeneración marginal de Terrien, además de casos de edema corneal, fines refractivos, queratitis infecciosa y neovascularización corneal.
Durante su ponencia, la Dra. Zendejas Reyes explicó que el protocolo de Dresden, considerado durante años como el estándar, hoy ha quedado en desuso por la complejidad que implicaba. Este método exigía la instilación de riboflavina durante 20 minutos, seguida de 30 minutos de exposición a luz ultravioleta, lo que alargaba el procedimiento y generaba molestias significativas en el paciente, obligando a un estricto manejo analgésico posterior. A pesar de ello, este protocolo marcó un antes y un después en la práctica clínica, pues permitió establecer el conocimiento de que el efecto terapéutico se concentraba en las 300 micras anteriores del estroma corneal y que, para prevenir toxicidad, era necesario un grosor mínimo de 400 micras.
La especialista subrayó que el crosslinking presenta contraindicaciones bien definidas: no debe aplicarse en pacientes con antecedentes de queratitis herpética previa o activa, opacidades corneales severas, defectos epiteliales persistentes, alergia ocular activa o enfermedades graves de la superficie ocular, como el ojo seco. Asimismo, está desaconsejado durante el embarazo y en personas con enfermedades autoinmunes.
Segunda generación
Además, señaló que hace aproximadamente nueve años surgió la idea de que el crosslinking debía ser personalizado, dando origen a la primera generación de técnicas de crosslinking personalizado. También presentó la segunda generación, que representa un avance significativo en este campo. Esta nueva técnica es conocida como Epi-on de ELZA, desarrollada en Suiza, bajo la dirección del Dr. Hafezi. Se trata de un crosslinking sin retiro del epitelio (epi-on), personalizado y asistido mediante queratectomía fototerapéutica, lo que permite una intervención más específica y menos invasiva en la córnea.
El Dr. Hafezi señala que, aunque los candidatos ideales para esta técnica son limitados, los resultados reportados son bastante prometedores. Los pacientes adecuados suelen presentar queratocono leve, estable o en progresión, con una queratometría máxima de 52–54 D, y miopía moderada (aproximadamente -2 a -3 D), evitando casos de hipermetropía. Esto hace que la población candidata sea relativamente restringida, aunque el enfoque permite tratar casos leves de manera más segura y eficaz.
La queratotomía fototerapéutica (PTK) asistida con crosslinking corneal personalizado Epi-on (PACE-CXL) combina la innovación del nuevo CXL Epi-on de ELZA —que no requiere iontoforesis ni oxígeno adicional— con una zona epi-off focalizada en el centro del queratocono. Este abordaje permite regularizar la córnea hasta en 12 dioptrías, mejorar la capacidad visual sin necesidad de remover tejido y ofrecer una alternativa incluso en casos de queratocono estable. “El PACE-CXL abre una nueva perspectiva en el tratamiento de las ectasias corneales, al ampliar las posibilidades terapéuticas sin comprometer la seguridad del paciente”, concluyó la especialista.
Caso clínico: el desafío diagnóstico de la queratitis por Acanthamoeba
Por su parte, la Dra. Viridiana Santibáñez Gaona compartió un caso clínico que ejemplifica la complejidad de la queratitis por Acanthamoeba, infección poco frecuente, pero con alto riesgo de pérdida visual.
Se trató de una paciente femenina de 56 años inicialmente diagnosticada con úlcera corneal herpética y tratada sin éxito con antivirales y antibióticos. La falta de mejoría y la evolución hacia dolor ocular intenso y disminución visual llevaron a replantear el diagnóstico, orientando el abordaje hacia Acanthamoeba.
Antecedentes
| Heredofamiliares:
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Personales no patológicos:
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Personales patológicos:
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| ● Madre: Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) e Hipertensión Arterial Sistémica (HAS).
● Padre: Cáncer orbitario (CA orbitario). ● Resto de antecedentes: Interrogados y negados.
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● Dieta: Regular en cantidad y calidad. Consumo frecuente de pan. Ingesta de 2 a 3 vasos diarios de refresco de cola.
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● Alérgica a las sulfas.
● Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) diagnosticada hace 5 años, sin tratamiento. No recuerda cuándo fue su última toma de tensión arterial.
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Inició con epífora en el ojo izquierdo (OI), sin otras molestias. En otra institución se le diagnosticó úlcera corneal herpética en OI, por lo que recibió tratamiento con aciclovir 1 tableta cada 4 horas, Ganciclovir gel cada 6 horas, Moxifloxacino cada 4 horas, Hialuronato de Sodio más Condroitin Sulfato cada 2 horas y Carbomero en gel por la noche.
Al no presentar mejoría y, por el contrario, desarrollar dolor ocular intenso y disminución significativa de la visión, acudió con facultativo, quien indicó el uso de lente de contacto terapéutico por úlcera corneal. Posterior a su colocación, el paciente refirió incremento del dolor ocular y enrojecimiento, motivo por el cual acudió nuevamente a consulta, agregándose ahora fiebre y cefalea intensa.
Exploración oftalmológica
| 20/200 (.) 20/80 | Agudeza visual | PMM DC |
| 6 mmHg | Tonometría (ICARE) | 10 mmHg |
| No target (mitas distorsionadas) | AUTORX | No target (miras distorsionadas)
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| Ortoposición que no modifica al pantalleo, monocular ni alterno, ducciones y versiones sin limitaciones ni hiperfunciones. | Movimientos oculares | Ortoposición que: no modifica al pantalleo monocular ni alterno, ducciones y versiones sin limitaciones ni hiperfunciones. |
| Sin alteraciones | Anexos | Sin alteraciones |
| Conjuntivas eurémicas, fondo de saco libre, córnea con 9 cortes por Quertatotomia radiada que no tiñe con fluroreceina, cámara anterior formada y vacía, pupila central reflectica, dilatación farmacológica al 90%, cristalino transparente. | Biomicroscopia | Inyección ciliar 360º, fondo de saco libre, córnea con 9 cortes por queratotomía radial que se ve con fluoresceína, epitelio levemente elevado stage 2. infiltrado estromal denso, presencia de absceso en av iv periférico pero bien delimitado. Cámara anterior ampliamente formada, se valora celularidad. resto de estructuras de difícil valoración. |
| Medios claros, pápula redonda, aspecto naranja, 0.25 excavación central, creciente escleraltrayecto vascular conservado, retina aplicada, mácula con cambios pigmentarios. | Fondo de ojo | No valorable |
Tratamiento
- Aciclovir 400 mg: 1 tableta cada 4 horas (5 veces al día).
- Febrax: 1 tableta cada 8 horas por 5 días.
- Doxiciclina 100 mg: 1 tableta cada 12 horas, después de los alimentos.
- Redoxon Forte (Vitamina C 2 g): 1 tableta disuelta en 250 ml de agua cada 24 horas por 7 días.
- Voriconazol 200 mg: 1 tableta cada 12 horas.
- Ganciclovir): 1 gota cada 12 horas.
- Prednisolona: 1 gota cada 6 horas.
- Fenilefrina – Tropicamida: 1 gota cada 8 horas.
- Dexpantenol: 1 gota cada 8 horas.
- Mocifloxacino: 1 gota cada 4 horas.
- Fortificados (clorhexidina + voriconazol): 1 gota cada hora.
- Ciclosporina A: iniciar al segundo mes de tratamiento, 1 gota cada 6 horas.
Razonamiento clínico
- Se inicia tratamiento empírico por sospecha de queratitis por Acanthamoeba.
- Se solicita microscopía confocal in vivo para confirmación diagnóstica.
- No se indica raspado corneal debido a:
- Paciente previamente multitratado.
- Condición de vulnerabilidad socioeconómica.
Seguimiento corneal (a 2 meses)
- Agudeza visual (AV):
- PMM (.) NM
- CD a 1.5 mts (.) 20/80 –2
- 20/400 (.) 20/80
Notas sobre Acanthamoeba
- Protozoo ubicuo: presente en agua, aire, suelo y polvo.
- Formas: Trofozoíto (activo y móvil) y Quiste (latente, muy resistente a fármacos y condiciones extremas).
- Infección poco frecuente pero grave, con riesgo de pérdida visual.
- Principal factor de riesgo: uso de lentes de contacto.
- Clínica: similar a otras queratitis → frecuentes errores diagnósticos y retrasos.
- Complicaciones: evolución fluctuante, afectación corneal profunda, posible queratoplastia en casos graves.
- Prevalencia: 1–9 casos / 100,000 personas.
- Tendencia: incidencia creciente en países occidentales.
Perlas clínicas
- La queratitis por Acanthamoeba debe considerarse siempre en el diagnóstico diferencial de queratitis atípicas que no responden a tratamiento convencional.
- La microscopía confocal in vivo es más sensible que el cultivo en fases iniciales y permite un diagnóstico rápido.
- El tratamiento prolongado (meses) es la norma, incluso si hay mejoría temprana, para evitar recaídas.
- La sospecha clínica precoz es la clave: el retraso diagnóstico constituye el factor pronóstico más importante.
En conclusión, la clave del éxito en estos pacientes radica en la detección precoz, la persistencia terapéutica y el seguimiento cercano, factores determinantes para preservar la visión y reducir la necesidad de intervenciones quirúrgicas.
Sin duda, el 11° Encuentro Ocular Surface Master Class dejó claro que la combinación de innovación tecnológica y diagnóstico oportuno marcará el rumbo en el manejo de patologías corneales, consolidando nuevos estándares en la práctica oftalmológica.
