Ojo seco: diagnóstico y tratamiento


Quantel Medical nos trae su innovadora línea de equipos oftalmológicos especializados en el diagnóstico y manejo del ojo seco.

El Prof. Mario de la Torre comparte su experiencia sobre el diagnóstico del ojo seco en pacientes con glaucoma en su ponencia titulada “Importancia del análisis de la superficie ocular en pacientes con glaucoma según la metodología DEWS II”.

Recordemos primero que las alteraciones de la superficie ocular se presentan en la gran mayoría de los pacientes con glaucoma, también se analizó el hecho de que su fisiopatología obedece a diversos factores que generan un círculo vicioso asociado a la hiperosmolaridad y a la inestabilidad de la película lagrimal, lo cual suele olvidarse en los pacientes glaucomatosos sometidos con frecuencia a tratamiento múltiple con gotas que contienen conservantes. Diversos estudios describen la relación entre la enfermedad del ojo seco y el envejecimiento, donde se ha demostrado que a mayor edad aumenta su prevalencia. Por otra parte, el 66% de los casos de enfermedad del ojo seco severo están asociados a la presencia del glaucoma.

En el mismo orden de ideas, diversos estudios describen el hecho de que a mayor cantidad de medicamentos utilizados, mayores síntomas de ojo seco, todo esto debido a que gran parte del tratamiento para el glaucoma contiene cloruro de benzalconio y desde el punto de vista clínico el 67,5% de los pacientes con glaucoma y enfermedad del ojo seco presentan inestabilidad de la película lagrimal, con tiempo de la ruptura de la película lagrimal (T.B.U.T.) reducido, aumento de la osmolaridad mayor de 308 mOsm desencadenando la respuesta inflamatoria. Todos estos cambios en la superficie ocular favorecen un mal compliance por parte del paciente y suelen llevar al fracaso la cirugía de glaucoma por alteración crónica de la conjuntiva y la córnea.

Otro aspecto importante es el examen físico del paciente con enfermedad de ojo seco y glaucoma, esto lo hacemos de manera clásica con las pruebas objetivas clínicas conocidas como el test de Schirmer, el T.B.U.T., las tinciones y la medición de la osmolaridad de la película lagrimal. Sin embargo, el oftalmólogo cuenta actualmente con equipos tecnológicos para la valoración del ojo seco como el LacryDiag®, una herramienta que nos permite evaluar el tiempo de ruptura de la película lagrimal no invasiva (N.I.B.U.T.), la altura del menisco, la función de la capa lipídica y las glándulas de meibomio. Esto último gracias a un sistema de interferometría para observar la capa lipídica y la capacidad de realizar meibomiografía, todos estos avances tecnológicos al servicio del oftalmólogo, concluye el Prof. De la Torre.

Otra de las subespecialidades de la oftalmología donde podemos encontrar con frecuencia la enfermedad del ojo seco, es la cirugía refractiva con este fin, el Prof. Alejandro Navas nos presenta una revisión del ojo seco, su impacto en la cirugía refractiva, lo habitual de este problema y el reto que implica para el cirujano.

Se ha reportado que al menos 20% de los pacientes sometidos a cirugía refractiva son derivados al corneólogo por falta de satisfacción debido a los síntomas del ojo seco, lo que amerita una mayor inversión de tiempo por parte del oftalmólogo. Esta patología también influye en la técnica quirúrgica a elegir debido a que estudios sobre el tema arrojan que el 30% de los candidatos a cirugía refractiva tienen ojo seco previo y tener la enfermedad antes de la cirugía LASIK se asocia a un agravamiento del cuadro en 28% de los pacientes. (Figura 1)

En cuanto a la fisiopatología es multifactorial, ya es conocida la epiteliopatia neurotrófica, el fenómeno de la córnea fantasma al resecar plexos sub-basales, cambios en la tensión superficial por la creación del flap y presión inducida sobre la superficie ocular. (Figura 2)

La evaluación postoperatoria, es muy importante porque al menos hasta el 10% de los pacientes experimentan alteraciones de la visión cercana y fluctuaciones. Los síntomas posoperatorios del ojo seco son de naturaleza temporal y estarán más pronunciados durante el primer mes, en nuestro centro utilizamos el LacryDiag®, que mide meibomiografía, la altura del menisco y el N.I.B.U.T.
Utilizando LacryDiag®, los trabajos demuestran que a menor corrección miópica, menor clínica. El manejo debe iniciar con lubricantes libres de BZK, el suero autólogo es buena combinación si hay daño epitelial o no respondedores, la ciclosporina al 0.05%, en casos crónicos. Existen reportes de luz pulsada intensa para el tratamiento del ojo seco post LASIK refractario a manejo médico, complicación más frecuente del LASIK y PRK, para mejorar las expectativas del paciente, finaliza el Prof. Navas.

En esta ocasión, el Dr. Juan Sampaolesi presenta su ponencia titulada: “Cómo preservar la superficie ocular en pacientes con glaucoma”.

Para entrar en materia, se recordaron los cambios que ocurren en la superficie ocular de los pacientes con glaucoma y que se pueden corregir, teniendo en cuenta el resultado de diferentes estudios donde se ha demostrado que la coexistencia de la enfermedad del ojo seco y el glaucoma son más frecuentes en pacientes mayores.

En este sentido el cloruro de benzalconio utilizado como conservante en la mayoría de los fármacos para el tratamiento de glaucoma, es el principal responsable de la enfermedad de ojo seco debido su toxicidad sobre las células corneales, lo cual ayuda a que un 72% de estos pacientes omitan el tratamiento médico. Bien sabemos que dependiendo de qué componente de la lágrima esté afectado podemos enfocar el tratamiento. En el caso del ojo seco evaporativo con pérdida de la capa lipídica puede plantearse el tratamiento de terapia de luz pulsada. En caso de que se deba a déficit acuoso podemos utilizar estimulación nasal con equipos como el True Tear.

Actualmente, se utilizan herramientas para diagnosticar el ojo seco en pacientes con glaucoma, como por ejemplo el Visionix o el Keratograph de Oculus. Este equipo posee un innovador software llamado Jenvis Pro que facilita un análisis preciso de la superficie con mediciones estandarizadas como la meibomiografía y el tiempo de la ruptura de la película lagrimal no invasivo (N.I.B.U.T.)
En cuanto al tratamiento del ojo seco evaporativo dichos parámetros son muy útiles para decidir si utilizar la terapia de luz pulsada, recordando que la luz pulsada consiste en un micro pulso de luz de baja intensidad, útil para la disfunción de las glándulas de meibomio y ojo seco evaporativo, que mejora mucho el cuadro clínico con 3 sesiones de 5 aplicaciones, y su mecanismo de acción consiste en estimular la inervación parasimpática con mejor actividad de las glándulas de meibomio, además de acelerar el metabolismo de estas glándulas, también se ha descrito que mejora la expresión del meibo y especialmente para las telangiectasias.

En cuanto al resultado clínico del tratamiento vemos que produce una mejora en la calidad de la película lagrimal, mejora síntomas como sensación de sequedad, un efecto antiinflamatorio y se ha reportado reducción de marcadores inflamatorios como citoquinas en las lágrimas, y un efecto antimicrobiano en casos de blefaritis bacterianas o por demodex.

El espectro de luz que genera el LacryStim® es luz intensa policromática, con un espectro que va de 610 nm, a 1200 nm, y además utiliza un filtro de 610 nm para bloquear los rayos UVA, UVB y UVC, gracias a esto hay mejor absorción de luz por parte de la melanina en la piel, y es tolerable para todos los fototipos I a V según la escala de Fitzpatrick.

Cabe resaltar la utilidad de nuevas tecnologías al servicio del paciente con patologías de superficie ocular que mejoran considerablemente el cuadro y producen menores efectos adversos, finaliza el Dr. Sampaolesi (Figura 3).

A continuación, el Prof. Paul Dighiero presentó su charla sobre “Ojo seco diagnóstico y tratamiento.” Para el diagnóstico de la enfermedad del ojo seco existen diferentes abordajes. Por un lado, los métodos clínicos tradicionales como el examen de lámpara de hendidura clásico, donde se clasifica el ojo seco con base a tinciones y test sencillos. Incluso es posible evaluar el funcionamiento de las glándulas de Meibomio, cuando se observan bordes palpebrales serruchados. Sin embargo, las nuevas tecnologías han acercado la sistematización de los diagnósticos y un ejemplo de esto es el desarrollo de los meibografos.

En el centro clínico del Prof. Paul Dighiero se han realizado más de 10.000 meibomiografias, pues este es un examen base y permite clasificar en cuatro grados la atrofia de las glándulas de meibomio. Esta es la clasificación: el primer estadio es aquel donde hay atrofia glandular menor al 25% del total, el segundo estadio cuando existe atrofia entre del 25% al 50%, el tercer estadio es cuando está afectado el 50% al 75% de las glándulas y, finalmente el cuarto estadio sucede cuando se presenta atrofia mayor al 75%.

Otro parámetro a evaluar es cuando se cree que existe presencia de telangiectasias en la disfunción de las glandular de Meibomio. Estas se pueden clasificar de la siguiente manera: el estadio A está definido como la ausencia de telangiectasias, el estadio B sucede con presencia del 0% al 33% de telangiectasias en el borde palpebral, el estadio C se da con la presencia de entre 1/3 y 2/3 palpebrales invadidos, el estadio D se presenta si tiene más de 2/3 invadidos. Finalmente hay otro parámetro clave a evaluar y es el grado de obstrucción. Para ello se examina el volumen de la secreción expulsada por los conductos, la facilidad de expresión o la ausencia de secreción.

En cuanto al tratamiento, el arsenal terapéutico tiene dos desafíos, el primero es destapar las glándulas de Meibomio y el segundo controlar la inflamación, para el manejo de la obstrucción.

En el mercado se consiguen diferentes equipos como el LacryStim® que posee un tren de impulso para el tratamiento. Lo ideal con este pulso de luz es que sea de 8 a 14, y las ventajas de aplicarlo es que no hay limitación en la pigmentación. Sus contraindicaciones se deben a enfermedades de la piel con riesgo de infectarse (Figura 4).

La luz pulsada interacciona con la hemoglobina en los capilares teleangiectasicos y los reduce, posteriormente estos vasos desaparecen junto con la inflamación. Un estudio comparó el LacryStim® con otros equipos del mercado, demostrando que el LacryStim® tiene un rendimiento de 20.000 impulsos por lámparas aproximadamente, lo cual representa una enorme ventaja que alarga la vida media del equipo.

En cuanto a los parámetros disponibles y la serie de pulsos a utilizar, vemos que la energía total está comprendida entre 8 y 12 J/cm y se administra en una serie de pulsos, el tiempo entre cada pulso respeta el tiempo de relajación térmica de la piel, evitando así un aumento en la temperatura de los tejidos.

En cuanto a su uso, es fácil y cómodo de utilizar, cuenta con una única pieza de mano sin consumibles, un sistema de refrigeración integrado en la pieza de mano, no quema la piel y debe aplicarse una fina capa de gel durante el tratamiento. El procedimiento I.P.L. es rápido, indoloro y eficaz (5min), mejora la atención, satisface y alivia las necesidades del paciente desde la primera sesión con I.P.L.
Por último, la recomendación es que al final del tratamiento siempre se debe realizar drenaje manual de las glándulas de Meibomio.

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