Por Catlin Nalley, editora colaboradora
Los expertos comparten sus principales recomendaciones y enfoques para el manejo de las úlceras, especialmente aquellas que no cicatrizan tras los tratamientos iniciales.
Las úlceras corneales siguen siendo una afección compleja y potencialmente amenazante para la visión. Estos defectos epiteliales, a menudo acompañados de inflamación o infección estromal subyacente, pueden progresar rápidamente hacia adelgazamiento corneal, cicatrización o incluso perforación si no se manejan de manera oportuna y eficaz. Aunque muchos casos responden al tratamiento médico, un número significativo de úlceras no cicatriza o recurre, lo que requiere intervenciones más avanzadas y personalizadas.
“Aunque en ocasiones se presentan brotes a pequeña escala asociados, por ejemplo, al uso de lentes de contacto o a las soluciones para su limpieza, las úlceras corneales siguen siendo relativamente poco frecuentes en la práctica oftalmológica habitual”, afirma Esen K. Akpek, MD, de Duke Health. “El tratamiento de las úlceras corneales es un campo en constante evolución, cuyo principal enfoque es mejorar la precisión diagnóstica de la etiología microbiana mediante el uso de tecnologías avanzadas y adaptar las terapias a patógenos específicos y a las necesidades de cada paciente. Aunque el cultivo sigue siendo la piedra angular del diagnóstico, se están logrando avances importantes para mejorar el acceso al diagnóstico molecular y a las tecnologías de imagen in vivo”.
En los últimos años, las estrategias terapéuticas han evolucionado en paralelo con los avances en diagnóstico y en las terapias antimicrobianas. Un área que ha despertado especial interés es la terapia regenerativa, en particular el uso del trasplante de membrana amniótica. Conocido por sus propiedades antiinflamatorias y por favorecer la cicatrización, el AMT se utiliza cada vez más para el manejo de defectos epiteliales persistentes y úlceras estromales.
Una técnica que está ganando impulso es el trasplante de membrana amniótica multicapa. En pacientes con úlceras cercanas a la perforación o con pérdida estromal significativa, el ML-AMT se utiliza no solo como una barrera protectora, sino también como un andamio biológico, que permite estabilizar la superficie ocular y ganar tiempo para la cicatrización o para la planificación de intervenciones quirúrgicas adicionales. En algunos casos, incluso puede retrasar o evitar la necesidad de injertos quirúrgicos urgentes.
Este artículo explora el panorama actual del manejo de las úlceras corneales, destacando las perspectivas de expertos sobre las técnicas actuales y las estrategias terapéuticas en evolución. A partir de la experiencia directa de especialistas en córnea, analizamos cómo están evolucionando las estrategias de tratamiento, el papel del ML-AMT en casos complejos y qué innovaciones podrían influir en el futuro de la atención.
Estrategias actuales y avances en curso
El tratamiento de las úlceras corneales continúa avanzando, impulsado por una comprensión más profunda de la patogénesis microbiana, los avances en las tecnologías diagnósticas y un arsenal cada vez mayor de terapias dirigidas. Sin embargo, persisten desafíos y el campo sigue trabajando para abordar estas necesidades aún no resueltas.
“El manejo actual de la queratitis infecciosa todavía depende en gran medida de las terapias tradicionales, pero se necesitan avances importantes, especialmente en la queratitis fúngica y por Acanthamoeba”, señala Mohammad Soleimani, MD, de UNC Health. “La intervención temprana, antes de que la enfermedad se vuelva compleja, es fundamental, por lo que estamos desarrollando modelos de inteligencia artificial para la detección y el manejo precoz de la queratitis fúngica y por Acanthamoeba. Más allá de la inteligencia artificial, enfoques emergentes como el cross-linking corneal, el trasplante de membrana amniótica y estrategias de bioingeniería, incluida la administración de fármacos mediante nanopartículas, muestran un gran potencial”.
En cuanto al manejo clínico cotidiano, el Dr. Soleimani señala que la estrategia más eficaz para tratar las úlceras corneales sigue siendo la terapia antimicrobiana temprana y dirigida, guiada por los resultados de los cultivos. “En las úlceras bacterianas, los antibióticos fortificados intensivos siguen siendo el estándar de referencia, aunque las fluoroquinolonas más recientes han mejorado la comodidad y la seguridad en casos seleccionados”, explica, y añade que donde su enfoque ha evolucionado más es en el manejo de la queratitis fúngica y por Acanthamoeba.
“Estas infecciones pueden ser devastadoras si no se reconocen a tiempo, por lo que ahora hago especial hincapié en un diagnóstico rápido, mediante microscopía confocal, OCT y cultivos repetidos”, afirma. “En los casos graves, también integro tratamientos complementarios como CXL, AMT y, en casos seleccionados, queratoplastia temprana para preservar la visión”.
Más allá de la terapia antimicrobiana, el Dr. Soleimani se muestra cada vez más inclinado a considerar un manejo quirúrgico más temprano en determinados pacientes. “A veces veo casos de Acanthamoeba tratados médicamente hasta que la córnea se vuelve completamente vascularizada, con inflamación extensa de la cámara anterior, sinequias anteriores periféricas y sinequias posteriores”.
“En mi experiencia, realizar una queratoplastia quirúrgica de manera más temprana —siempre que la lleve a cabo un cirujano experimentado, con especial cuidado en los márgenes y un uso prudente de esteroides en el postoperatorio— puede ofrecer resultados significativamente superiores. Esto es particularmente cierto en pacientes jóvenes, quienes de otro modo se enfrentarían a un pronóstico sumamente desfavorable”.
En general, el Dr. Soleimani describe un enfoque que enfatiza una intervención más temprana e integral. “Mi filosofía ha evolucionado hacia el reconocimiento y la intervención precoces, combinando los enfoques antimicrobianos tradicionales con estrategias quirúrgicas, regenerativas y complementarias oportunas, en lugar de esperar a que la enfermedad avance y sea mucho más difícil de controlar”.
La Dra. Akpek también destaca cómo los objetivos del tratamiento se han ampliado en los últimos años. “Por supuesto, el objetivo inmediato del tratamiento de las úlceras corneales es eliminar el patógeno causante. El campo del tratamiento antimicrobiano tópico está avanzando rápidamente con antibióticos, antifúngicos y otros agentes más nuevos y específicos”, señala. “Promover la cicatrización y prevenir complicaciones que amenacen la visión, como la formación de cicatrices, se han incorporado ahora tanto a los objetivos de los médicos como a las expectativas de los pacientes, como resultado de los avances más recientes en este campo”.
Tratamiento de úlceras complejas y que no cicatrizan
Cuando una úlcera corneal no responde al tratamiento inicial, el caso pasa rápidamente de ser rutinario a complejo, lo que requiere un estudio diagnóstico más profundo, una reevaluación del cuadro clínico y, a menudo, el paso a intervenciones complementarias o quirúrgicas. Estas úlceras que no cicatrizan pueden deberse a un diagnóstico erróneo, a un organismo inusual o a una afección subyacente que impide la recuperación adecuada del epitelio.
Para tratarlas de manera eficaz es necesario combinar perspicacia clínica, rigor diagnóstico y atención individualizada. “El tratamiento de una úlcera corneal compleja o que no cicatriza es un proceso multifacético que requiere una combinación de evaluación clínica cuidadosa, manejo médico y, en ocasiones, intervención quirúrgica”, afirma el Dr. Akpek. “El primer paso es un examen minucioso para comprender la naturaleza de la úlcera. Esto es crucial en los casos que no cicatrizan, ya que la causa puede no ser una simple infección bacteriana”.
El tratamiento comienza con una historia clínica completa. Según el Dr. Akpek, las preguntas clave deben centrarse en lo siguiente:
Traumatismos: especialmente lesiones con materia vegetal, que son un fuerte indicador de una posible infección fúngica.
Uso de lentes de contacto: es un factor de riesgo significativo tanto para las infecciones bacterianas como, en particular, para las infecciones por Acanthamoeba.
Afecciones médicas: la diabetes, la sequedad ocular o un trastorno autoinmune pueden comprometer la capacidad de cicatrización de la córnea, incluso después de un tratamiento adecuado de la infección.
Tratamiento previo: el uso previo de gotas oftálmicas con esteroides puede empeorar ciertas infecciones, como la Acanthamoeba.
La Dra. Akpek también destaca que es esencial realizar un examen meticuloso con lámpara de hendidura para orientar la toma de decisiones clínicas en casos complejos. Se deben evaluar varios factores clave para caracterizar mejor la úlcera e identificar posibles obstáculos para la cicatrización. Entre ellos se incluyen:
Características de la úlcera (tamaño, profundidad y ubicación): “Las úlceras centrales suelen ser más graves”, señala. “Las úlceras más profundas con aspecto “fundido” o necrótico son una señal de alarma de una infección muy agresiva”.
Signos asociados: “La presencia de hipopión en la cámara anterior, bordes difusos o lesiones satélites puede ser útil para reducir el diagnóstico diferencial”.
Sensibilidad corneal: “La disminución de la sensibilidad corneal puede ser un signo de úlcera neurotrófica, lo que puede indicar una etiología viral, pero también dificultad para curar el epitelio”.
Estado de los párpados y la película lacrimal: “Las anomalías de los párpados (por ejemplo, entropión, triquiasis) o el ojo seco pueden impedir una cicatrización adecuada”.
Realizar un cultivo es otro componente importante a la hora de tratar eficazmente a estos pacientes. “Las muestras deben enviarse para su análisis bacteriológico, fúngico y de Acanthamoeba, si se sospecha. Este paso es fundamental para identificar el organismo específico y su sensibilidad a los antimicrobianos, lo que permite una terapia más específica. En algunos casos sospechosos, se puede enviar una muestra para realizar una PCR con el fin de identificar la etiología viral”, afirma el Dr. Akpek.
El Dr. Soleimani también subraya la importancia de este paso y señala: “Siempre realizo un cultivo, a menudo complementado con microscopía confocal in vivo e imágenes OCT. Lo que he observado es que, en un número significativo de estos pacientes, la razón subyacente de la complejidad es que las técnicas de cultivo estándar no detectaron el organismo causante”.
Basándose en la evaluación inicial, el Dr. Akpek formulará un plan de tratamiento que a menudo implica iniciar un tratamiento médico empírico hasta que se disponga de los resultados de las pruebas diagnósticas. “Normalmente comenzamos con gotas antimicrobianas de amplio espectro, como fluoroquinolonas para cubrir las bacterias. En los casos más graves, puedo utilizar antibióticos “fortificados” (por ejemplo, vancomicina compuesta o cefazolina y tobramicina) para proporcionar una mayor concentración y una cobertura más amplia”, explica. “Una vez que se dispone de los resultados del cultivo y la sensibilidad, cambio a un agente antimicrobiano específico”.
Figura 1. Caso de queratitis estafilocócica con adelgazamiento corneal severo tras cross-linking corneal (A), tratado con queratoplastia lamelar antes de la formación de cicatriz (B), con una agudeza visual final de 20/25. Imagen: Mohammad Soleimani, MD.
Figura 2. Caso de queratitis infecciosa tras cirugía refractiva (A), detectado por un modelo de inteligencia artificial como infección corneal bacteriana, junto con la imagen correspondiente del mapa de calor (B).
Trasplante de membrana amniótica multicapa
A medida que evoluciona el tratamiento de las úlceras corneales, el trasplante de membrana amniótica multicapa se ha convertido en una terapia para los casos de alto riesgo y que no cicatrizan, en particular aquellos que implican adelgazamiento estromal, defectos epiteliales persistentes o perforación inminente.
“La membrana amniótica tiene un papel importante y multifacético en el tratamiento de las úlceras corneales complejas”, afirma el Dr. Akpek. “A menudo se utiliza como tratamiento complementario, proporcionando un “vendaje” biológico y bioquímico para combatir la inflamación sin empeorar la infección, promover la proliferación, diferenciación y migración celular, acelerando así el proceso de cicatrización y previniendo la cicatrización corneal y la neovascularización”.
El Dr. Soleimani respalda esta perspectiva y subraya: “La AMT en múltiples capas puede resultar altamente eficaz para disminuir la vascularización, controlar la inflamación y, en consecuencia, limitar la formación de cicatrices. De hecho, hace más de una década llevamos a cabo un ensayo clínico sobre este enfoque y comprobamos que los pacientes sometidos a AMT desarrollaban cicatrices más pequeñas y alcanzaban mejores resultados visuales”.
Uno de los principios más importantes para el éxito de la AMT multicapa es el momento en que se aplica. Según el Dr. Soleimani, la AMT no es especialmente útil en la fase inicial de una úlcera, por lo que suele considerar este enfoque tras varios días de tratamiento antimicrobiano, una vez que está seguro de que la infección está controlada. “En ese momento, la AMT puede proporcionar un andamiaje biológico que favorece la cicatrización al tiempo que suprime la inflamación”.
“También he utilizado AMT multicapa en casos de adelgazamiento corneal y descemetoceles con una alta tasa de éxito”, añade. “En última instancia, los resultados dependen en gran medida de la técnica quirúrgica y de la experiencia, pero cuando se aplica adecuadamente, la AMT multicapa puede ser una herramienta muy poderosa en el tratamiento de la úlcera corneal”.
En cuanto a la selección de pacientes, tanto el Dr. Akpek como el Dr. Soleimani coinciden en que el ML-AMT es más adecuado para pacientes muy específicos. Según el Dr. Akpek, esto incluye pacientes con úlceras corneales centrales, aquellos con adelgazamiento estromal significativo con o sin perforación inminente, o con defectos epiteliales postinfecciosos que no cicatrizan.
“Los candidatos ideales son pacientes cuyas úlceras ya están bajo control antimicrobiano, pero que siguen en riesgo de presentar defectos epiteliales persistentes, adelgazamiento estromal o perforación inminente”, recomienda el Dr. Soleimani. “No es útil en la fase infecciosa inicial altamente activa, pero se vuelve muy valiosa una vez que la infección se estabiliza”.
La técnica quirúrgica también desempeña un papel fundamental para lograr resultados óptimos. El Dr. Soleimani suele utilizar pegamento de fibrina, colocando la primera capa de membrana amniótica con el estroma hacia abajo y la última capa con el epitelio hacia arriba, lo que favorece la epitelización. “En casos de adelgazamiento, aumento el número de capas, como una “lasaña”, o incluso utilizo una configuración tipo sándwich, alternando membrana y fibrina para obtener un soporte tectónico adicional”.
En el contexto de una enfermedad avanzada, la ML-AMT ofrece una alternativa menos invasiva y más repetible que intervenciones como los adhesivos tisulares, los colgajos conjuntivales o la queratoplastia. “Al igual que una lente de contacto terapéutica tipo vendaje, la membrana amniótica puede mejorar la cicatrización sin aumentar el riesgo de empeorar la infección ni reducir la oxigenación”, explica el Dr. Akpek. “La membrana amniótica puede ser una potente terapia alternativa a otras intervenciones quirúrgicas para las úlceras corneales. Me gusta probar la membrana amniótica antes de considerar adhesivos, injertos parche, queratoplastia de espesor total o colgajos conjuntivales”.
Aunque es una herramienta valiosa, aún queda mucho por aprender sobre esta técnica y su papel en la práctica clínica. “En general, el objetivo inicial es identificar el microorganismo causante de forma rápida y precisa. A continuación, nuestro objetivo es eliminar el patógeno lo antes posible y favorecer la cicatrización sin dejar cicatrices significativas ni neovascularización”, afirma el Dr. Akpek. “El uso de esteroides tópicos o lentes de contacto terapéuticas sigue siendo debatido. La membrana amniótica puede ser una alternativa a esas modalidades, aunque se necesitan estudios comparativos para determinarlo”.
Según el Dr. Soleimani, “en mi opinión, el papel clave del trasplante de membrana amniótica multicapa en el tratamiento de la úlcera corneal no es principalmente antimicrobiano, sino su modulación inmunológica y sus efectos sobre los factores de crecimiento. Dicho esto, aún quedan cuestiones sin resolver: algunas evidencias sugieren que la membrana amniótica puede absorber antimicrobianos y potenciar su efecto local, pero la evidencia más sólida respalda su capacidad para reducir la inflamación, suprimir la neovascularización y promover la cicatrización epitelial”.
Desafíos y direcciones futuras
Aunque el campo del manejo de las úlceras corneales continúa avanzando, los médicos que trabajan en primera línea reconocen que aún persisten importantes desafíos. Tanto las limitaciones biológicas como las sistémicas pueden dificultar un tratamiento eficaz, especialmente en los casos de queratitis fúngica y por Acanthamoeba, en los que las herramientas convencionales a menudo resultan insuficientes.
“Uno de los mayores desafíos es la disponibilidad limitada de medicamentos antifúngicos y antiamebianos eficaces”, afirma el Dr. Soleimani. “A diferencia de la queratitis bacteriana, para la que contamos con varios antibióticos fiables, las opciones de tratamiento para la queratitis fúngica y por Acanthamoeba siguen siendo limitadas, de acción lenta y, con frecuencia, tóxicas para la córnea”.
El Dr. Soleimani también destaca barreras prácticas y logísticas que pueden retrasar la atención. “Otra limitación es la dificultad logística de preparar colirios antibióticos o antifúngicos fortificados. Muchos de ellos deben elaborarse en farmacias de formulación magistral y, en la práctica, esto puede representar una barrera importante: localizar una farmacia que los prepare, lidiar con su disponibilidad variable y, a veces, incluso convencerlos de elaborar formulaciones que rara vez se solicitan. Esto añade retrasos, lo cual es crítico en infecciones agresivas”.
También señala los retos biológicos de administrar eficazmente los medicamentos en el estroma corneal profundo, junto con la carga que supone para el paciente cumplir con regímenes terapéuticos intensivos. Añade que la resistencia y los fracasos terapéuticos siguen siendo preocupaciones, “lo que subraya la necesidad de nuevas terapias, sistemas de administración de fármacos y estrategias complementarias, como el cross-linking y el AMT, para prevenir la progresión de la enfermedad”.
La Dra. Akpek comparte estas frustraciones, especialmente en el ámbito diagnóstico. “Las técnicas avanzadas de diagnóstico molecular y las imágenes in vivo no están fácilmente disponibles en la práctica clínica habitual”, señala. “En ocasiones, los cultivos no resultan útiles para identificar el patógeno, lo que obliga a realizar una biopsia corneal, con el riesgo de perforación y cicatrización que ello implica, y que además puede arrojar resultados falsamente negativos por errores de muestreo. Finalmente, carecemos de antimicrobianos específicos para los distintos hongos o amebas responsables de las úlceras corneales, a lo que se suma el creciente problema de la resistencia antibiótica en el tratamiento de las infecciones bacterianas”.
A pesar de estas limitaciones, ambos expertos enfatizan que se puede lograr mucho con un juicio clínico cuidadoso, una selección adecuada de los pacientes y una intervención temprana. Entre las conclusiones clave de la Dra. Akpek, “siempre debemos descartar o confirmar la infección y determinar con precisión el patógeno causal. Pero también debemos tener en cuenta que una afección inflamatoria (como la queratólisis estéril en el contexto de una enfermedad autoinmune), una queratitis neurotrófica (como la queratitis viral) o un ojo seco grave (como en pacientes con síndrome de Sjögren) podrían haber iniciado el proceso, y la infección podría ser secundaria”.
El Dr. Soleimani aconseja vigilancia y humildad al manejar casos difíciles. “Diría que, para los colegas que son nuevos en este campo, es esencial un seguimiento más frecuente —a veces incluso diario al inicio—, ya que la situación puede deteriorarse rápidamente. No duden en buscar una segunda opinión o involucrar tempranamente a un especialista en córnea con más experiencia en queratitis infecciosa si el caso no evoluciona como se esperaba. También es fundamental prestar atención cuidadosa a la superficie ocular y al cumplimiento terapéutico del paciente. Y, por último, recuerden que una intervención oportuna, ya sea médica o quirúrgica, puede marcar una diferencia significativa en los resultados”.
También anima a los clínicos a afrontar estos casos complejos por el aprendizaje que ofrecen. “No tengan miedo de estos casos. Aunque no representen una ganancia económica, aprenderán mucho al seguirlos, examinarlos y tratarlos”.
Aunque las opciones terapéuticas siguen basándose en enfoques tradicionales, el campo está a punto de experimentar avances importantes. “Creo que la innovación más prometedora es el uso de la inteligencia artificial, que realmente tiene el potencial de cambiar el panorama en el diagnóstico y manejo de las úlceras corneales”, concluye el Dr. Soleimani. “Más allá de la inteligencia artificial, que es mi campo, la mayoría de los tratamientos siguen siendo convencionales, pero creo que veremos avances en áreas como los sistemas de administración de fármacos —como las nanopartículas— y los tejidos bioingenierizados”.
Las úlceras corneales pueden ser poco frecuentes en la oftalmología general, pero cuando aparecen requieren una atención cuidadosa, oportuna y multifacética. A medida que la tecnología y la ciencia clínica continúan evolucionando, también crece la esperanza de mejorar los resultados en pacientes con estas afecciones que amenazan la visión. Mientras tanto, la experiencia clínica, el razonamiento cuidadoso y un enfoque proactivo siguen siendo los pilares del manejo exitoso.
El Dr. Akpek no tiene declaraciones relevantes que hacer. El Dr. Soleimani es el investigador principal de múltiples proyectos centrados en la aplicación de la inteligencia artificial en la queratitis infecciosa y las enfermedades de la superficie ocular para mejorar el diagnóstico y el tratamiento.
Referencia:
Nalley, C. (s. f.). Current thinking in corneal ulcers. Review of Ophthalmology. https://www.reviewofophthalmology.com/article/current-thinking-in-corneal-ulcers
