Ricardo Azanza Garrido1, Carlos González Castor2, Jorge Guevara Chipolini3, Martha Cinthia Fuentes Cataño 4.
1 Residente de Oftalmología, Instituto Nacional de Rehabilitación, Ciudad de México.
2 Becario de Alta especialidad en Retina, Instituto Nacional de Rehabilitación, Ciudad de México.
3 Residente de Oftalmología, Instituto Nacional de Rehabilitación, Ciudad de México.
4 Médico Adscrito Servicio de Oftalmología, Instituto Nacional de Rehabilitación, Ciudad de México.
Conflicto de intereses
Todos los autores declaran que no existen conflictos de interés.
Historia clínica
Se trata de una mujer de 23 años, antecedente de padre con diagnóstico de tuberculosis hace seis meses, sin antecedentes médicos ni oftalmológicos de importancia.
Acudió a urgencias el 22 de octubre de 2020, por disminución de agudeza visual, escotoma central y metamorfopsias en ojo izquierdo de una semana de evolución, no refirió síntomas sistémicos. Al interrogarla refiere haber sido arañada en su mano derecha por un gato recién adoptado, 2 semanas antes de iniciar con los síntomas (Fig. 1).
Exploración física
Se observa la agudeza visual del ojo izquierdo disminuida en 20/60, Amsler positivo del ojo izquierdo, Ishihara sin alteraciones ambos ojos; el resto de segmento anterior de ambos ojos sin alteraciones. En segmento posterior de ojo derecho se observa la papila hiperémica con bordes superior e inferior borrados (Fig. 2), y en segmento posterior de ojo izquierdo la papila con bordes completamente borrados y pliegues en patrón de estrella macular (Fig.3). Debido a la alta sospecha clínica de Neurorretinitis infecciosa por arañazo de gato, se inició tratamiento con doxiciclina.
Diagnósticos clínicos
De acuerdo con los hallazgos en la exploración oftalmológica, se establecen los diagnósticos de: papilitis en ojo derecho y neurorretinitis en ojo izquierdo.
Diagnósticos diferenciales
Se establecieron diagnósticos diferenciales con las principales etiologías de neurorretinitis infecciosa: tuberculosis principalmente, por el contacto que se tuvo con el padre con tuberculosis; sífilis ocular, toxoplasmosis ocular, herpes simple y herpes zóster. Debido al antecedente reciente de traumatismo por felino, y por los hallazgos clínicos, se estableció la alta probabilidad de infección por Bartonella Henselae.
Estudios complementarios
Se solicitaron estudios de laboratorio generales, los cuales no presentaron alteraciones (BH, QS, PFH, EGO); se solicitaron estudios de laboratorio dirigidos a enfermedades inflamatorias oculares: PPD (induración de 20mm, por antecedente de contacto con padre), Ac. Anti Bartonella Henselae positivos (IgG 1/200, IgM 1/5), VDRL y FTA-ABS (sin alteraciones), Ac. Anti-toxoplasma (sin alteraciones), Ac. Anti VHS y Zóster (sin alteraciones) (Tabla 1).
La positividad de los anticuerpos anti Bartonella y los hallazgos clínicos, confirman la etiología de la entidad clínica.
Se solicitaron estudios de imagen para complementar: OCT de nervio óptico y fibras nerviosas con aumento de grosor en fibras nerviosas peripapilares de ambos ojos (Fig. 4 y 5); OCT macular de ojo derecho sin alteraciones, ojo izquierdo con presencia de líquido subrretiniano en área foveal con un grosor central aumentado de 253 micras (Fig. 6 y 7); FAR de ojo derecho sin alteraciones, ojo izquierdo con hiperfluorescencia peripapilar en fases tardías (Fig 8 y 9) (Tabla 2).
Evolución clínica
Una vez valorada la positividad de los anticuerpos anti Bartonella Henselae, y junto con los hallazgos en la exploración oftalmológica, se estableció el diagnóstico de Neurorretinitis infecciosa por arañazo de gato. Se valoró a la paciente dos semanas después de antibioticoterapia, donde se observan las mismas características en polo posterior de ambos ojos previamente descritas, motivo por el cual se decide agregar prednisona al tratamiento. Se evaluó a la paciente dos semanas después de agregar prednisona al tratamiento (1 mes de antibioticoterapia), donde se observó el ojo derecho con características similares (Fig. 10), ojo izquierdo con mejoría de la papilitis y de los pliegues maculares (Fig. 11), se realizó OCT macular en ojo izquierdo, en el que se evidenció la disminución de líquido subrretiniano y del grosor central macular, en 198 micras (Fig. 12). Después de mes y medio con el tratamiento con prednisona (dos meses de antibioticoterapia), se observó la papila del ojo derecho con bordes bien definidos y sin inflamación (Fig. 13); la papila del ojo izquierdo con bordes bien definidos y mácula de características normales (Fig. 14); se solicitó OCT macular, donde se observó de características normales y grosor central macular de 178 micras (Fig. 15).
La paciente respondió adecuadamente al tratamiento, y se logró recuperar la visión del ojo izquierdo, con una agudeza visual final del ojo izquierdo de 20/20.
Revisión del tema
Epidemiología
La neurorretinitis es una inflamación poco común del polo posterior que se puede llegar a presentar dentro del espectro de la enfermedad por arañazo de gato. Se presenta con una triada clásica: disminución de agudeza visual, neuropatía óptica y formación de estrella macular. La entidad clínica puede clasificar en infecciosa y no infecciosa, dentro de los agentes infecciosos más comunes, la Bartonella Henselae es el agente etiológico más frecuente en la neurorretinitis infecciosa, infecta eritrocitos y células endoteliales. Otros agentes son: M. tuberculosis, T. Pallidum, H. Zoster.
El antecedente de contacto físico traumático con felinos y los síntomas sistémicos previos a las manifestaciones visuales son muy comunes; sin embargo, se han reportado casos en los que, sin presentar síntomas sistémicos, desarrollan directamente alteraciones en polo posterior.
En la enfermedad por arañazo de gato, solo 4.4% presentan involucro ocular; de los cuales, 1 a 2% presentan neurorretinitis.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad se establece con los hallazgos clínicos dentro de la exploración física y la serología positiva, considerando que a partir de que se presentan IgG anti Bartonella entre 1:64 – 1:256 como posible infección, junto con los hallazgos clínicos, se puede establecer el diagnóstico de la enfermedad. La utilidad de los estudios de imagen es de gran importancia, ya que ayudan a evidenciar el daño al nervio óptico y a la zona macular.
Tratamiento
A pesar de que la entidad clínica se considera autolimitada, existen recomendaciones de diversos expertos para utilizar antibióticos y corticosteroides. La doxiciclina es el antibiótico que ha demostrado evidencia de acortar la enfermedad y en combinación con corticoesteroides, disminuyen el daño al nervio óptico y preservan la visión.
La duración del tratamiento varía de las 6 a 8 semanas dependiendo de la respuesta al tratamiento que tengan los pacientes. Se ha reportado el beneficio de utilizar antiangiogénicos en casos en los que no responden al tratamiento convencional, principalmente para disminuir el líquido subretiniano y mejorar el pronóstico visual.
Pronóstico
La mayoría de los pacientes cursa con un cuadro autolimitado, lo cual deja que el pronóstico visual y para la vida sea bueno. La agudeza visual final normalmente suele ser buena, aunque se han reportado casos en los que se desarrollan complicaciones como fibrosis en mácula u oclusiones vasculares, por lo que el seguimiento de estos pacientes debe ser de manera estrecha.
Referencias:
- Abdelhakim & Rasool. Neuroretinitis: a review. Wolters Kluwer Health. Current Opinion. 2018. 29:6.
- Mabra et al. Ocular manifestations of bartonellosis. Wolters Kluwer Health. Current Opinion. 2018. 29:6.
- Celiker et al. Bartonella henselae Nueroretinitis in patients without cat scratch. Jpn. J. Infect. Dis. 2018. 71, 397–401.
- Farid et al. Ocular Bartonellosis. Mayo Clin Proc. Medical Images 2017;92(8):1319-1320.
- Habot-Wilner et al. Cat-scratch disease: ocular manifestations and treatment outcome. Acta Ophthalmologica. Scandinavica Foundation. 2018: 96: e524–e532.
- Amer & Tugal-Tutkunb et al. Ophthalmic manifestations of bartonella infection. Wolters Kluwer Health. Current Opinion. 2017. 28:6
