Webinars Iridex: terapia láser transescleral, MicroPulso y nueva sonda P3


Iridex se caracteriza por estar a la vanguardia de las necesidades de los oftalmólogos y les acompaña en esta época singular de quedarse en casa y regresar al consultorio con las medidas de bioseguridad necesarias. Por este motivo, Iridex ha realizado una serie de Webinars para apoyar la capacitación constante de los médicos y trabajar juntos en pro de la salud visual. Las charlas están enfocadas en demostrar la versatilidad de la terapia láser transescleral, MicroPulso y la nueva sonda P3.

El primer webinar comenzó con una ponencia del Dr. Tomás Grippo, especialista en glaucoma y catarata de Argentina, titulada: “Evolución de la terapia láser MicroPulso para el glaucoma: un tratamiento versátil.” El Dr. Grippo inició enfocándose en las bases físicas del tratamiento, el cual utiliza un diodo infrarrojo de 890nm, que es absorbido por cromóforos como la melanina y la hemoglobina. El micropulso divide la emisión del láser en periodos pequeños ON OFF y de esta manera se controla la elevación térmica con efecto terapéutico selectivo. Además, se debe conocer el tejido Target que no es más que aquel que acumula calor o energía con cada micropulso durante el periodo ON hasta alcanzar el umbral terapéutico que desnaturaliza las proteínas. Por su parte, en el periodo OFF los tejidos adyacentes no pigmentados disipan la energía minimizando el daño colateral. Observando la técnica, es como si disparáramos una escopeta que libera fotones como si fueran perdigones, el disparo del láser trata directamente el cuerpo ciliar -específicamente el estroma del cuerpo ciliar-, sus epitelios pigmentario y no pigmentario, además de que existe absorción de energía en los fascículos longitudinales del musculo ciliar.

El mecanismo de acción conocido sugiere que existe desnaturalización del epitelio pigmentario y no pigmentario circundante, aumento de temperatura con subsiguiente desnaturalización de proteínas, pérdidas de función celular y disminución de la producción del humor acuoso con la consecuente disminución de la presión intraocular (PIO). Antes del micropulso, en la ciclofotocoagulación tradicional el tejido alcanzaba altos niveles de energía y calor, lo que producía necrosis y fibrosis de los tejidos. Otro mecanismo de acción descrito es un efecto símil a la pilocarpina, en el cual las fibras longitudinales del músculo ciliar ejercen tracción en el espolón escleral y por consiguiente se mejora el drenaje acuoso. Adicionalmente, existe un tercer mecanismo asociado en principio a la ciclofotocoagulación tradicional, en el cual la cicatrización y fibrosis facilitan la formación de canales que aumentan el drenaje del humor acuoso.

Finalmente, el Dr. Grippo comenta que para elegir los parámetros adecuados se deben tener en cuenta las variables como el acople consistente y estable de la sonda, la velocidad de los pases de la sonda, la reutilización o no de sondas, la raza del paciente, el tipo de glaucoma y su severidad, el posicionamiento de la sonda, la variación en la
pigmentación del cuerpo ciliar y si se está tratando niños o adultos. Basado en ello se deben elegir parámetros.

A continuación, el Dr. Vital Costa, especialista en glaucoma de Brasil, presentó su ponencia titulada: “Seguridad y eficacia en la terapia láser transescleral MicroPulso”. La ciclofotocoagulación clásica era una excelente opción en ojos con conjuntiva fibrótica y visión reducida, pero su gran problema eran las complicaciones asociadas, con una incidencia del 10% al 40%, resaltando la uveítis anterior, quemaduras conjuntivales, ardor y perdida de agudeza visual, principalmente por edema macular cistoide. No obstante, existen complicaciones menos frecuentes, pero más severas como hifema, edema corneal, desprendimiento coroideo, hipotonía y ptisis bulbi.

El micropulso causa discreta contracción de procesos ciliares, por lo tanto, menor lesión del cuerpo ciliar. La eficacia y seguridad de este procedimiento es importante, agrega. Diversos estudios describen que con un poder de 2000 mW durante 100 segundos se puede lograr una reducción del 38.4% de la PIO. Otros autores compararon el micropulso vs. la ciclofotocoagulación continua, demostrando que las complicaciones severas en el grupo de la ciclofotocoagulación continua, como hiponia con un 21%, un 9% de pérdida de la agudeza visual, un 30% de inflamación prolongada y un 4 % de ptisis en este grupo.

De manera contraria, en el grupo tratado con micropulso se halló una tasa de complicaciones baja a casi nula.

Otro estudio realizado por Emanuel y colaboradores, tuvo como parámetros de energía promedio de 1939 mW durante 319 segundos. En este estudio los resultados demostraron una reducción de la PIO en aproximadamente 16 mmHg, 12 meses luego del tratamiento inicial. La inflamación final a los 3 meses fue de 46%, el 6% desarrollo hipotonía persistente, el 21.6% de los pacientes tuvo un grado de pérdida de la agudeza visual, y el 6% ameritó retratamiento. Hasta el 2018 los estudios publicados arrojan una reducción de la PIO desde un 26% hasta un 59.9% y una reducción del número de medicamentos que varió desde 1 medicamento hasta 0.48, al terminar el procedimiento, comenta el Dr. Costa.

Además, refiere que las publicaciones más recientes someten a los pacientes a protocolos basados en los siguientes parámetros:
• Poder: 2000 mW.
• Sin espéculo en parpados.
• Sedación o anestesia con propofol.
• Ciclo de trabajo de 31.3%.
• Sonda colocada a 3 mm del limbo.
• Tiempo promedio de tratamiento 178 segundos.

Con estos parámetros, la reducción de la PIO fue de 33.4 mmHg a 18.9 mmHg en promedio al año. También hubo una reducción de la PIO del 41%, la reducción del uso de medicamentos fue de 3.5 a 2 medicaciones al final del año, y un éxito del 66.7% con presiones entre 6 y 21. Un 33% ameritó retratamiento y no se tuvo ninguna complicación en la mayoría de los pacientes. Las pocas complicaciones constaron en inflamación ocular, hipotonía y pérdida visual en un paciente con glaucoma neovascular. Otros estudios apuntan a que con una duración mayor de 180 segundos la tasa de éxito es mayor.

Asimismo, se han publicado resultados en pacientes con glaucomas refractarios donde se logra una reducción considerable de la PIO, una disminución en el uso de medicamentos y tasas de éxito de aproximadamente un 49%. En ojos con cirugía previa de glaucoma los resultados son similares, aunque en estos casos con cirugía previa el 19.8% amerito retratamiento. Las conclusiones de estos estudios sugieren una eficacia variable entre 27% y 94%, tan variable quizá por el tipo de glaucoma, pacientes con cirugías previas, diferencias de seguimiento, de técnica, el tiempo utilizado, posición de sonda, criterios de éxito diferente. Sin embargo, el nivel de energía global es el factor más importante para el éxito, pero a su vez a mayor energía es más posible la aparición de complicaciones.

El Dr. Costa concluyó que este tratamiento es seguro, eficaz y efectivo, con menos complicaciones que los métodos clásicos, y que además se deben establecer niveles de energía adecuados para tener mejor seguridad y eficacia, además de cambiar la sonda con cada paciente.

La siguiente charla estuvo a cargo de la Dra. María Fernanda Delgado, especialista en glaucoma de Colombia, que presentó su ponencia titulada: “Evolución de la terapia MicroPulse y cómo aplicarla en la práctica clínica.” Su charla enfatizó en las cualidades del micropulso:
• Reduce la PIO de forma efectiva.
• Mejora el control de la adherencia.
• Eficiente.
• Repetible.
• Deja abiertas otras futuras opciones terapéuticas.

Esta tecnología ha probado ser útil en diversos tipos de glaucoma con distinta severidad, en glaucomas iniciales el resultado suele ser prometedor y para esto se debe saber cuál es el paciente ideal.
Esta respuesta es amplia, ya que distintos tipos y severidades pueden beneficiarse. La mayoría de estudios han sido en glaucomas moderados y severos, pero hay evidencia en glaucomas más tempranos con excelentes resultados: en glaucomas de ángulo abierto, cerrado, secundarios e intantiles, en congénitos que no responden a terapias tradicionales. También, en intolerantes a medicamentos y enfermedad de la superficie ocular donde la cirugía filtrante es de mal pronóstico, todo paciente que requiera mejor control de la presión es candidato.

Por otra parte, esta técnica posee ventajas sobre técnicas invasivas, resaltando sobre todo el menor número de complicaciones, además de que tiene un nivel de eficacia alto, reduce la carga médica del paciente, tiene un mejor perfil de seguridad sobre otras técnicas, permite un posoperatorio tranquilo y facilita una temprana reincorporación al trabajo. La tasa de complicaciones es muy baja y por disminución en el uso de medicamentos ayuda a mejorar la superficie ocular. No obstante, este procedimiento puede utilizarse si el paciente ya inició gotas, puede usarse posterior a SLT, antes de cirugías tradicionales, en pacientes con mala superficie ocular donde se quiera evitar formación de ampollas. También en pacientes que no puedan suspender su tratamiento anticoagulante, incluso en aquellos operados que ameritan reducción adicional de la PIO.

Es importante saber que las complicaciones dependen de la técnica y de la severidad de la enfermedad del paciente. Lo más frecuente es observar hemorragias subconjuntivales, iritis leve, midriasis transitoria, especialmente si hay mala técnica, la hipotonía es rara y la mayoría de las veces transitoria, la pérdida visual y el edema macular cistoide son complicaciones raras. La Dra. Delgado concluye que éste procedimiento mejora la calidad de vida del paciente, gracias a la tecnología novedosa mejora el drenaje del acuoso, y gracias al desarrollo de una nueva sonda más ergonómica se facilita la transmisión del láser, lo que acorta el tiempo en quirófano. Finaliza resaltando el gran perfil de seguridad de esta técnica.

A continuación, la Dra. Vanessa Liberato, especialista en glaucoma de República Dominicana, presentó el “Manejo de la terapia MicroPulse en tiempos de COVID-19”, donde compartió su experiencia en la pandemia y resaltó las ventajas de este procedimiento como: la facilidad y rapidez con que se puede realizar, que es poco invasivo, con tiempos quirúrgicos muy cortos, permite un control de la PIO de forma gradual, no requiere microscopio y al utilizar una sonda por paciente existe un menor riesgo de contagio. Además de esto, recordó que el numero de complicaciones es menor y que el paciente se reincorpora con mayor rapidez a la vida cotidiana, no requiere control posoperatorio estricto, todas estas características lo hacen un procedimiento idóneo para el manejo del glaucoma contra la pandemia. Finalmente, concluyó indicando que esta alternativa debe reforzarse con el seguimiento de estrictas medidas de bioseguridad en cualquier centro donde se realice.

En este imponente webinar también se presentó la sonda micropulse P3, la cual tiene importantes modificaciones ergonómicas entre las cuales están unas orejillas para su orientación adecuada sobre la unión corneo-escleral. Su punta simula la curvatura del globo, lo cual facilita los pases. El tallo que conecta a esta sonda es más alargado y permite mejor visualización. La fibra óptica apunta hacia posterior, alejado del iris y el cristalino, lo que se traduce en una onda de fotones más alejada de dichas zonas, produciendo un menor número de complicaciones. La nueva fibra en su parte inferior tiene un canal de fluido que permite que el gel se quede en el canal, lo que favorece el contacto y la eficiencia al enviar los fotones. Estos cambios ergonómicos hacen que disminuya la variabilidad y que la técnica sea más consistente, que tenga mayor reproducibilidad en lo que se está haciendo.

Finalmente, el Dr. José Francisco Ortega Santana, especialista en glaucoma de México, expuso su ponencia titulada: “Experiencia clínica con la terapia MicroPulse y la sonda mejorada MicroPulse P3”, donde resaltó las virtudes de esta nueva sonda. Los parámetros durante su experiencia fueron de un poder fijo con 2000 mW y un ciclo de trabajo de 31.3%. Al principio, los protocolos variaban el tiempo del láser en cada cuadrante, si la PIO estaba debajo de 20.11 mmHg duraba 60 segundos, en mayores de 31 mmHg duraba 90 segundos y con PIO mayores de 53.10 mmHg se aplicó el láser durante 120 segundos especialmente en glaucomas refractarios. En ese momento se establecieron como protocolos para el servicio del glaucoma, comenta. Los mejores efectos se observaron en pacientes con PIO extremadamente alta, posteriormente se adecuo a diversos tipos de glaucoma menos severos.

Por otra parte, la experiencia con la nueva sonda mejora increíblemente el procedimiento ya que está mejor identificada en la punta, se adapta a la esclera para un mejor desplazamiento y acople. Además de tener un canal viscoso para el gel, se debe evitar la hora 3 y la hora 9 al momento de aplicar el láser.

El posoperatorio es más amigable con menor producción de hemorragias subconjuntivales, los parámetros son poder entre 2000-2500 mW con ciclo de trabajo 31.3% y 50 segundos por hemisferio, demostraron un mejor resultado posoperatorio. Esta técnica ha permitido tratar pacientes con glaucomas que ameritaban cirugía incisional sin tener que llegar a esto.

El siguiente Webinar inició con las ponencias sobre casos clínicos tratados con ciclofotocoagulación transescleral con láser micropulsado, encabezado por el Dr. Jesús Jiménez Román, la Dra. Carolina Prado Larrea, la Dra. Daniela Álvarez Ascencio, y el Dr. Uriel Moreno Paramo, todos especialistas en glaucoma de México, quienes relataron su experiencia. El Dr. Jesús Jiménez Román refirió haber tratado 109 casos con esta técnica en glaucomas de daño leve a moderado. Sus resultados arrojaron que controlan la PIO sin tratamiento médico, útil para preservar la conjuntiva y en la intolerancia posoperatoria, reduce el número de visitas posoperatorias, reduce el tiempo de uso de esteroides, es útil en pacientes con movilidad restringida y pacientes que requieren cirugía durante la pandemia COVID -19.

Un tercer Webinar se enfocó en relatar la experiencia de los especialistas con el láser MicroPulso y su aplicación en diversos tipos de glaucoma.

La conferencia inició con la ponencia del Dr. Fabián Lerner, especialista en glaucoma de Argentina, que relató su experiencia utilizando micropulso en pacientes con posoperatorios de queratoplastias. En estos casos con la aplicación del micropulso se logra la reducción de la PIO de aproximadamente 23 mmHg al año, en casos de glaucoma maligno posterior a queratoplastia
penetrante tratados con múltiples drogas. Se ha observado una disminución de la PIO en 17 mmHg aproximadamente, luego del micropulso. Estudios clínicos con casos similares sugieren que la mayoría de estos pacientes ameritan retratamiento, pero se puede lograr una reducción promedio de la PIO de 12mmHg, además de mejorar la sobrevida del injerto en un 94% al año. Disminuir el fracaso del injerto a 6% cuando es debido a disfunción endotelial, disminuye la pérdida de células endoteliales a un 9% al año en ojos con cirugía previa y 10% si tenía cirugía previa. Por lo tanto, el Dr. Lerner concluye que el micropulso es muy buena opción para estos tipos de glaucoma.

Continuando con la presentación de casos, el Dr. Gustavo Avilés, especialista en glaucoma de Perú, presentó su experiencia en casos complejos con el micropulso y sus efectos a largo plazo. La utilidad especial del micropulso se da en glaucomas de difícil tratamiento, también en pacientes con múltiples cirugías y sin espacio anatómico para otro procedimiento. Otro uso donde funciona muy bien, es en patologías vasculares como el síndrome de Sturge Weber donde los procedimientos tradicionales no funcionan. Otro punto a favor es su

utilidad en pacientes con queratoprótesis, pues su práctica en estos casos fue utilizar parámetros de poder en 2000 mW y una duración de 160 seg. En estos casos se observó una reducción aproximada de la PIO de 22% y en casos refractarios se observó una reducción del 30%.

La terapia micropulso produce menos complicaciones a largo plazo y con más tiempos de exposición se logra mayor reducción de la PIO. El Dr. Avilés concluye que esta terapia tiene resultados predecibles, y se debe tener en cuenta en glaucomas complejos, de difícil manejo o refractarios al tratamiento clásico y debe preferirse sobre los procedimientos ciclodestructivos.

Así mismo, el Dr. Curt Hartleben, especialista en glaucoma de México, habló sobre los cuidados especiales a tener en cuenta con la terapia micropulso. Refiere que existen tres puntos a tomar en cuenta durante la terapia para evitar complicaciones: el principal es la selección del paciente, luego el poder de micropulso y finalmente la técnica para el procedimiento.

El Dr. Hartleben relató su experiencia con tres pacientes que desarrollaron adelgazamiento escleral posterior a la terapia, donde concluye que, a mayor poder, pueden desarrollarse complicaciones con más frecuencia. También asocia estos resultados a mala técnica donde el exceso de presión de la sonda y la falta de gel pudieron influir en el adelgazamiento escleral. Se recomienda que pacientes con inflamación uveítica activa deben esperar mejoría del cuadro, adelgazamiento escleral previo, miopía alta o glaucoma congénito, por traumas o alteraciones previas de esclera debemos seleccionar bien el sitio donde aplicar el láser y usar un poder aproximado de 200 Joules. Debe usarse viscoelastico y los movimientos deben ser rápidos. Gracias a la nueva sonda, se pueden disminuir las complicaciones, ya que se facilita el posicionamiento correcto y una técnica estandarizada para el micropulso.

Finalizó el Dr. Tomas Grippo, recalcando que este tipo de procedimientos es útil en candidatos afáquicos y también en pacientes que no son aptos para cirugía tradicional, donde ha podido observar disminución de la PIO de aproximadamente 16mmHg en 8 meses.

Como punto final se concluye que la terapia láser con micropulso está evolucionando progresivamente y representa los procedimientos del futuro, donde se vislumbra como primera opción ante cualquier tipo de glaucoma.

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