Origen de COVID, perspectivas a futuro e impacto en oftalmología

En la segunda parte de este artículo, se revisan las recomendaciones de la Sociedad Mexicana de Oftalmología, de la OMS y de la Academia Americana de Oftalmología para evitar la propagación del COVID-19; así como su tratamiento y una probable vacuna.

Autores: David Santiago Goulart Castillejos; Alexandra G. Castillejos Ellenthal y David Castillejos Ríos

 

Segunda parte

 

COVID-19 en oftalmología

Durante la infección por SARS-CoV-2 se han reportado chemosis e injección conjuntival y conjuntivitis folicular aguda bilateral.

Lu Chen et al. (29) reportaron presencia de ARN viral a los 13 días del curso de la enfermedad en muestras de frotis conjuntival. Para el día 19 ya era negativo por reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR). Liang y Wu analizaron frotis conjuntivales de 37 pacientes con neumonía por COVID-19 confirmada. 3 pacientes (8.11%) desarrollaron conjuntivitis. Solo un frotis (2.7%) de uno de los pacientes graves y que no tenía conjuntivitis fue positivo (reacción en cadena de la polimerasa-RT-PCR). (30) Wu et al reportaron que de 12 ojos de pacientes con COVID-19 y con signos sugerentes de conjuntivitis, dos de ellos tuvieron frotis conjuntivales positivos para SARS-CoV-2. (31) Fang y colaboradores encontraron 5 frotis conjuntivales positivos (PCR) en 32 pacientes con COVID-19. (32) Yu Jun IS et al. estudiaron la presencia y posible exposición al virus SARS-CoV-2 a través de la lágrima durante la infección. Solo un paciente presentó chemosis e injección conjuntival. De las 64 muestras de lágrima ninguna fue positiva para SARS-CoV-2, aunque la muestra nasofaríngea era positiva al mismo tiempo. Los autores concluyeron que el riesgo de transmisión por lágrima es remoto. (33) Zhou Y et al. encontraron que de 67 pacientes hospitalizados con COVID-19 solo uno fue francamente positivo y otros dos fueron débilmente positivos, en ninguno de estos 3 existía conjuntivitis.

De toda la serie solo un paciente presentó conjuntivitis y el frotis en este paciente fue negativo. (34, 35) En otro estudio, que está en proceso de impresión en Ophthalmology, se encontraron 8, de 121 pacientes con COVID-19, que presentaron síntomas oculares, incluyendo: comezón, hiperemia, lagrimeo, secreción y sensación de cuerpo extraño, y solamente 3 pacientes tuvieron PCR positiva para SARS-CoV-2 en el frotis conjuntival. (36) Estos estudios sugieren que la afección ocular en COVID-19 es poco frecuente y el riesgo de transmisión a través de la lágrima es bajo.

COVID-19 y trabajadores de la salud

Durante esta pandemia de COVID-19 “miles de trabajadores de la salud han sido infectados” (37). El doctor Li Wenliang, oftalmólogo chino, que hizo la primera llamada de atención en el mundo sobre esta nueva epidemia, falleció víctima de COVID-19. Hasta un 10% de los casos reportados en China y hasta un 9% de todos los casos en Italia se han presentado en trabajadores de la salud (38,39,40). Un comunicado del Center for Disease Control menciona que los datos disponibles sugieren que trabajadores de la salud representan el 11% de personas infectadas con COVID- 19. (41) En un estudio en China publicado en el American Journal of Respiratory and Critical Medicine en 2013 se reportó que el doble de trabajadores de la salud contrajo enfermedad respiratoria (SARS) si usaban solo cubrebocas normal, comparado con el uso de N95 (7% con N95 vs 17% con cubrebocas normal). (42)

Medidas para prevenir la transmisión durante el examen oftalmológico

  • Cubrir boca y nariz del paciente
  • Cubrir boca, nariz y proteger los ojos de los trabajadores de la salud
  • Tomar temperatura al ingreso al consultorio o institución (preferiblemente de no contacto)
  • Mantener distancia social de 2 metros en todo momento posible (cuando el propio examen requiera una distancia menor las otras medidas de prevención son todavía más críticas)
  • Cubrir el estornudo o tos con antebrazo
  • Emplear filtro extra-grande en la lámpara de hendedura (ver figura 3)
  • Minimizar la conversación durante el examen
  • Guantes y lavado frecuente de manos por 20 segundos. Aplica al doctor y a los pacientes, previo a la consulta y al fin de la consulta.
  • Frecuente aseo de superficies
  • Usar cubrebocas por encima de N95 si es necesario reusarlo. (43)

Nota: N95 bloquea partículas de 0.3 micrones en diámetro. Recordar que hay un estudio (aún no impreso) donde el ARN de SARS-CoV-2 permanece suspendido en aerosoles por 16 horas con capacidad de replicación. (14)

Notar filtro/respiradero extragrande, doble cubrebocas con filtro N95 por debajo y encima el cubrebocas normal, así como guantes
Dispositivos útiles en telemedicina
Toma de temperatura con dispositivos de no-contacto al ingreso y barrera transparente separando al personal de los pacientes.

Recomendaciones de la Sociedad Mexicana de Oftalmología, de la OMS y de la Academia Americana de Oftalmología

  • Agua y jabón quirúrgico.
  • Alcohol en gel al 70%.
  • Si hay caso sospechoso el oftalmólogo debe usar gorro quirúrgico y bata quirúrgica desechable.
  • Si el caso es confirmado el consultorio debe ser designado. Desechar insumos y frascos de gotas utilizadas.
  • Uso de hipoclorito de sodio 0.12% para aseo de tonómetro (dilución recomendada por Mich. State U.: 3 ml de ingrediente activo al 10% con 240 ml de agua dejar en contacto por 5 min).
  • de amonio cuaternario para superficies de trabajo (dejando secar por 4 minutos) o hipoclorito de sodio (nunca mezclar hipoclorito de sodio con amonio).
  • Cloro diluido en agua: 4 cucharadas pequeñas (20 ml) en 1 L de agua para paredes, pisos y superficies.
  • Si es absolutamente necesario utilizar el mismo equipo en distintos pacientes, limpiarlo y desinfectarlo después de usarlo con cada paciente.
  • El personal sanitario no debe tocarse los ojos, la nariz ni la boca con las manos si pueden estar contaminadas, lleve o no guantes.
  • Evitar la contaminación de las superficies del entorno que no se utilicen directamente para el cuidado del paciente (por ejemplo, los tiradores de las puertas y los interruptores de la luz).
  • Ventilar suficientemente la habitación.
  • Importante también evitar contaminación a través de objetos que se utilicen en los baños.

(44, 45, 46)

TratamientoRecomendaciones de la Organización Mundial de la Salud:

  • Es indispensable que se adopten prácticas óptimas para el manejo de los casos de insuficiencia respiratoria aguda (IRA), entre las que deben contemplarse medidas de prevención y control de la infección (PCI) y el tratamiento sintomático optimizado para los pacientes en estado crítico.
  • Priorización: detección y clasificación de los pacientes con IRA graves
  • Aplicación inmediata de medidas adecuadas de PCI
  • Tratamiento sintomático y seguimiento tempranos
  • Toma de muestras para el diagnóstico en laboratorio
  • Tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
  • Tratamiento del choque septicémico
  • Prevención de complicaciones
  • Por el momento, no se dispone de suficientes pruebas procedentes de ensayos controlados con asignación aleatoria para recomendar un tratamiento específico contra el SARS-CoV-2 en los pacientes en que se sospeche o se haya confirmado la infección. (45)

Aún no existe una terapia específica. Remdesivir es un antiviral que ha resultado prometedor, según comunicado de la Academia Americana de Oftalmología (46) y del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID). Se ha propuesto cloroquina e hidroxicloroquina; sin embargo, no se ha demostrado beneficio. (47) Anticuerpos monoclonales contra IL6, como el tocilizumab y otros, están en estudio. (48) Un pequeño grupo no controlado reportó posible beneficio con suero convaleciente y un estudio de lopinavir-ritonavir oral no mostró efecto benéfico significativo. (47)

El remdesivir es un antiviral de amplio espectro, análogo de adenosina, que interfiere con la ARN polimerasa viral inhibiendo la replicación del virus. En abril 2020, Johns Hopkins lo consideró el tratamiento más prometedor. Fue inicialmente desarrollado para ébola en el año 2014, donde no fue efectivo; sin embargo, mostró efectos positivos preliminares para SARS y MERS.  Hay varios estudios para evaluar este medicamento auspiciados por el Instituto Nacional de Salud de E.U.(NIH), por la OMS, por organismos de salud en Francia etc. como el estudio ACTT-1 que incluyó 1059 pacientes randomizados, en el que se reportó una disminución de la tasa- de mortalidad: grupo Remdesivir 7.1%; grupo placebo 11.9%, así como una disminución en los días necesarios para recuperación: grupo remdesivir 11 días; grupo placebo 15 días. (50)

Sin embargo, un estudio en el Hospital de la Amistad China-Japón en China con Remdesivir no fue concluyente, aunque si mostró una disminución del tiempo de recuperación y de la duración de ventilación mecánica invasiva en un subgrupo que empezó tratamiento dentro de los primeros 10 días del inicio del padecimiento (47). Uno de los investigadores declaró que” el remdesivir fue bien tolerado y con buen índice de seguridad, pero no mostró beneficios significativos contra placebo” (47, 51). Los dos efectos secundarios más frecuentes han sido insuficiencia respiratoria y presencia de biomarcadores que reflejan alteraciones orgánicas sistémicas (disminución de potasio, de albúmina, de plaquetas, de eritrocitos, coloración amarillenta de la piel con elevación de transaminasas). También se presentan datos de estrés gastro-intestinal (náusea y vómito).

COVID-19 desarrollo de vacuna

Aún no hay vacuna disponible. Más de 100 organizaciones están tratando de desarrollar una vacuna, según la OMS. 45 pacientes en Seattle han recibido una inyección de la vacuna llamada mRNA-1273.  La vacuna no contiene virus vivos sino su ARN mensajero. (52) Otra posible vacuna es la ChAdOx, que está basada en una plataforma adaptada para SARS-CoV-2 utilizando un vector viral que estimula la respuesta inmunológica contra una proteína de SARS-Cov-2. Un estudio en colaboración con NIAID y NIH realizado en Montana, E.U., demostró formación de anticuerpos contra coronavirus en seis Macacos Rhesus en un periodo de 28 días. (53) En México, la UNAM, en colaboración con la CDMX y otras instituciones se preparan para la investigación de una vacuna contra COVID-19. (54)

Perspectivas a futuro en oftalmología

El futuro es quizás incierto, pero sin duda nos vamos a encontrar ante un mundo distinto después de esta pandemia de COVID-19 y la práctica de la oftalmología será diferente.

El regreso a la práctica será paulatino, en forma escalonada, el volumen de pacientes tendrá que ser más reducido de lo que estábamos acostumbrados. Se deberá mantener distanciamiento social en la consulta con menos pacientes y asientos más separados. Se deberá de tener a un paciente en el consultorio o institución el menor tiempo posible.

La telemedicina jugará un papel más importante en el futuro de la práctica oftalmológica con exámenes a distancia, televisitas híbridas, telecomunicación con nuestro personal. Se utilizarán plataformas de televideo como zoom, doximity y otras (conservando privacidad).

El teléfono con adaptador para la lámpara de hendedura será muy importante como dispositivo para disminuir el riesgo del personal, al reducir el tiempo de cercanía y exposición, y al mismo tiempo, permitir examen virtual a distancia por el personal de salud más vulnerable al virus (por grupo de edad, por inmunosupresión o presencia de comorbilidades (ver figura 6). Se deberán implementar consentimientos adecuados para telemedicina.

Logística de teleconsulta

  • Doctor designa pacientes que pueden beneficiarse de telemedicina.
  • Logística de llamada que implementará nuestro personal para programación y preparación del paciente con la plataforma que será utilizada.
  • Confirmación 24-48 horas antes.
  • El día de la cita nuestro asistente médico guía al paciente para prepararse para la teleconferencia e iniciar visita.
  • Pasos específicos para la atención de pacientes nuevos, su monitoreo y para seguimiento de pacientes establecidos.

Aplicaciones variadas que serán de utilidad

  • Agudeza visual: Aplicaciones como Eyechart HD y Smart optometry o cartillas.
  • Plataformas de video, fotografía, correo electrónico y otros mensajes electrónicos
  • Toma de presión intraocular: es posible implementar la toma de presión intraocular con método portátil como el instrumento de I-Care para que el paciente pase en su carro y nuestro personal bien protegido (tanto personal como paciente lleven cubrebocas y el personal otras formas de protección como googles o caretas y batas quirúrgicas). Esté preparado a tomar la presión con modalidad “drive-through”, documentarla y, posteriormente, el oftalmólogo llame al paciente para teleconsulta.l
  • Para el monitoreo de DMRE y otras patologías maculares: Además de la cartilla de Amsler, se puede llevar a cabo monitoreo desde casa por medio de un OCT portátil (por ejemplo el implementado por ForeseeHome/HCP) (55)
  • Cuando el paciente requiera asistir al consultorio o institución para OCT, campos visuales u Optos para el seguimiento por telemedicina, se podrá minimizar el tiempo de exposición del paciente y del personal si se efectúa el examen de gabinete, e inmediatamente después el paciente se retira, y posteriormente el oftalmólogo lo llama por teleconferencia para una consulta virtual.

Las posibilidades son múltiples y se seguirán agregando muchas más conforme lo vayan exigiendo la práctica y las circunstancias. Las posibilidades mencionadas aquí son medidas recomendadas por diversas instituciones que han dado pautas nacionales e internacionales en el pasado para hacerle frente de una manera racional y efectiva a situaciones de crisis, como la que se presenta en el momento actual, para beneficio de los proveedores de salud y de nuestros pacientes.

Es un hecho que nuestra práctica oftalmológica cambiará después de COVID-19 y nos tendremos que adaptar para sobrevivir ante este nuevo reto para la humanidad, pero con certeza nos repondremos y nos adaptaremos para continuar dando a nuestros pacientes el mejor servicio posible como médicos y especialistas en oftalmología.

*Escuela de Medicina de la Universidad de Columbia, NY, E.U.

** Mount Sinai Beth Israel y Massachussets Eye and Ear Infirmary, NY y MA, E.U.

*** Centro Médico Premier, B.C. e Instituto de Oftalmología de Baja California, BC, México.

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