Manejo de la catarata subluxada

El XXI Congreso Internacional de ALACCSA-R en conjunto con La SAO 2020, se llevará a cabo del 10 al 12 de septiembre de 2020 en el Hotel Hilton Puerto Madero, Buenos Aires, Argentina.

Este artículo fue publicado en el Noticiero #36, edición septiembre/octubre de 2019 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com


    • El manejo del cristalino subluxado es una de las situaciones más complejas, desafiantes y gratificantes con que suele enfrentarse el ci- rujano de segmento anterior.Hasta hace pocos años el tratamiento de esta patología se solía limi- tar a la cirugía de extracción intracapsular del cristalino. Actualmente la disponibilidad de técnicas quirúrgicas y dispositivos innovadores nos han dado la habilidad de brindar un mejor manejo y resultado a los pacientes con cataratas asociadas a compromiso zonular.

      Mencionaremos diez tips que consideramos importantes para alcanzar el éxito en el tratamiento de estos casos.

    1. Identificar la causa: es muy importante clasificar si se trata de un cristalino subluxado de origen en patologías congénitas y del desarrollo (Síndrome de Marfán, por ejemplo), adquirida (Traumático, pseudoexfoliación). Las patologías asociadas a daño zonular progresivo deben manejarse más agresivamente para evitar pseudofacodonesis posquirúrgica y subluxación del lente intraocular.

    2. Determinar el grado de subluxación: en la evaluación en mi- driasis podemos dividir estos cristalinos con pobre soporte zonular en tres grados:

    1. Leve: el borde del cristalino cubre menos del 25% del área de la pupila.
    2. Moderada: el borde del cristalino cubre entre 25% y 50% del área de la pupila.
    3. Severa: el borde del cristalino cubre más del 50% del área de la pupila.

    3. Evaluar la estabilidad zonular: se infiere con el grado de fa- codonesis y evaluando la forma del borde subluxado del cristalino, en diferentes patologías el compromiso zo- nular es diferente, pudiendo tenerse defectos localizados y focales (trauma, Síndrome de Marfán) o debilidad difusa (Pseudoexfoliación). También se utiliza como parámetro de inestabilidad la pérdida de zónula en horas de reloj, clasifi- cando como leve menos de 3 horas de pérdida zonular, mo- derada entre 3 y 6 horas y severa la ausencia de más de 6 horas del reloj de la zónula.

    Tanto la facodonesis muy marcada, el aplanamiento en el borde del cristalino y los casos con ausencia zonu- lar moderada y severa nos deben preparar para enfren- tarnos a un cristalino con fibras zonulares remanentes con poca fuerza y mucha inestabilidad, esto le permite al cirujano anticipar el uso de retractores de cápsula y posteriormente dispositivos para fijar la bolsa del crista- lino a la esclera (Ver figura 1).

    1. Estar preparado en el quirófano con todo lo nece- sario para solucionar un caso complejo y que po- tencialmente presentaría complicaciones serias en el transoperatorio. Es conveniente tener la capaci- dad de realizar vitrectomía anterior por pars plana, tener acceso a retractores que permitan fijar la cáp- sula, anillos de tensión capsular, segmentos para fi- jación escleral, lentes intraoculares para fijación en caso de pérdida de la cápsula.
    2. Para poder culminar con éxito la capsulorrexis debe ser completa y debemos preservar la bolsa capsular. Uno de los pasos más complejos en la cirugía del cristalino subluxado es precisamente la capsulo- rrexis, a continuación algunas recomendaciones para evitar problemas.Teñir la cápsula con Azul de Triptan, esto permite no solo una mejor visualización sino que agrega una re- ducción en la elasticidad de la cápsula anterior. Es reco- mendable teñir bajo un colchón de viscoelástico, para evitar la migración del tinte hacia la cavidad vítrea a través del defecto zonular, lo cual nos reduciría el refle- jo rojo y haría el procedimiento más difícil.

      La capsulorrexis es recomendable realizarla bajo vis- coelástico cohesivo y es mejor iniciar con un cistoto- mo, no con la pinza, esto permite disminuir la tensión en la zónula. Además, la apertura de la cápsula anterior en estos casos es mucho más complicada, suelen en- contrase cápsulas muy elásticas en jóvenes o fibrosas en traumas antiguos. Si la apertura de la cápsula resul- ta muy difícil incluso con el cistotomo, podemos uti- lizar dos agujas de 30G como “espadas cruzadas” para romper la cápsula anterior y tener un punto de inicio desde el cual continuar con la pinza de capsulorrexis. Durante la apertura circular de la cápsula anterior, en casos de gran inestabilidad zonular, suele requerirse el uso de pinzas de microcirugía y/o ganchos de fijación para poder sostener la cápsula y completar la rexis.

      El tamaño de la capsulotomía debe ser grande, espe- cialmente si nos enfrentamos a cataratas duras, cuanto mayor la rexis menos complicada la extracción de los fragmentos de núcleo del saco capsular. Sin embargo, debe respetarse un espacio de al menos dos milímetros entre el borde de la capsulorrexis y el ecuador.

    3. Si la cápsula anterior es muy fibrosa, inestable o se compli- ca desplazándose la apertura muy periféricamente, el uso de tijeras microquirúrgicas es de gran utilidad para lograr com- pletar este paso fundamental para tener éxito en estos casos complicados (Ver figura 2).

      Estabilizar la bolsa capsular: en casos leves, de menos de 3 horas de pérdida zonular, generalmente se puede realizar la facoemulsificación sin requerir dispositivos para fijar el saco capsular. Para pérdidas mayores de la zónula es reco- mendable sostener la bolsa durante la cirugía, esto lo pode- mos conseguir con retractores de iris, aunque suele ser más estable la fijación mediante ganchos especiales diseñados para este propósito, especialmente porque estos sostienen la bolsa por el ecuador y no por el borde de la capsulorre- xis, reduciendo el riesgo de desgarros en la cápsula anterior. Está descrito el uso de segmentos de Ahmed para estabili- zar la cápsula previo a la facoemulsificación, sin embargo, en nuestra experiencia, esto resulta bastante complicado y genera una dificultad más a cirugías ya de por sí retadoras.

      El uso temprano de anillos de tensión cápsular (CTR) agre- ga bastante estabilidad a las bolsas muy sueltas, especialmente cuando faltan más de 6 horas de zónula, y se vuelve muchas ve- ces mandatorio para poder llevar adelante estos casos, no obs- tante, esto puede luego dificultar un poco la espiración de la corteza más avanzado el procedimiento. Usualmente preferi- mos diferir el uso de los anillos de tensión capsular hasta etapas finales de la cirugía, antes de inyectar el lente intraocular, sin embargo, si la situación lo amerita lo hemos de implantar jus- to después. Captura de Pantalla 2019-08-18 a la(s) 09.50.20 de completada la capsulorrexis, lo importante es siempre dar la es- tabilidad necesaria al saco para poder completar la facoemulsifi- cación y aspiración sin contratiempos (Ver figura 3).

      7. La hidrodisección, viscodisección e hidrodelaminación son fundamentales en estos casos para disminuir la tracción so- bre las zónulas remanentes durante la facoemulsificación.

      8. La facoemulsificación se recomienda con parámetros de “slow motion phaco” tratando de reducir los movimientos de des- plazamiento anterior y posterior del cristalino, y evitar el pro- lapso de vítreo hacia el segmento anterior. Durante este paso, es muy útil la inyección repetida de viscoelástico dispersivo, que también puede ayudar a evitar la salida de vítreo y pro- tegerá el endotelio del trauma por el ultrasonido. Es muy im- portante que antes de sacar las puntas de faco y de I/A de la cámara anterior, se llene esta con viscoelástico para evitar su colapso que podría permitir la salida de vítreo y hasta la pér- dida de la bolsa capsular. Para aspirar los restos corticales se deben también mantener parámetros bajos y puede ser ne- cesario realizar viscoaspiración si se observa mucha inestabili- dad capsular (Ver figura 4).

      9. En caso de evidencia de vítreo en el segmento anterior, este debe removerse completamente antes de proseguir con la facoemulsificación, para evitar la tracción retineana

      y permitir la remoción de los fragmentos del cristalino. El abordaje por pars plana y el uso de trocares para vitrectomía facilitan muchísimo la vitrectomía, lo mismo que el uso de triamcinolona para teñir el vítreo. Una vez limpio el seg- mento anterior de vítreo la inyección de viscoelástico dis- persivo a través del trocar formando un colchón por debajo del cristalino permite continuar con la cirugía más fácilmen- te, pues estabiliza aún más el cristalino y evita temporalmen- te que el vítreo se prolapse hacia adelante nuevamente.

      10. Uso de dispositivos de fijación permanente de la cápsula y lentes intraoculares. Como mencionamos previamente en estos casos debemos colocar un anillo de tensión capsular para brindar estabilidad al saco. Cuando la diálisis zonular es pequeña un CTR simple suele ser suficiente. En casos con pérdida zonular moderada o severa generalmente se requeri- rá un dispositivo especial para fijar la cápsula a la esclera. Se puede usar la combinación de un CTR y un segmento de fija- ción como el de Ahmed, lo cual técnicamente es menos com- plejo que la opción de colocar un CTR de Cionni. El anillo de Cionni permite una mejor fijación en casos donde la debili- dad zonular es mayor, además el doble permite fijar en 2 pun- tos diferentes aumentando la estabilidad de la bolsa capsular. Recientemente tenemos la opción del CTR de Malyugin/ Cionni que se inyecta y fija de forma más simple y permite una adecuada fijación y estabilización de la bolsa capsular. Estos dispositivos los podemos fijar a la esclera con suturas no absorbibles, y nuestra preferencia es el uso de polipropile- no 9-0 o politetrafluoroetileno 8-0 (Goretex CV-8).

      Si logramos completar la cirugía sin complicaciones y mante- niendo un saco estable, en teoría podríamos colocar cualquier tipo de lente intraocular, incluyendo LIO’s multifocales y tó- ricos, sin embargo, nuestra recomendación es utilizar lentes monofocales, e idealmente lentes esféricos y de 3 piezas, que per- mitan solucionar complicaciones posoperatorias de manera me- nos compleja. El lente intraocular debe colocarse endocapsular, no en el sulcus, a no ser que este se fije de alguna manera, pues es muy probable que el LIO migre a través del defecto zonular, pu- diendo luxarse a la cavidad vítrea (Ver figura 5).

      Si completamos la extracción del cristalino pero se considera que no será posible estabilizar la misma, se puede corregir la afaquia con un LIO de cámara anterior de soporte angular, opción que ha caído en desuso, un lente de fijación iridiana (Artisan o Artiflex), un lente de 3 piezas de cámara posterior para fijación a iris, o esclera.

      Es importante recordar que para casos de cataratas con pérdi- da zonular casi completa, en los que no será posible estabilizar la cápsula para completar la facoemulsiuficacion, y espe- cialmente cuando se trata de cristalinos de una dureza extre- ma, el uso de la extracción intracapsular y vitrectomía anterior siempre es una buena opción; y en el mismo tiempo podríamos realizar el implante del LIO y su fijación escleral. La técnica de fijación intraescleral de las hápticas (Yamane) permite de forma simple completar estos casos, pero esto es otro tema.

      Bibliografía

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