Tomografía de coherencia óptica en el tratamiento de la retinopatía diabética

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Colección De Imagen De La Retina Del Paciente Tomada Con Una Máquina De Fotografía De La Retina. Fotos, retratos, imágenes y fotografía de archivo libres de derecho. Image 122487214

Autores: Dr Landon J. Rohowetz y Dr. Harry W. Flynn Jr.

Biografías

El Dr. Rohowetz es Fellow de cirugía vitreorretiniana en el  Bascom Palmer Eye Institute  del Miller School of Medicine (University of Miami).

El Dr. Flynn es el  titular de la cátedra distinguida J. Donald M. Gass de Oftalmología en la University of Miami Miller School of Medicine y profesor de oftalmología en el Bascom Palmer Eye Institute.

Divulgaciones: Ninguna

Recomendaciones clave para optimizar el uso de esta tecnología en la evaluación y seguimiento de pacientes con retinopatía diabética (RD).

La retinopatía diabética continúa siendo una de las principales causas de discapacidad visual y ceguera en adultos en edad laboral a nivel mundial. ¹ Con el aumento de la prevalencia de la diabetes, los especialistas en retina enfrentan el desafío no solo de tratar las complicaciones que amenazan la visión, sino también de detectar y controlar la enfermedad de manera más temprana y eficaz. La tomografía de coherencia óptica (OCT), gracias a su capacidad para ofrecer imágenes transversales de alta resolución de la retina, se ha consolidado como una herramienta esencial en la evaluación y el manejo de la retinopatía diabética. Desde la detección de cambios subclínicos hasta la personalización de los regímenes terapéuticos, la OCT desempeña un papel clave en la optimización de los resultados clínicos. A continuación, revisaremos las capacidades de la OCT en este ámbito y analizaremos las ventajas que pueden aportar las nuevas tecnologías.

Detección temprana y estratificación del riesgo

Los sistemas tradicionales de estadificación de la retinopatía diabética, como la clasificación del Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética, se basan en gran medida en la fotografía del fondo de ojo y el examen clínico. Si bien estas herramientas siguen siendo fundamentales, a menudo pasan por alto los cambios estructurales tempranos, en particular los que afectan a la mácula. La tomografía de coherencia óptica permite detectar alteraciones sutiles, como el engrosamiento de la retina, los quistes intrarretinianos tempranos o los signos de disfunción neurorretiniana, antes de que sean visibles clínicamente. De hecho, la OCT ha sido una herramienta importante en los ensayos de la Red de Investigación Clínica de la Retinopatía Diabética.^2,3

Figura 1. Tomografía de coherencia óptica de un varón de 41 años con antecedentes de retinopatía diabética proliferativa que muestra una desorganización de las capas internas de la retina (asteriscos).

Los cambios patológicos más específicos, como la desorganización de las capas internas de la retina (DRIL; Figura 1), solo pueden apreciarse mediante OCT y se han identificado como marcadores del potencial visual y predictores de la progresión de la RD.⁴ Del mismo modo, la alteración de la retina externa (Figura 2) y el daño temprano de los fotorreceptores pueden indicar una enfermedad más avanzada con un pronóstico visual desfavorable.⁵

Al incorporar los hallazgos de la OCT y estas tecnologías en evolución al flujo de trabajo clínico, los especialistas en retina pueden identificar a los pacientes con mayor riesgo de progresión, lo que permite una intervención más temprana e intervalos de seguimiento más personalizados. Esto resulta especialmente útil en pacientes con diabetes que aún no cumplen los criterios para recibir tratamiento, pero que requieren una vigilancia más estrecha.

Figura 2. Tomografía de coherencia óptica de un paciente de 59 años con antecedentes de retinopatía diabética proliferativa que muestra una alteración de la retina externa (flechas).

Monitorización del edema macular diabético

Una de las contribuciones más impactantes de la OCT al cuidado ocular de los pacientes diabéticos ha sido el tratamiento del edema macular diabético, la principal causa de pérdida de visión en la RD.⁶ Mientras que la oftalmoscopia puede detectar un edema macular clínicamente significativo, la OCT proporciona una evaluación mucho más sensible y cuantitativa del engrosamiento de la retina y de la presencia de líquido intrarretiniano o subretiniano.⁷

La tomografía de coherencia óptica permite medir con precisión el grosor del subcampo central, que a menudo se utiliza como criterio de valoración sustitutivo en ensayos clínicos y protocolos de tratamiento. También permite caracterizar los patrones de líquido e identificar características estructurales como focos hiperreflectantes o exudados duros.

Estas características no solo orientan las decisiones terapéuticas iniciales, sino que también ayudan a los especialistas en retina a evaluar la actividad de la enfermedad a lo largo del tiempo. Por ejemplo, la persistencia de líquido intrarretiniano a pesar de múltiples inyecciones anti-VEGF puede motivar el cambio a un agente alternativo, mientras que la resolución del líquido puede justificar la prolongación de los intervalos de tratamiento.⁸

La interpretación de la OCT asistida por inteligencia artificial también está surgiendo como una herramienta para la detección más temprana y estandarizada del EMD. Los algoritmos de IA entrenados con grandes conjuntos de datos de imágenes pueden identificar patrones de actividad de la enfermedad, señalar cambios anatómicos sutiles y, potencialmente, apoyar un manejo más consistente y proactivo.⁹ Paralelamente, se están desarrollando plataformas de OCT para el hogar que permiten la monitorización remota de pacientes con enfermedades maculares como el EMD. Estos dispositivos pueden permitir evaluaciones más frecuentes, la detección temprana de la recurrencia del líquido y ajustes oportunos del tratamiento, lo que resulta especialmente beneficioso para los pacientes que tienen dificultades para acudir con frecuencia a la clínica.¹⁰

Figura 3. (A) Tomografía de coherencia óptica de un varón de 47 años con antecedentes de retinopatía diabética no proliferativa que muestra la presencia de líquido subretiniano, líquido intrarretiniano y depósitos intrarretinianos. (B) Tomografía de coherencia óptica seis años después del inicio del tratamiento intravítreo regular con anti-VEGF que muestra la resolución del líquido intrarretiniano y subretiniano.

Además, las imágenes obtenidas mediante OCT favorecen la toma de decisiones compartida con los pacientes, al permitirles visualizar el efecto de su tratamiento y comprender mejor la importancia de mantener la adherencia terapéutica. La posibilidad de monitorear de forma objetiva las mejoras en la arquitectura retiniana contribuye a aumentar su compromiso y satisfacción con el proceso de atención (Figura 3).

Figura 4. (A) Angiografía por tomografía de coherencia óptica de una mujer de 40 años con antecedentes de retinopatía diabética proliferativa que muestra la falta de perfusión capilar y neovascularización peripapilar en otras zonas (flechas). (B) Angiografía por tomografía de coherencia óptica un año después del tratamiento con bevacizumab intravítreo que muestra la regresión de la neovascularización (flechas).

Evaluación de la respuesta al tratamiento y orientación de la terapia individualizada
El manejo de la retinopatía diabética está evolucionando del enfoque “único para todos” hacia una atención más personalizada, con la tomografía de coherencia óptica (OCT) como herramienta central en esta transformación. La respuesta a la terapia intravítrea es altamente variable, y los hallazgos estructurales en la OCT no siempre se correlacionan de manera directa con los cambios en la agudeza visual. No obstante, ciertos biomarcadores —como la desorganización de las capas internas de la retina (DRIL), la alteración de la zona elipsoidal o la persistencia de espacios cistoides— ofrecen información pronóstica valiosa para guiar el manejo a largo plazo^{. 4, 11}

Por ejemplo, en pacientes sometidos a terapia anti-VEGF, la OCT es muy valiosa para determinar los intervalos de retratamiento en regímenes de tratamiento y extensión o PRN. Las pruebas sugieren que los pacientes con líquido persistente o recalcitrante responden mejor a intervalos más cortos, mientras que los pacientes estables a menudo pueden tolerar la extensión.¹² Asimismo, los corticosteroides intravítreos, como los implantes de dexametasona o fluocinolona y el acetónido de triamcinolona, representan alternativas terapéuticas para el edema macular diabético crónico, y la monitorización con OCT permite evaluar su eficacia y determinar los intervalos de aplicación óptimos. ¹³

En contextos quirúrgicos, la OCT también puede ayudar en la planificación al identificar elementos de tracción o adherencias vitreomaculares que pueden requerir una vitrectomía. Después de la operación, las exploraciones OCT en serie pueden documentar la resolución del edema y la reimplantación de la retina, lo que permite una evaluación más objetiva de los resultados quirúrgicos.

Angiografía OCT: una nueva frontera en la evaluación de la RD

Recientemente, la angiografía por OCT se ha consolidado como una herramienta poderosa para evaluar la retinopatía diabética. Esta técnica de imagen no invasiva detecta el movimiento del flujo sanguíneo, ofreciendo una visualización detallada de la microvasculatura retiniana y coroidea sin requerir el uso de colorantes con fluoresceína. ¹⁴

La angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA) permite identificar áreas de no perfusión capilar, microaneurismas y agrandamiento de la zona avascular foveal, signos característicos de isquemia asociados a la gravedad de la retinopatía diabética. A diferencia de la angiografía con fluoresceína, la OCTA puede repetirse con frecuencia y sin invasión, lo que la hace ideal para el seguimiento longitudinal.

En ojos con retinopatía diabética no proliferativa, la OCTA permite detectar cambios microvasculares progresivos incluso antes de que sean clínicamente visibles, facilitando una vigilancia más estrecha o una intervención temprana. ¹⁶    En la retinopatía diabética proliferativa, la OCTA complementa la oftalmoscopia y las imágenes de campo amplio al delinear con precisión las redes neovasculares y evaluar su respuesta a tratamientos como la fotocoagulación panretiniana o la terapia anti-VEGF (Figura 4). ¹⁷

Aunque la OCTA tradicional presenta limitaciones, como un campo de visión más reducido frente a la angiografía de fluoresceína de campo ultra amplio y la susceptibilidad a artefactos por movimiento, constituye un avance prometedor hacia una visualización vascular retiniana más completa y no invasiva.

Planificación quirúrgica y evaluación posoperatoria

Aunque muchos pacientes con retinopatía diabética son tratados médicamente, la intervención quirúrgica sigue siendo una opción para complicaciones como la hemorragia vítrea que no se resuelve, el desprendimiento de retina por tracción y las membranas epirretinianas densas. La tomografía de coherencia óptica proporciona información preoperatoria esencial en estos casos, especialmente para identificar signos de progresión o afectación foveal.¹⁸

Después de la cirugía, la OCT permite monitorear la arquitectura retiniana, detectar edema residual o recurrente y evaluar la integridad de la zona elipsoidal y las capas de fotorreceptores. Esta información resulta clave para orientar el pronóstico visual y planificar tratamientos complementarios cuando sea necesario.

Limitaciones y consideraciones

A pesar de sus numerosas ventajas, la OCT no está exenta de limitaciones. Las opacidades de los medios, los movimientos del paciente o los errores de segmentación pueden dar lugar a artefactos en las imágenes, lo que puede conducir a interpretaciones erróneas. Además, la OCT tradicional suele proporcionar solo una visión limitada de la retina periférica, donde pueden producirse cambios proliferativos e isquemia fuera de la mácula.¹⁹ Sin embargo, se están desarrollando nuevas tecnologías de campo amplio para mejorar la calidad de la imagen y ampliar el campo de visión.

Es fundamental recordar que la OCT complementa, pero no sustituye, el examen clínico ni las pruebas funcionales. En ciertos casos, las variaciones en la agudeza visual pueden preceder a los cambios estructurales observados en la OCT, lo que resalta la importancia de una evaluación integral.

El costo, la disponibilidad y el reembolso también son factores clave, especialmente en clínicas que atienden poblaciones vulnerables o trabajan en contextos con recursos limitados.

Dado que la OCT y la OCTA se incluyen en algunos códigos de evaluación o servicios de imagen, no siempre se reembolsan por separado, lo que puede influir en los patrones de uso en la práctica clínica.

Conclusión

La tomografía de coherencia óptica (OCT) ha revolucionado el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la retinopatía diabética. Su capacidad para detectar cambios estructurales sutiles, cuantificar la actividad de la enfermedad y guiar terapias personalizadas ha elevado la calidad de la atención y mejorado los resultados visuales de millones de pacientes. Con innovaciones como la OCT de fuente barrida, la interpretación asistida por inteligencia artificial y los sistemas de monitoreo domiciliario, el futuro del manejo de la enfermedad diabética ocular será cada vez más preciso, individualizado y preventivo. Integrar la OCT dentro de una estrategia de manejo integral permite a los especialistas en retina anticiparse a la progresión de la enfermedad y proteger la visión de una población en riesgo creciente.

Referencias:

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20. Rohowetz, L. J., & Flynn, H. W., Jr. (2025, June 24). Optical coherence tomography in the management of diabetic retinopathy: Tips on what to look for when using this technology to assess and follow patients with DR. Retina Specialist. https://www.retina-specialist.com/article/optical-coherence-tomography-in-the-management-of-diabetic-retinopathy