Uveítis recurrente: una revisión para especialistas en retina

Análisis de la evolución de esta enfermedad inflamatoria y de las estrategias más efectivas para su tratamiento.

Por Vivian Hawn, MD, Mamta Agarwal, MD, FRCSEd, FRCOphth, FACS

Biografías

La Dra. Hawn es residente de oftalmología en la Facultad de Medicina Long de UT Health San Antonio.

La Dra. Agarwal es profesora clínica en UT Health San Antonio.

Divulgaciones: No hay intereses financieros que divulgar.

La uveítis recurrente sigue siendo un reto clínico importante para los oftalmólogos debido a su compleja presentación y manejo. Según la definición del Grupo de Trabajo para la Estandarización de la Nomenclatura de la Uveítis (SUN), la uveítis recurrente implica episodios repetidos de inflamación intraocular, separados por al menos tres meses de inactividad sin tratamiento continuo.¹ La uveítis anterior se considera inactiva cuando hay pocas células (menos de una por campo) en el examen con lámpara de hendidura. Sin embargo, actualmente no existe un sistema de clasificación estandarizado para las células vítreas ni un consenso sobre la definición de vitritis inactiva.¹

En este artículo se explora la uveítis recurrente: cómo se origina, cómo progresa y cuáles son las opciones terapéuticas más efectivas para su manejo.

Patogenia

La uveítis puede presentarse de forma aislada o como parte de una enfermedad sistémica. Los episodios recurrentes pueden desencadenarse por factores que reactivan infecciones latentes, como el estrés físico o emocional, la luz ultravioleta, los traumatismos o las infecciones concurrentes.² No obstante, no siempre se identifican factores desencadenantes. El aumento del riesgo de recurrencia se ha asociado con la edad avanzada, la etnia maorí y asiática, la positividad al HLA-B27, la artritis inflamatoria y las etiologías virales.³ A continuación se resumen las posibles causas de la uveítis recurrente:

Causas infecciosas
Existen diversos agentes infecciosos que deben considerarse, entre ellos:

• Uveítis viral. Los virus más frecuentes son el virus del herpes simple (VHS), el virus varicela-zóster (VZV) y el citomegalovirus (CMV).

La afectación anterior suele manifestarse con elevación unilateral de la presión intraocular, precipitados queráticos finos a medios e inflamación variable de la cámara anterior (Figura 1). Según la etiología, puede coexistir queratitis epitelial, queratitis estromal y/o endotelitis.

Asimismo, tanto el VHS como el VZV pueden causar sinequias posteriores y/o atrofia sectorial del iris (Figura 2). ⁴

La afectación posterior se manifiesta con infiltrados retinianos, vasculitis, edema macular, hiperplasia del epitelio pigmentario retiniano y/o neovascularización retiniana periférica.⁵

La necrosis retiniana aguda (ARN), que suele presentarse en individuos inmunocompetentes, se asocia con mayor frecuencia al VZV, con menor incidencia al VHS y solo en casos excepcionales al CMV o al virus de Epstein-Barr. Clínicamente, la ARN se caracteriza por vitritis, vasculitis oclusiva, trombosis arteriolar, retinitis necrotizante periférica y, en ocasiones, neuritis óptica.

La retinitis suele aparecer como lesiones multifocales, profundas y de color amarillo-blanco, que tienden a confluir siguiendo un patrón concéntrico en la retina periférica, comúnmente sin compromiso macular. La marcada transición entre la retina necrótica y la retina sana aumenta el riesgo de roturas retinianas y desprendimiento de retina regmatógeno.

Figura 1. Uveítis asociada al VHS en un paciente de 35 años que presenta (A) precipitados queráticos difusos, estrellados y blancos y (B) depósitos en la lente intraocular.

Figura 2. (A) Congestión conjuntival y precipitados queráticos blancos de tamaño mediano en un paciente con uveítis viral recurrente. (B) Atrofia difusa del iris, edema corneal y depósitos pigmentarios dispersos en el endotelio. Uveítis anterior asociada al CMV.

• Tuberculosis. Puede presentarse como uveítis anterior, intermedia, posterior o panuveítis, siendo la uveítis posterior la más común. Las recurrencias tienden a manifestarse predominantemente como uveítis anterior granulomatosa o no granulomatosa. Los signos más frecuentes de afectación posterior incluyen vasculitis retiniana, coroiditis, tuberculoma coroideo, absceso subretiniano y neurorretinitis.
• Sífilis. Conocida como la “gran simuladora”, la sífilis tiene diversas manifestaciones, entre ellas uveítis anterior, vitritis, coriorretinitis, desprendimiento seroso de retina, vasculitis retiniana y neurorretinitis.⁹ Una manifestación característica es la coriorretinitis placoide posterior sifilítica aguda, que se caracteriza por un blanqueamiento retiniano extenso o lesiones placoides pálidas solitarias con desvanecimiento central e hiperpigmentación gruesa. Estas lesiones pueden ir acompañadas de inflamación vítrea, hemorragias, vasculitis retiniana, edema del disco óptico y desprendimiento seroso de la retina o del epitelio pigmentario retiniano.¹⁰ Una forma más rara, la retinitis interna punteada sifilítica, se presenta con precipitados retinianos superficiales, manchas blancas en la retina interna y el espacio prerretiniano, junto con retinitis interna y arteriolitis.¹¹
• Toxoplasmosis. Es la causa más frecuente de uveítis posterior y se caracteriza por una retinocoroiditis necrotizante focal acompañada de vitritis intensa, conocida clásicamente como “faro en la niebla”. Las reactivaciones suelen aparecer adyacentes a una cicatriz coriorretiniana previa (Figura 3).

Otras presentaciones posibles incluyen vasculitis retiniana y angiitis ramificada escarchada, que pueden complicar el curso clínico.

Figura 3. Retinocoroiditis recurrente por Toxoplasma con vasculitis.

Causas autoinmunes
Además de los agentes infecciosos, diversas enfermedades autoinmunes también pueden desencadenar uveítis recurrente, entre ellas:

• Uveítis asociada al HLA-B27. Es la uveítis autoinmune más común y suele presentarse en pacientes jóvenes como uveítis anterior bilateral no granulomatosa. La recurrencia o la afectación posterior suelen indicar la presencia de una enfermedad sistémica subyacente. La positividad para HLA-B27 está relacionada con una inflamación más grave de la cámara anterior, que puede extenderse al vítreo anterior y suele ir acompañada de exudados fibrinosos, sinequias, bombé del iris, cataratas, glaucoma secundario y fuga vascular retiniana (Figura 4). ^13,14 Debido a su alta tasa de recurrencia, se recomienda realizar la prueba de HLA-B27 en pacientes jóvenes con iridociclitis recurrente, incluso en ausencia de síntomas de espondiloartropatía.
• Artritis idiopática juvenil (AIJ). Esta afección suele estar relacionada con la uveítis anterior crónica asintomática. Todos los niños con uveítis no infecciosa deben ser evaluados para detectar inflamación, rigidez o restricción del movimiento en las articulaciones. Debido a su aparición temprana y a la ausencia de síntomas, la uveítis asociada a la AIJ suele provocar complicaciones como cataratas, sinequias posteriores, queratopatía en banda y edema macular cistoide.¹⁵ Si bien los esteroides tópicos son el tratamiento de primera línea, el metotrexato es el agente de segunda línea preferido, y se utilizan otros inmunosupresores según sea necesario. Sin embargo, la interrupción del tratamiento conlleva un alto riesgo de recaída.¹⁶

Figura 4. Uveítis crónica recurrente con sinequias anteriores periféricas, sinequias posteriores, cataratas e iris bombé.

• Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH). Panuveítis granulomatosa bilateral caracterizada por coroiditis, desprendimiento seroso de retina e inflamación del nervio óptico. Las recidivas suelen presentarse como uveítis anterior granulomatosa con precipitados queráticos grasos, nódulos iridianos y células en la cámara anterior.
• Coroiditis serpiginosa. Se trata de una uveítis posterior bilateral poco frecuente, caracterizada por lesiones multifocales en distintos grados de actividad. Las lesiones activas aparecen como infiltrados subretinianos grisáceos o amarillo-cremosos, que por lo general se originan en la región peripapilar y se extienden de manera irregular con un patrón serpenteante.

En un periodo de seis a ocho semanas, y de forma independiente al tratamiento, estas áreas evolucionan hacia zonas inactivas de atrofia de la coroides capilar y del epitelio pigmentario retiniano (EPR). Las recidivas son frecuentes, ocurren en intervalos variables y suelen localizarse junto a cicatrices atróficas previas (Figura 5).

En casos crónicos, pueden observarse atrofia coriorretiniana difusa, fibrosis subretiniana y aglutinación densa de pigmento del EPR, reflejando un daño estructural más avanzado.

Figura 5. Fotografía del fondo del ojo derecho que muestra la reactivación de la coroiditis serpiginosa.

Uveítis asociada a medicamentos y terapias¹⁷
Diversos tratamientos sistémicos pueden desencadenar uveítis bilateral. Los inhibidores de puntos de control inmunitario y los inhibidores de cinasas (como vemurafenib, dabrafenib y trametinib) se han vinculado a este cuadro, que por lo general responde adecuadamente al uso de esteroides o a la suspensión del fármaco responsable.

Asimismo, los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa —incluidos infliximab y adalimumab— se han asociado con la aparición de uveítis, al igual que diversas vacunas y terapias biológicas.

Otras asociaciones destacadas

Existen algunas asociaciones adicionales que conviene tener en cuenta, entre ellas:

• Uveítis asociada a tatuajes. Aunque no se ha estudiado en profundidad, se ha descrito que se presenta como uveítis anterior o panuveítis bilateral. Algunos casos han incluido coroiditis, vasculitis retiniana y desprendimiento seroso de retina.^18,19 Para el diagnóstico es esencial un historial completo que correlacione los episodios de uveítis con el momento en que se realizó el tatuaje.
• Síndromes de enmascaramiento. En pacientes con uveítis refractaria o recurrente, especialmente en personas de edad avanzada, se deben considerar afecciones como el linfoma intraocular o la endoftalmitis endógena.

Tratamiento
El manejo óptimo de la uveítis recurrente exige identificar la causa subyacente, cuando existe, y vigilar de forma continua la respuesta al tratamiento para ajustar la terapia según sea necesario.

• Investigaciones. La evaluación inicial debe incluir una historia clínica personal y familiar exhaustiva, con énfasis en antecedentes inflamatorios, genéticos e infecciosos. El examen oftalmológico completo debe valorar la presencia de precipitados queráticos, inflamación en la cámara anterior, alteraciones del iris, vitritis, vasculitis y coriorretinitis.

Las técnicas de imagen —como la angiografía con fluoresceína, la angiografía con verde de indocianina, la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la angiografía OCT— son fundamentales tanto para establecer el diagnóstico como para monitorizar la evolución de la enfermedad.

Un episodio aislado de uveítis anterior sin síntomas sistémicos suele no requerir estudios de laboratorio. Sin embargo, cuando los episodios son recurrentes, se recomienda realizar pruebas adicionales para identificar posibles etiologías infecciosas o autoinmunes.

La uveítis intermedia, posterior y panuveítis requieren una investigación más amplia debido a sus frecuentes asociaciones sistémicas y al mayor riesgo de pérdida visual. Entre los estudios recomendados se incluyen:

• Hemograma completo, perfil metabólico y análisis de orina.
• Prueba de liberación de interferón gamma o radiografía de tórax.
• Enzima convertidora de angiotensina sérica.
• Serología para sífilis.
• Pruebas de anticuerpos frente a patógenos como Borrelia, Bartonella, Brucella y Toxoplasma.

En casos seleccionados, puede ser necesaria una biopsia retiniana o coriorretiniana, o una aspiración con aguja fina. Las muestras de humor acuoso o vítreo pueden analizarse mediante PCR o citología para detectar infecciones virales o linfoma.

Toda uveítis posterior de causa desconocida debe incluir una serología para sífilis y estudios de imagen torácica para descartar sarcoidosis y tuberculosis.

• Tratamiento. El manejo se basa en la causa subyacente y puede incluir antivirales, antibióticos, corticosteroides e inmunosupresores. Los corticosteroides tópicos son la primera línea de tratamiento para la uveítis anterior, siendo el difluprednato el único agente tópico eficaz para la afectación del segmento posterior. Las inyecciones o implantes de esteroides perioculares o intraoculares ofrecen un mayor control de la uveítis posterior. Los corticosteroides sistémicos se reservan para la enfermedad grave y bilateral o cuando la terapia local no es adecuada, como en pacientes con glaucoma. La terapia inmunosupresora está indicada para la enfermedad bilateral, la inflamación crónica, la resistencia a los esteroides o el deterioro funcional significativo. Los ciclopléjicos se utilizan para aliviar los síntomas y prevenir las sinequias posteriores. Los objetivos del tratamiento son suprimir la inflamación, prevenir las recidivas y minimizar las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Es fundamental realizar un seguimiento estrecho y continuo para controlar tanto la progresión de la enfermedad como los efectos secundarios del tratamiento.

El pronóstico de la uveítis recurrente varía ampliamente y depende de la etiología subyacente, el grado de afectación ocular y la rapidez con la que se inicia el tratamiento. Las complicaciones como las cataratas, el edema macular, el daño del nervio óptico y el glaucoma pueden afectar significativamente los resultados visuales. Debido al riesgo de recaída y a la posibilidad de pérdida permanente de la visión, el manejo eficaz a largo plazo requiere un enfoque personalizado, un seguimiento regular y la educación del paciente para garantizar el reconocimiento y el tratamiento tempranos de las recaídas.

Conclusión
• La evaluación diagnóstica se fundamenta principalmente en una historia clínica detallada y en los hallazgos del examen ocular.
• Las tasas de recurrencia varían ampliamente según la etiología y los factores de riesgo individuales de cada paciente.
• El tratamiento debe personalizarse de acuerdo con la causa y la gravedad del cuadro, combinando terapias tópicas o sistémicas y equilibrando el riesgo de complicaciones con los efectos adversos de los fármacos.
• Un seguimiento estrecho y continuo es crucial para valorar la respuesta terapéutica y realizar los ajustes necesarios a lo largo del tiempo.

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