Tips para la elección del implante de los ojos con miopía extrema

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Este artículo fue publicado en el Noticiero #32, edición enero/febrero de 2019 y se publica permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com


Dr. Julio Fernández Mendy – Argentina jofemendy@gmail.com

La distribución en la población de lo que llamamos alta mio- pía o miopía extrema es muy difícil de cuantificar, pues no existe una delimitación absolutamente precisa entre las dife- rentes magnitudes.

Las delimitaciones no son claras a la hora de clasificarlas, ni existe consenso si debemos diferenciarlas por el largo axial o por la refracción, o por el poder del lente intraocular a im- plantar. Tampoco se han dilucidado los umbrales que divi- den las distintas categorías.

En este sentido se puede observar que, arbitrariamente, en al- gunos trabajos, se dividen solamente entre miopía leve, has- ta –3 D por un lado, y por el otro, se ubica la moderada junto con la elevada, por encima de –3 D. Otros estudios hablan de elevada a partir de –8 D y extrema por encima de –10 D 2.

El ojo miope extremo, particularmente, constituye un ver- dadero desafío para el cirujano de segmento anterior por varios motivos, que analizaremos a continuación.

Estos pacientes nos ofrecen una problemática muy pecu- liar, que debe ser considerada como tal, analizada en toda su complejidad y enfrentada en cada caso como una situación individual y no como si se tratara de una catarata en un ojo de dimensiones normales.

Pueden aparecer escollos en todos los pasos del proceso: du- rante el estudio preoperatorio, en la etapa intraoperatoria y también en el posoperatorio. En cada momento es necesario advertir sobre los posibles inconvenientes a los que nos en- frentaremos, evitar minimizarlos, para no transformarlos en un caso de difícil manejo.

Los avances tecnológicos en la evaluación preoperatoria, el cálculo del LIO mucho más exacto, la incorporación de lentes intraoculares multifocales, trifocales y de rango ex- tendido han transformado la cirugía sobre el cristalino en una cirugía refractiva. Es en este contexto en el que la ciru- gía de catarata en el ojo miope extremo debe ser analizada a la hora de realizar el implante del lente intraocular.

Evaluación preoperatoria:

Como en todo paciente que se somete a una ci- rugía de catarata, debe realizarse un examen of- talmológico completo, pesquisando primero si existen trastornos de la superficie ocular, y tratán- dolos con firmeza antes de realizar la biometría.

El cálculo del lente es fundamental a la hora de implantar cualquier lente intraocular, pero en es- tos casos es capital. La biometría ultrasónica, úni- ca utilizada hasta principios de los 2000, es un método con un error de medida inaceptable para los requerimientos actuales. Esos errores de medi- da del largo axial pueden llegar a ser tan grandes, en los casos de los ojos extremos, que las varia- ciones queratométricas debido a la superficie ocu- lar pueden tener poca influencia en el resultado final. En la era actual del cálculo, con la biometría óptica, los errores que generan córneas irregula- res pueden ser muy significativos debido a que el error de cálculo tolerado es mínimo.

Los ojos con largos axiales mayores que 30 mm son los que más frecuentemente consideramos cuando nos referimos a ojos miopes extremos.

Estos largos muy extremos pueden combinarse con córneas normales, pero también con córneas muy planas o con córneas muy curvas. Sin embar- go, debemos tener en cuenta que, largos no tan ex- tremos, entre 26 y 30 mm, pueden combinarse con córneas muy curvas y resultar en la necesidad de implantar lentes intraoculares en un rango entre –10 D y +3 D.

Cada una de estas combinaciones puede gene- rar un error diferente a la hora del cálculo del len- te Intraocular.

A estos tipos de ojo miope extremo se deben sumar algunos pocos pacientes que fueron operados en la época inicial de la cirugía con excimer, cuando se operaban miopías de –15 D, que son muy difí- ciles de calcular, debido a que tienen áreas trata- das con diámetro muy pequeño, extremadamente planas en el centro, y que nos generan problemas por lo exagerado del aplanamiento corneal y la di- ficultad en las mediciones queratométricas por las irregularidades topográficas que acompañan a este tipo de ablación.

También debemos considerar los miopes extre- mos operados previamente con lentes intraocu- lares fáquicos, de cámara anterior con soporte

angular, tipo Kelman, o de soporte iridiano de tipo iris claw, o los de cámara posterior. En estos casos, se agrega la dificultad quirúrgica que signi- fica la extracción del lente fáquico y el astigma- tismo que puede generar la incisión dependiendo del modelo que deba ser explantado: de 6 o 6.5 mm en los que son de PMMA (cámara anterior de soporte angular e iridiano) y de 3.25 o 3.5 mm en los plegables (Artiflex, ICL), que son de poli- siloxano y Collamer, respectivamente. El cálcu- lo en estos ojos requiere corregir el largo axial en el IOLMaster o Lenstar con la opción de ojo con lente fáquico, agregando el tipo de material del lente utilizado y calcularlo como un ojo miope elevado, como si no estuviera operado.

La introducción de la Interferometría de Coherencia Parcial en 1998 ha mejorado la me- dida del largo axial dramáticamente. En la actua- lidad es imprescindible efectuarla siempre en la miopía extrema.

Ante la imposibilidad de realizarla, por ejemplo, en cataratas completas, subcapsulares posterio- res u otras circunstancias con opacidad de medios muy importante, deberemos hacer la biometría ul- trasónica solamente cuando no se pueda hacer la biometría óptica.

Con la biometría ultrasónica sabemos que esta- mos cometiendo un error de medida que pue- de ser muy importante, y que, aunque tomemos todos los recaudos en la medición y en el resto de los parámetros, es altamente probable que el cálculo del lente a implantar nos conduzca a un error refractivo frecuentemente significativo.

La principal ventaja de la biometría óptica es su mayor precisión, 10 veces, comparada con la biometría ultrasónica. Ha mejorado el cálculo en general, utilizando cualquiera de las fórmu- las disponibles.

La utilización de los MIOL nos obliga a obte- ner resultados refractivos entre +0.50 D y –0.50 D idealmente en todos los casos. Esta exactitud no la podemos prometer en los miopes extremos todavía, aunque ha habido avances prometedo- res en el cálculo en los últimos años, ese nivel de exactitud no puede ser alcanzado en este tipo de ojos.

La evaluación de la retina periférica con oftalmos- copía binocular indirecta debe ser realizada siem- pre para detectar desgarros o lesiones retinales que predispongan al desprendimiento de retina.

Además, se debe evaluar la mácula con tomo- grafía de coherencia óptica (OCT), para detec- tar alteraciones maculares, que se debe realizar como en todos los casos, aunque en los miopes elevados no siempre se puede obtener una bue- na imagen macular en el OCT.

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  • En el interrogatorio, el primer tema a consi- derar es analizar con el paciente cuáles son sus expectativas y cuáles son sus posibili- dades reales. En este contexto, es frecuente que los pacientes estén informados sobre los tipos de lentes intraoculares disponibles en el mercado, pero no saben que no todos son aplicables a su caso en particular. En este sentido, es importante anticiparle que, lue- go de los estudios, veremos cuál o cuáles se adaptan mejor a las características de su ojo.
  • Esto incluye el tema de la corrección de as- tigmatismos corneales, que se debe tener en cuenta, pero creo que es inútil conversar, previamente, de alternativas muy especia- les sin sustento y después, frente a los re- sultados, comenzar a explicar por qué en su caso no puede implantarse un tipo u otro de lente de los que ya hemos hablado ante- riormente de manera un tanto superficial.
  • Una pregunta que no puede faltar debe ir orientada a saber cómo se ha manejado ha- bitualmente durante la vida. (En los que tienen solo catarata monocular hay que plantear el tema en función de ambos ojos).
    • Aquellos que han usado anteojos aé- reos solamente, deben comprender que, una vez operados, pueden llegar a ver muy bien de lejos, pero eso implica- ría ver muy mal de cerca. En este senti- do, si prefieren ver de lejos sin anteojos, usarán anteojos de cerca. Otra alternati- va, en los pacientes que prefieren seguir manteniendo buena visión cercana sin corrección y no les molestaría usar an- teojos aéreos para la visión lejana, con una corrección de alrededor de –3 D.
    • Por otro lado, están los pacientes con miopía extrema, que vienen utilizando solamente lentes de contacto y no uti- lizaron nunca corrección de cerca. En este punto es necesario tratar de pre- guntar si han utilizado en monovisión,

      aunque puede ser que hayan estado hipo- corregidos ambos, y con diferencia entre ambos ojos. Estos pacientes se beneficia- rán seguramente con un resultado refrac- tivo de –1.00 D a –2.50 D.

      • Aquellos que previamente utilizaron lentes de contacto para ver bien a distancia, pero usaron siempre corrección de cerca, y eso es lo que prefieren, es mejor apuntar a la emetropía o a una miopía de – 0.50 D.
      • También es muy diferente en los casos ope- rados con lentes fáquicos, en los cuales es fundamental saber cómo han estado pre- viamente, de la misma manera que con los usuarios de LC.
      • Si se trata de pacientes pre présbitas que han utilizado siempre LC y nunca ante- ojos, la situación exige una conversación mayor que consiste en explicar la presbicia a alguien que no la ha padecido todavía y que está acostumbrado a ver bien de lejos y cerca con LC. Existen muchos pacientes jóvenes con cataratas en miopías elevadas.

      • Desde el punto de vista del compromiso de la retina, es importante tener en cuenta que el riesgo del desprendimiento de retina es mayor en este grupo de pacientes. Hay que advertirlo, anticiparlo, como explicamos el riesgo de en- doftalmitis en lo relativo a la frecuencia con la que puede aparecer y sus consecuencias.

      En este sentido, se ha propuesto clasificar la miopía elevada en: aislada, que no presenta patología reti- nal, y ocurre en aproximadamente el 50 % (IHM); patológica anterior, el 22 % (APM), cuando está afectada la retina anterior; patológica posterior, el 10 % (PPM), cuando está afectada la mácula; y combinada, el 17 % (CPM), que incluye anterior y posterior. El equivalente esférico promedio de cada grupo aumenta desde la aislada (–8 D) a la combi- nada (–10 D)1. Este estudio nos indica que, de cada dos miopes extremos, uno puede tener lesión pato- lógica retinal, y el otro puede no tenerla.

      Evaluación preoperatoria

      • Se debe citar para realizar los estudios preoperatorios con tiempo suficiente de des- canso de los LC. El examen debe incluir bio- metría de coherencia óptica y topografía corneal con aberrometría. En este sentido, existen diversos equipos como Pentacam,

      Galilei, OPD Sense III, que aportan mu- chos datos sobre la córnea, la superficie ocular y el sistema óptico que hoy cons- tituyen herramientas indispensables para la selección del lente intraocular.

      • Como dije anteriormente, un tema en ab- soluto no menor, es que la gran mayoría de los pacientes miopes extremos son usua- rios habituales de lentes de contacto y muy reacios a suspenderlos por tiempos prolon- gados. Esto genera dos problemas: las me- diciones corneales pueden ser de muy mala calidad, debido a la alteración de la super- ficie ocular por el sobreuso, y el fenóme- no de moldeado de la córnea (síndrome de warpage), que puede dar lugar a errores en las medidas queratométricas. En general, se aconseja discontinuar los lentes por lo menos una a dos semanas en el caso de los blandos y 4 a 6 semanas en los rígidos.

      • Uno de los factores que conspira contra el éxito en la exactitud de la medida del lar- go axial es que, si bien la precisión de la biometría basada en la interferometría de coherencia óptica ha mejorado mucho, la ubicación geográfica de la fóvea en estos ojos no siempre es posible, por lo que no se puede medir correctamente el largo axial.

      • En el caso de los ojos miopes extremos, en primer lugar, se trata de un ojo con diversas anomalías en cuanto a su for- ma y no solo a sus dimensiones. Estas anomalías del perfil posterior retinal, como los estafilomas, modifican la su- perficie cóncava regular y generan otra irregular, muy particularmente inclina- da, que no mantiene un radio de cur- vatura posterior preestablecido, y crean un punto foveal ubicado en una posi- ción que no es la de un ojo con dimen- siones medias. La ecografía modo B ayuda a visualizar y valorar la morfolo- gía de esta deformación posterior, que puede crear un desnivel de unos 2 mm, pero no es útil para medir.
      • En el momento de la medición del largo axial, algunos miopes muy elevados no llegan a fijar muy bien, es decir, pierden nitidez al mirar la luz de fijación, debido a la enorme ametropía. En este caso, un tip que puede ayudar a perfeccionar la

        medida del largo axial con el IOLMaster es utilizando la refracción aérea y reali- zar varias tomas para corroborar con las anteriores que hemos obtenido sin ella.

        Elección del poder del lente intraocular

        • Otra dificultad que se suma en esos rangos de lentes intraoculares es que hay pocos mode- los que abarquen todo el abanico de poderes. Algunos modelos de lentes intraoculares co- mienzanen+6D,otrosen0D,otrosen–6Dy otros en –15 D. La diferencia entre los poderes enesterangoesde1D,node0.50D,comoen los restantes lentes intraoculares, desde +6 D hasta +30 D. Esta diferencia de +1 D crea algu- nos errores que se originan a la hora de elegir el poder. Por ejemplo: si el cálculo nos ofrece un resultado de +2.25 D, debemos colocar un de +3 o +2 D, cuando quizás hubiéramos elegi- do uno de +2.50 D.
        • Otro tema frecuente en estos ojos es que en- contramos discordancias significativas entre las diversas fórmulas. Las diferencias surgen del método que cada fórmula utiliza para calcular la posición efectiva del lente (ELP). Holladay presentó hace más de 10 años los nueve tipos de ojos según el largo axial y la di- mensión del segmento anterior. En el 90 % de los ojos largos encontró que el segmento ante- rior está en valores de rango normal, y en el 10 % solamente es más grande. Si la ELP se calcu- la infiriéndola, solo teniendo en cuenta el lar- go axial, el resultado será muy diferente en los ojos con segmento anterior normal o aque- llos que en los que es más largo. Este error no se produce si es que existe un dato real de la medida donde se cree que va a quedar la lente intraocular, que se calcula con medidas especí- ficas de la profundidad de la cámara anterior y del espesor del cristalino. Existen en esta fran- ja de ojos numerosos estudios comparando las diversas fórmulas.
          • ◊  En general, entre las fórmulas más fre- cuentemente usadas hasta ahora, la Haigis y la SRKT funcionan mejor. Haigis tiene menor error que la SRKT en los ojos con K mayor que 43 D y largos axia- les mayores que 30 mm3.
          • ◊  Las fórmulas más nuevas de Olsen y Barrett Universal II van ganando terreno

        últimamente ya que miden fehaciente- mente el espesor del cristalino y la cáma- ra anterior, calculando más exactamente la posición en la que el LIO va a posicio- narse dentro del bag. En otro estudio se analiza el error refractivo en la predic- ción tomando en cuenta nueve fórmu- las 4 y dos equipos: Lenstar y IOLMaster. Los resultados demostraron a la Olsen como la más exacta con las mediciones del Lenstar, pero fue la peor con los valo- res obtenidos por el IOLMaster; la Barrett Universal II fue la mejor con las medi- das del IOLMaster. La de Olsen que vie- ne en el equipo (Lenstar) funcionó peor que la versión Standalone Olsen, que se puede acceder a través de la página web PhacoOptics PC. En otro estudio com- parando dos series de fórmulas preinsta- ladas en Lenstar e IOLMaster, se obtuvo mejor resultado con Olsen, seguido de la Haigis, en todos los tipos de ojo 5.

        • ◊  Otro método para calcular el poder del lente en ojos mayores que 25 mm es el del ajuste del largo axial, que propo- nen Koch y Wang, usando la fórmula Holladay 1 (AL-optimized Holladay I), aumentando +0.27 a +0.68 D en los po- deres de lentes intraoculares arriba de +5 D y +1.13 a +1.87 D en los lentes por de- bajo de 5 D6.
        • ◊  Personalmente, desde 2012, a partir de un estudio retrospectivo personal, utili- zo un método con el que optimizo el cál- culo para evitar el shift hipermetrópico: cálculo con IOLMaster, fórmula de Haigis optimizada, sumando +0.75 para la eme- tropía en todos los casos, pero agregando 1 D adicional en ojos con largos axiales mayores que 30 mm, K superiores a 44 D o ACD mayor que 3.8 mm 7.
        • ◊  En 2017, comenzó a utilizarse la fórmu- la de Warren Hill-RBF que es una fórmu- la basada en principios de la inteligencia artificial. Se puede acceder a través de ht- tps//rbfcalculator.com. El calculador pue- de medir de 19 a 35 mm de largo axial. El método consiste en la incorporación a su base de datos de más de 12 000 casos operados, con los resultados posquirúr- gicos, donde un modelo de inteligencia

          artificial encuentra similitudes y sugiere el lente a implantar. La exactitud de este método en algunos trabajos es muy promisoria.

          ◊ Otro método de cálculo es con la aberrometría in- traoperatoria con el ORA, que algunos estudios lo posi- cionan como el más exacto.

          Elección del lente que vamos a implantar

          • Una vez calculado el poder de la lente intraocular, y con el resultado de la topografía y la biometría óptica, volve- mos a conversar con el paciente sobre las posibilidades refractivas que podemos ofrecerle.

          • ◊  En esta decisión uno debe considerar: que no siempre la emetropía es lo mejor, que la hiperme- tropía es siempre lo peor y que una leve miopía puede ser el mejor resultado.
          • ◊  En general no propicio la utilización de lentes in- traoculares multifocales en la miopía extrema. El multifocal de menor poder que he implantado es de +8 D en un ojo, en una paciente con una aniso- metropía que llevaba +15 D en el otro y con muy buen resultado. Hasta hace unos años, era una si- tuación impensada, debido a que la mayoría de los lentes intraoculares multifocales comenzaban en +10 D y luego se expandieron a +6 D.
          • ◊  En la actualidad, existen algunos modelos desde 0 D, lo cual creo es peligroso, pues todavía es muy difícil garantizar obtener un valor suficientemente exacto del poder esférico del lente que permita una buena función en multifocalidad, debido a un error refractivo posoperatorio inesperado.
          • ◊  También hay que tener en cuenta que muchas veces podemos no disponer un stock de tóricos, con la imposibilidad de corregir el cilindro cor- neal preoperatorio.
          • ◊  El otro tema, no menor, a la hora de la elección del LIO, es el diámetro total entre las hápticas, pues en ojos extremadamente grandes un LIO estándar mo- nopieza puede quedar inestable dentro de un saco grande. En estos casos, uno de tres piezas, de 13 mm de diámetro, se acomoda mejor en un saco capsular grande, mientras que uno de 12 mm puede despla- zarse dentro del saco, dando lugar a descentraciones que pueden ser significativas en los casos de los len- tes asféricos.Como conclusión, hay que ser prudente, muy meticuloso, explicar mucho, advertir sobre riesgos y no crear expectati- vas descabelladas

           

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