Tratamiento de queratitis infecciosa severa con terapia antimicrobiana fotodinámica con Rosa de Bengala


Las queratitis infecciosas requieren un ade- cuado y un pronto tratamiento, ya que tienen la probabilidad de progresar rá- pidamente. Sin un tratamiento efectivo, podrían desarrollar complicaciones devas- tadoras, como opacidad corneal, necro- sis corneal severa con posible perforación corneal, pudiendo progresar a una endof- talmitis.1 El tratamiento convencional de antibióticos en gotas y/o en vía oral, en al- gunos casos no son efectivos, ya que hay organismos resistentes, y a su vez, algu- nos medicamentos no tienen una penetra- ción profunda en el tejido corneal, como los antifúngicos, que son utilizados en ca- sos de queratitis por hongos.2 Cuando hay progresión de la infección a pesar de un tratamiento antimicrobiano adecuado, se recomienda intervención quirúrgica ur- gente, como trasplante corneal terapéutico lame llaro penetrante, (procedimientos con un mal pronóstico visual a largo plazo).(3,4)

Una alternativa con resultados favorables en vitro y en vivo para tratamiento de que- ratitis bacteriana es el uso de terapia anti- microbiana con cross-linking corneal con cromóforo fotoactivado para queratitis (PACK-CXL, siglas en inglés); pero vién- dose con limitada respuesta para el trata- miento en hongos y parásitos.5 Debido a estas limitaciones, buscamos otra alter- nativa, como la terapia fotodinámica con Rosa de Bengala (PDAT, siglas en inglés) con una exposición de energía total de 5.4J/cm2 (Figura 1). Esta terapia, involu- cra la aplicación de una sustancia fotosen- sitiva como Rosa de Bengala, que activada mediante luz verde, produce una reacción fotoquímica que libera radicales libres tó- xicos para los microorganismos. La Rosa de Bengala, a una concentración de 1%, es una sustancia que se utiliza de manera ru- tinaria en el área oftalmológica para valo- ración de la superficie ocular.6 Zhu H. et al. reportaron un estudio experimental en co- nejos demostrando que el PDAT es seguro, sin evidencia de presentar daño a la retina, queratocitos y al iris.(7) Chefran D. et al. encontraron que en ojos de conejos la exposición a PDAT ocasiona cambios es- tructurales dando rigidez a la córnea, así como una absorción de hasta 150µm de profundidad (en tejido corneal no inflamado).8 Haciendo que las fibras de colágeno de la córnea sean más resis- tentes a una degradación enzimática. Nuestro grupo ha demostrado el efec- to antimicrobiano de la terapia fotodi- námica con Rosa de Bengala. Halili F et al. demostró la inhibición completa in vitro de Staphylococcus aureus resisten- te a meticilina (SARM) al 0.1% y 0.03 % con PDAT.(9) Arboleda A. et al. estudió el efecto in vitro sobre Fusarium Solani, Aspergillus Fumigatus, y Candida Albicans con PDAT al 0.1%. Interesantes resultados mostrando una inhibición completa con PDAT pero no inhibición de crecimiento con Riboflavina al 0.1% con luz ultravioleta.10

Nuestros resultados in vitro y la evidencia existente en la literatura sobre la efectividad de esta terapia, nos motivó a ofrecerla a pacientes con queratitis infecciosa seve- ra, sin respuesta a terapia antimicrobia- na convencional y su siguiente paso era un trasplante terapéutico. Nuestros re- sultados preliminares en pacientes con queratitis infecciosa severa que no res- pondían a tratamiento antimicrobia- no convencional, han sido alentadores. Hasta la fecha, en nuestra Institución, hemos ofrecido PDAT a 10 pacientes, a los cuales se les aplicó como coadyu- vante a su tratamiento convencional. Los autores obtuvieron el consentimien- to informado de los pacientes sabiendo que es un tratamiento experimental y no aprobado por la FDA.

En todos estos casos se tomó la deci- sión de ofrecer al paciente PDAT, cuan- do dos especialistas en córnea estaban de acuerdo que los pacientes estaban progresando rápidamente con la ne- cesidad de un trasplante terapéutico lamelar o penetrante. Obtuvimos cul- tivos positivos en 8 (80%) pacien- tes, Acanthamoeba (n=4), Fusarium Keratoplasticum (n=1), Pseudomona Aeuriginosa (n=1), Curvularia (n=1) y un paciente presentando or- ganismos múltiples incluyendo Candida, Staphylococcus Aureus y Acanthamoeba. Nuestro primer caso fue una paciente de 57 años de edad, con diagnóstico de queratitis por Fusarium Keratoplasticum, caso aceptado para su publicación en el Córnea Journal.11 Se le aplicaron dos tratamientos de PDAT (Figura 2 y 3). Nuestro segundo caso fue un paciente de 23 años de edad con cultivo positivo para Acanthamoeba. Se le aplicaron dos tratamientos con PDAT (Figura 4 y 5). Otro ejemplo es una pa- ciente de 45 años de edad con diagnósti- co de queratitis infecciosa con sospecha de Acanthamoeba. Se le aplicaron dos tratamientos con PDAT (Figura 6 y 7). Se logró evitar complicaciones propias de queratitis infecciosa en 9 (90%) de los pacientes tratados con PDAT. Así mismo, un caso requirió trasplante cor- neal terapéutico.

 

Conclusión

El tratamiento con PDAT es un tra- tamiento novedoso y prometedor. Estudios en animales han demostrado que es un tratamiento seguro. La elimi- nación de bacterias y hongos in vitro, fue exitosa en comparación con el grupo control. Aún no existe evidencia in vitro para Acanthaemoba. Los resultados de nuestros pacientes con este tratamien- to son muy alentadores, ofreciéndoles un mejor pronóstico. Se requieren más estudios comparativos para demostrar la efectividad del tratamiento PDAT y el papel que va jugar en el tratamiento de pacientes con queratitis infecciosas.

 

Fig. 1 Sistema para terapia fotodinámica con luz verde, de- sarrollada por el equipo del Dr. Jean-Marie Parel.

 

Fig.2 Fotografía clínica pre-tratamiento que muestra hipe- remia conjuntival, y botón corneal con lesión blanquecina central y paracentral, además lesiones satélites.

 

Fig.3 Fotografía clínica post-tratamiento que muestra una conjuntiva normal y botón corneal transparente con leuco- ma temporal. satélites.

 

Fig.4 Fotografía clínica pre-tratamiento que muestra hipe- remia conjuntival, con infiltrado corneal extenso.

 

Fig.5 Fotografía clínica post-tratamiento que muestra con- juntiva normal, y cicatriz corneal extensa con involucro de eje visual y vascularización superficial.

 

Fig.6 Fotografía clínica post-tratamiento que muestra con- juntiva normal, y cicatriz corneal extensa con involucro de eje visual y vascularización superficial.

 

Fig.7 Fotografía clínica post-tratamiento que muestra una conjuntiva normal y córnea transparente con leucoma cen- tral sin datos de infección.

 

 

Este artículo está basado   en la   conferen- cia que el Dr. Guillermo Amescua impar- tió durante el XXXVIII Curso Interamericano, Actualización en Enlace Cruzado Corneal para Infecciones Corneales”. El XXXIX Curso Interamericano se celebrará del 19 al 22 de no- viembre de 2017 en el Hotel Intercontinental de Miami. Para   más información   consulte el sitio web oficial de Curso Interamericano: Cursointeramericanodeoftalmologia.com

Fuente:

Jaime D. Martinez, MD1; Alejandro Arboleda, MS2; Mariela C. Aguilar, MS2; Heather Durkee, MS2; Nidhi Relhan, M.D2; Neda Nikpoor, MD1; Harry W. Flynn Jr., M.D1; Darlene Miller, MPH, DHSc3; Eduardo C. Alfonso, MD1; Jean-Marie Parel, PhD, FARVO2; Guillermo Amescua, MD1.

 

  • Anne Bates Leach Eye Hospital, Bascom Palmer Eye Institute, Department of Ophthalmology, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL,

 

  • Ophthalmic Biophysics Center, Bascom Palmer Institute, Department of Ophthalmology, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL, USA.

 

  • Ocular Microbiology Laboratory, Bascom Palmer Eye Institute, Department of Ophthalmology. University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL,

 

Agradecimientos

Este proyecto fue posible gracias a la Fundación Edward D. and Janet K. Robson por su apoyo financiero.

 

Guillermo Amescua, MD

Certificaciones, American Board of Ophthalmology

Título Académico, Profesor Asistente de Oftalmología Clínica, Escuela de Medicina de la Universidad de Miami-Miller

Educación, Escuela de Medicina Ignacio A. Santos- Tecnológico de Monterrey. Monterrey, México

Residencia en Oftalmología – University of Pittsburgh School of Medicine, fue residente principal. Pittsburgh, PA

Investigador de Inmunología Ocular

  • Cleveland Clinic Foundation-Cole Eye Institute. Cleveland, OH

Beca de Cirugía Córnea y Refractiva

  • Bascom   Palmer   Eye   Institute, University of Miami Miller School of Medicine. Miami, FL

 

Beca de Superficie Ocular y Uveítis

  • Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine Miami, FL

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