El ojo seco requiere un tratamiento personalizado y escalonado, combinando terapias con distintos mecanismos de acción según hallazgos clínicos, gravedad y necesidades de cada paciente.
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Por Andrew Beers, editor adjunto
Especialistas en córnea y superficie ocular explican cómo estructuran un plan de tratamiento personalizado para pacientes con enfermedad de ojo seco.
Aunque la enfermedad de ojo seco es una de las patologías más comunes de la superficie ocular, su naturaleza multifactorial continúa planteando importantes retos diagnósticos y terapéuticos, lo que ha favorecido el avance constante de la investigación en este campo.
Es posible que no exista una solución única para todos los casos de enfermedad de ojo seco. Afortunadamente, se dispone de una amplia variedad de opciones terapéuticas que permiten aliviar los síntomas. Desde medidas básicas, como la higiene palpebral y el uso de colirios de venta libre, hasta medicamentos de prescripción y tratamientos realizados en consulta para los casos más graves.
Antes de prescribir un medicamento o ampliar un plan de tratamiento, es necesario tomar numerosas decisiones durante la exploración y el seguimiento. En algunos casos, existe una afección subyacente que se confunde con el ojo seco; en otros, el ojo puede presentar inflamación o toxicidad por medicamentos. También hay pacientes que sienten que el tratamiento no está funcionando. En última instancia, el objetivo es trabajar junto con el paciente, escucharlo y ofrecer una solución basada en los hallazgos de la exploración y en la información obtenida durante la consulta.
Para comprender los distintos matices de esta enfermedad y cómo influyen en la elección de un tratamiento eficaz, Review of Ophthalmology conversó con expertos en ojo seco.
Primer paso: el examen
Como en cualquier caso médico, es necesario realizar un examen. Sin embargo, muchas afecciones pueden alterar la superficie ocular e imitar los signos y síntomas de la enfermedad.
“El objetivo de la visita inicial debe ser descartar o confirmar complicaciones de la superficie ocular, ya que pueden requerir un tratamiento por separado”, explica la Dra. Esen Akpek, inmunóloga ocular y oftalmóloga del Duke Eye Center de Durham, Carolina del Norte. “Por ejemplo, busco alergias, toxicidad por colirios para el glaucoma, entre otras causas, y después evalúo al paciente para descartar el síndrome de Sjögren, una enfermedad subyacente frecuente que no ha sido diagnosticada previamente”.
“A continuación, determinamos la gravedad del ojo seco basándonos principalmente en la exploración”, continúa. “Me interesan los síntomas del paciente, pero es bien sabido que suelen ser más intensos en los casos leves que en los más graves, lo que podría deberse a una alteración de la inervación corneal tras una inflamación prolongada y grave de la superficie ocular. Los síntomas son, por supuesto, muy importantes y queremos que nuestros pacientes se sientan cómodos; sin embargo, no iniciamos ni intensificamos el tratamiento basándonos únicamente en ellos, ya que puede existir una discordancia entre los signos y los síntomas. En los casos más graves, estos últimos suelen ser menos evidentes. Si nos guiáramos solo por los síntomas, pasaríamos por alto a muchos pacientes con hallazgos de mayor gravedad. Por ello, una buena exploración es fundamental”.
El enfoque de examen de la Dra. Akpek es similar al descrito en el informe TFOS DEWS III. Tras responder el cuestionario OSDI-6, los pacientes se someten a una tinción de la superficie ocular o a una evaluación de la película lagrimal.¹ Además, la Dra. Akpek realiza la prueba de Schirmer sin anestesia para diagnosticar el síndrome de Sjögren.
“Tenemos que analizar cada hallazgo según las directrices y abordarlo por separado”. afirma. “Eso significa que pueden ser necesarios tratamientos combinados en pacientes con ojo seco clínicamente significativo. Muchas veces hay más de un hallazgo que debemos abordar, y eso lleva a recurrir a tratamientos combinados”.
| El coste de los tratamientos combinados
Existen numerosas opciones para tratar el ojo seco. Los medicamentos tópicos suelen ser la primera alternativa, mientras que los tratamientos realizados en consulta se reservan, por lo general, para los casos más graves. Aunque muchas opciones terapéuticas pueden combinarse, el coste de estos planes de tratamiento puede ser elevado, sobre todo porque los colirios suelen renovarse mensualmente. Las compañías de seguros pueden ayudar a cubrir estos gastos, pero no todos los tratamientos están contemplados por las aseguradoras. El Dr. Kenneth Beckman, director de Servicios Corneales en Comprehensive EyeCare of Central Ohio, en Westerville (Ohio), considera que esta situación representa una encrucijada en su práctica clínica. Su objetivo es ofrecer a los pacientes el tratamiento que necesitan para el ojo seco, pero algunos no cuentan con la cobertura del seguro ni con los recursos económicos para asumir ese coste. “En un mundo ideal, me gustaría ser más específico, pero no puedo serlo tanto como quisiera debido a las aseguradoras”, explica. “Al principio, comienzo con lo que está cubierto por el seguro del paciente. “A medida que avanzo en el proceso, me resulta más fácil orientar el tratamiento”, continúa. “Puedo empezar con un medicamento porque es el que está cubierto y luego intentar cambiar a una clase de fármacos completamente distinta para ver si consigo un tratamiento más amplio. Pero, por desgracia, hay que seguir las reglas del juego. Me gusta bromear diciendo que solo soy el médico; no soy quien toma las decisiones médicas. Yo hago sugerencias y la compañía de seguros me dice qué puedo utilizar. Entonces debo decidir entre lo que me permiten usar y lo que más beneficia al paciente. “Es importante recordar que se trata de una enfermedad compleja”, añade. “Requiere múltiples tratamientos, y eso fue un reto durante muchos años con las compañías de seguros. Hace quince años, o incluso hace diez, cuando salió Xiidra, los médicos tuvieron que hacerles entender que los pacientes podían necesitar probar diferentes opciones. Si pueden tomar dos medicamentos para el glaucoma o dos para la presión arterial, ¿por qué no dos para el ojo seco? La situación ha mejorado un poco, pero antes las aseguradoras no aprobaban colirios como Xiidra porque ya existía Restasis, y ahora sabemos que eso es ridículo”. “Creo que es importante recordar que se trata de una enfermedad compleja”, añade. “Es una enfermedad que requiere un tratamiento múltiple, y eso fue algo con lo que tuvimos muchas dificultades en el pasado con las compañías de seguros. Hace quince años, o incluso hace diez, cuando salió al mercado Xiidra, los médicos tuvieron que hacer entender a las compañías de seguros que los pacientes podrían necesitar probar diferentes opciones. Podían tomar dos medicamentos para el glaucoma; podían tomar dos medicamentos para la tensión arterial. ¿Por qué no pueden tomar dos medicamentos para el ojo seco? Ahora la situación ha mejorado un poco, pero las aseguradoras no aprobaban colirios como Xiidra porque ya existía Restasis, y ahora sabemos que eso es ridículo”. |
Elaboración de un plan
Ahora es el momento de prescribir un plan de tratamiento para el ojo seco y sus diferentes causas. El Dr. Christopher Rapuano, jefe del Servicio de Córnea del Wills Eye Hospital de Filadelfia y presidente de la Academia Americana de Oftalmología, explica su enfoque para el tratamiento del ojo seco.
Eysuvis es un corticosteroide indicado para los signos y síntomas del ojo seco. Foto: Alcon.
“En general, me gusta seguir un enfoque escalonado”, explica. “Empiezo por el primer peldaño y voy avanzando según las necesidades de cada paciente. Inicialmente indico lágrimas artificiales con conservantes; después paso a las formulaciones sin conservantes, seguidas de geles y pomadas para usar antes de dormir. Si se confirma el diagnóstico de ojo seco, hablo con los pacientes sobre los antiinflamatorios no esteroideos, como Restasis, Cequa o Vevye (opciones con ciclosporina), o Xiidra, si considero adecuado probar el lifitegrast. Esa es mi siguiente línea de tratamiento”.
Restasis (AbbVie), Cequa (Sun Ophthalmics) y Vevye (Harrow) son diferentes soluciones oftálmicas de ciclosporina. AbbVie ofrece una solución al 0,05 %, Sun Ophthalmics ofrece una solución al 0,09 % y Harrow ofrece una solución al 0,1 %. Xiidra (Bausch + Lomb) es una solución oftálmica de lifitegrast al 5 %.
El Dr. Rapuano añade que el siguiente paso en su estrategia consiste en la colocación de tapones lagrimales, seguida del uso de estimuladores de la producción lagrimal, como Tyrvaya (Viatris), un aerosol nasal, y Tryptyr (Alcon), un colirio. Los colirios de suero autólogo constituyen otra alternativa, aunque se reservan para las etapas finales de su enfoque escalonado. Otros tratamientos aprobados por la FDA para el ojo seco están diseñados específicamente para la disfunción de las glándulas de Meibomio y la blefaritis por Demodex. Entre las opciones para la disfunción de las glándulas de Meibomio (MGD) se encuentran Miebo (Bausch + Lomb), un colirio, y OptiLight IPL (Lumenis), un tratamiento realizado en consulta; mientras que para la blefaritis las opciones incluyen Xdemvy (Tarsus Pharmaceuticals), un colirio, y BlephEx (BlephEx), un tratamiento realizado en consulta.
Miebo es un colirio indicado para el tratamiento de la disfunción de las glándulas de Meibomio. Foto: Bausch + Lomb.
Hay ocasiones en las que los pacientes necesitan un efecto terapéutico más duradero para su ojo seco, y ahí es donde entran en juego los tapones lagrimales. El Dr. Rapuano menciona que utiliza tapones lagrimales de silicona, pero Lacrifill (Nordic Pharma) puede emplearse como un método seguro y eficaz para sellar los conductos de drenaje lagrimal. Cuando el Dr. Rapuano se encuentra con un caso en el que la producción de lágrimas es baja y los medicamentos no son suficientes, considera que los tapones lagrimales son una forma útil de mantener las lágrimas y los medicamentos en la superficie ocular durante más tiempo.
A la hora de combinar soluciones oftálmicas para el ojo seco, la seguridad es primordial frente a la eficacia. El Dr. Kenneth Beckman, director de Servicios Corneales en Comprehensive EyeCare of Central Ohio, en Westerville (Ohio), destaca la importancia de combinar los tratamientos de uno en uno, en lugar de todos a la vez.
“Los pacientes pueden sufrir toxicidad por los medicamentos”, afirma. “También pueden experimentar una disminución de la eficacia debido al número de medicamentos, ya que uno puede diluir el efecto del otro. Por eso, empiezo con un medicamento cada vez. Tengo muchos pacientes que toman tres o cuatro medicamentos recetados, pero siempre los voy añadiendo de uno en uno”.
El Dr. Beckman afirma que, en algún momento, ha combinado “con bastante frecuencia” la mayoría de las opciones terapéuticas disponibles para el ojo seco.
Tyrvaya, un spray nasal, estimula la producción de lágrimas al activar la vía nerviosa, según afirma la empresa. Foto: Viatris.
“Intento no utilizar varios medicamentos de la misma categoría. No combinaría dos tipos de ciclosporina, pero sí la utilizaría junto con lifitegrast porque, aunque ambos son antiinflamatorios, tienen mecanismos de acción diferentes. Durante años, antes de que dispusiéramos de otras opciones, muchos de mis pacientes recibían ambos tratamientos. Fuera de eso, combinaría cualquiera de los demás medicamentos, salvo que existiera una contraindicación específica o el paciente presentara intolerancia”.
Este enfoque es, en cierto modo, comparable al que la Dra. Akpek aplica en el tratamiento de los pacientes con ojo seco. Sin embargo, en lugar de evitar la combinación de soluciones similares, evita combinar medicamentos con mecanismos de acción semejantes.
“Los médicos deben combinar únicamente medicamentos con mecanismos de acción diferentes”, subraya. “Por ejemplo, combinar antiinflamatorios, con la excepción de los esteroides a corto plazo, para tratar un ojo seco muy grave, como lifitegrast y ciclosporina, no tiene sentido desde mi punto de vista. En cambio, combinar Miebo con ciclosporina o lifitegrast sí lo tiene. Lo mismo ocurre al combinar estoactúeniinflamatorios con estimuladores de la producción lagrimal, como Tryptyr o Tyrvaya, porque debemos asegurarnos de que cada uno de los medicamentos que utilizamos actúe sobre un problema diferente mediante mecanismos distintos”.
Otra opción de tratamiento para los pacientes con manifestaciones oculares, como la disfunción de las glándulas de Meibomio (MGD) o la blefaritis, son los procedimientos realizados en consulta. BlephEx se aplica cada cuatro o seis meses y está indicado únicamente para la blefaritis. Los médicos señalan que, en pacientes con MGD o con ojo seco crónico grave, es necesario mantener la medicación mientras continúan el tratamiento con BlephEx. Un caso similar es el de OptiLight IPL, ya que se dirige a la MGD, por lo que los pacientes con otras complicaciones asociadas al ojo seco también deben continuar con su tratamiento farmacológico.
Xdemvy is an eye drop indicated for Demodex blepharitis. Photo: Tarsus Pharmaceuticals.
La MGD también puede tratarse mediante la combinación de procedimientos realizados en consulta. Los pacientes con casos graves pueden someterse a tratamientos avanzados junto con la terapia de luz pulsada intensa.
El gel canalicular Lacrifill sella los conductos lagrimales de forma similar a como funcionan los tapones lagrimales. La empresa afirma que Lacrifill puede permanecer de forma segura en el canalículo hasta seis meses. Foto: Nordic Pharma.
“No es raro que combinemos procedimientos realizados en consulta con membranas amnióticas para tratar una enfermedad tan frecuente como la disfunción de las glándulas de Meibomio”, explica el Dr. Akpek. “El uso de procedimientos como la luz pulsada intensa (IPL) o el sondaje de las glándulas de Meibomio nos permite tratar por separado cada uno de los problemas que observamos en la superficie ocular”.
Seguridad de los esteroides
Los doctores Akpek, Beckman y Rapuano prescriben esteroides para tratamientos de corta duración. Se han investigado distintos tipos de corticosteroides para el tratamiento del ojo seco, y Eysuvis (Alcon) es un corticosteroide antiinflamatorio aprobado específicamente para la enfermedad de ojo seco (DED). Según la información de seguridad de este medicamento aprobada por la FDA, Eysuvis puede administrarse junto con otro colirio, siempre que se respete un intervalo de cinco minutos entre ambos.
“Si el ojo está inflamado y caliente, inicio el tratamiento con un esteroide, independientemente de que el paciente ya esté utilizando otro colirio”, afirma el Dr. Beckman. “No importa si está usando Miebo o Tryptyr. Sea cual sea el tratamiento que esté recibiendo, si considero que necesita añadir un esteroide, lo hago”.
“Ahora bien, si el paciente es nuevo o no ha recibido ningún tratamiento previo y sus ojos no están inflamados ni calientes, suelo prescribir un único medicamento”, continúa. “Si posteriormente se inflaman, con frecuencia añado un esteroide al tratamiento, porque ya le he dado tiempo al medicamento para que haga efecto. No hay ninguno en particular con el que piense: “Estoy usando un esteroide; no puedo combinarlo con Miebo” o “No puedo combinarlo con Tryptyr”. No lo planteo de esa manera. Las principales precauciones con los esteroides se presentan en pacientes con problemas de presión ocular, en los que debo actuar con cautela, o con herpes. El herpes es una contraindicación importante”.
Alivio adicional para el ojo seco
¿Qué ocurre con los tratamientos convencionales y de fácil acceso? ¿Es seguro combinarlos con un tratamiento prescrito? Según el Dr. Beckman, la respuesta depende de las necesidades de cada paciente.
“Creo que la higiene palpebral siempre es recomendable. Como mínimo, los pacientes pueden realizar la limpieza de los párpados y aplicarse compresas calientes mientras siguen su tratamiento”, afirma. “Si están tomando un suplemento, ya sea de omega-3 o Blink Nutritears, que es un suplemento vitamínico, eso realmente no interfiere con sus colirios. No me preocupa que los pacientes los tomen. Lo que no quiero es abrumarlos con demasiadas medidas, y tampoco creo que tengan el mismo impacto que los colirios de prescripción”.
OptiLight IPL is an in-office procedure for dry eye. Photo: Lumenis.
“Los pacientes pueden complementar el tratamiento con lágrimas artificiales siempre que lo necesiten”, continúa. “Si ya están utilizando varios colirios, me aseguro de que las lágrimas artificiales no contengan conservantes. Normalmente no añado más gotas, a menos que sepa que el tratamiento no está aliviando por completo el ojo seco. Si el paciente utiliza dos colirios y continúa con síntomas intermitentes, podría decirle: “Probemos con lágrimas artificiales y, si funcionan, será suficiente. Si no funcionan, podríamos añadir un tercer colirio”. Incluso si el efecto no es el esperado, mantengo las lágrimas artificiales porque es posible que el paciente necesite un alivio adicional. De lo contrario, podría requerir un cuarto colirio de prescripción. Si la medicación controla adecuadamente los síntomas, no indico lágrimas artificiales adicionales”.
“Intento que los pacientes utilicen el menor número posible de medicamentos de prescripción”, explica. “Así podemos mantenerlos cómodos. Si pudiera evitar un tercer colirio de prescripción porque las lágrimas artificiales de venta libre son suficientes, preferiría que no invirtieran tiempo y dinero en un medicamento adicional. Si se sienten bien con tres gotas y me dicen que el tratamiento funciona, no tengo ningún problema en mantener el plan tal como está. No hay que complicar las cosas”.
Xiidra es uno de los medicamentos con receta a los que recurren los médicos cuando las lágrimas artificiales no surten efecto. Foto: Bausch + Lomb.
Además de las medidas que los pacientes pueden adoptar en casa, los profesionales sanitarios también desempeñan un papel importante, incluso cuando la consulta se debe a una revisión o a una evaluación quirúrgica por glaucoma, cataratas u otras afecciones frecuentes. Consideran fundamental valorar todos los aspectos durante la consulta oftalmológica. Detectar los signos de forma temprana es la manera más sencilla de conocer el estado de la superficie ocular y proporcionar alivio al paciente.
Tryptyr es un agonista del receptor TRPM8 que estimula la producción de lágrimas mediante la instilación de gotas oftálmicas. Foto: Alcon.
“Creo que la enfermedad de ojo seco sigue estando infradiagnosticada y subestimada”, afirma la Dra. Akpek. “Según mi experiencia y los datos publicados, solo una pequeña proporción de los pacientes recibe el tratamiento adecuado. Creo firmemente que debería realizarse un conjunto de pruebas clínicas en todos los pacientes nuevos, independientemente del motivo de la consulta. Incluso si acuden por molestias visuales, una evaluación de glaucoma o cualquier otra razón, siempre medimos la presión intraocular, dilatamos la pupila y examinamos el nervio óptico, la relación copa-disco y otros aspectos similares. Todas las pruebas clínicas para el ojo seco deberían formar parte de una evaluación oftalmológica completa. Solo así podremos valorar realmente la gravedad de la enfermedad de la superficie ocular. Esto es muy importante”.
El Dr. Beckman colabora como asesor de AbbVie, Alcon y Bausch + Lomb. La Dra. Akpek y el Dr. Rapuano no tienen declaraciones financieras relevantes que comunicar.
Referencias:
- Wolffsohn JS, Benítez-Del-Castillo J, Loya-GarcíaD, et al.Metodología diagnóstica del TFOS DEWS III. Am JOphthalmol2025; S0002-9394:25:00275-2.
- Beers, A. (2026, 10 de junio). Who ordered the dry-eye treatment combo? Review of Ophthalmology. https://www.reviewofophthalmology.com/article/who-ordered-the-dryeye-treatment-combo
