Lentes intraoculares trifocales tóricas: consideraciones clínicas


(Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XLI Curso Interamericano de Oftalmología Clínica.)


Se estima que más del 40% de los pacientes a los que se les realiza una cirugía de cataratas tiene un astigmatismo preoperatorio ≥ 1.00D 1, 2. El manejo del astigmatismo preoperatorio es un factor clave para el éxito posoperatorio del implante de una lente intraocular (LIO) en general y de las multifocales en particular. La corrección del astigmatismo puede realizarse mediante incisiones opuestas perforantes, mediante cirugía refractiva corneal en el posoperatorio o mediante el implante de lentes intraoculares tóricas. Diferentes estudios han mostrado buenos resultados clínicos con las LIOs trifocales tóricas 3,4. Sin embargo, para alcanzar un resultado excelente es crucial cumplir con una serie de factores como son: conocer el astigmatismo quirúrgico inducido, las características de la LIO, determinar los meridianos de referencia y conseguir un perfecto alineamiento de la LIO durante la cirugía.

En primer lugar, se debe tomar la decisión sobre la magnitud de astigmatismo a partir de la cual considerar el implante de una lente tórica. Nuestra estrategia incisional ha demostrado que el porcentaje de re-intervenciones con láser excimer que tenemos que realizar en los casos con astigmatismo a favor de la regla de hasta 1.25D es de alrededor del 10-12%, mientras que para los casos con astigmatismo superior a 1.50D este porcentaje se incrementa hasta el 17%. Lo que nos permite concluir que con esta estrategia incisional (tablas 1) podemos corregir, de manera efectiva, hasta 1.5D de astigmatismo a favor de la regla y hasta 1.00D si el astigmatismo es en contra de la regla. Por este motivo, indicamos el implante de lente tórica a partir de 1.5D en astigmatismo a favor de la regla y 1.00D para astigmatismo en contra de la regla, lo que representa aproximadamente el 20% de todas las LIOs trifocales tóricas que implantamos.

Indudablemente, las características de la LIO trifocal tórica van a ser claves para alcanzar unos resultados óptimos. En la actualidad existen tres LIOs trifocales tóricas, la lente AcrySof IQ PanOptix tórica (Alcon Laboratories, USA) la lente FineVision trifocal tórica (PhysIOL, Belgium) y la lente AT LISA 939MP (Carl Zeiss, Alemania) (figuras 1). Las tres lentes tienen una óptica difractiva con diferencias significativas en sus diseños ópticos en cuanto a reparto de luz entre focos, pupilo dependencia, etc. A pesar de estas diferencias, los resultados visuales en términos de curva de desenfoque son bastante similares (figuras 2), lo que demuestra que los tres diseños permiten alcanzar unos buenos niveles de visión a todas las distancias.

En los últimos años, la literatura científica ha puesto el foco de estudio en los diseños ópticos. Sin embargo, no ha mostrado mucha atención sobre otras características de las lentes como son el diámetro de la lente y el diseño de las hápticas, los cuales pueden tener gran impacto en la estabilidad posicional (rotacional y desplazamiento axial o lateral) de la lente una vez implantada. La lente PanOptix tiene una plataforma monobloque con hápticas en C, material acrílico hidrófobo y un diámetro total de 13.00 mm. La lente FineVision también es plataforma monobloque con hápticas en doble-C, material acrílico hidrófilo y un diámetro total de la lente de 11.4 mm. Por último, la lente AT LISA tiene plataforma monobloque con hápticas en plato, material acrílico hidrófilo y un diámetro total de 11.00 mm.

Considerando estas diferencias, nuestra opción en casos de sacos capsulares grandes, por ejemplo con una distancia ángulo-ángulo superior a 11.5mm, típico en miopes, es implantar la lente con hápticas en plato, la lente la lente AT LISA. Sin embargo, si implantamos esta lente en un ojo cuyo saco capsular sea pequeño, la óptica de la lente podría sufrir un desplazamiento axial e inducir un error refractivo esférico en el posoperatorio. En cambio, los hápticas en C o doble-C de la lente PanOptix y FineVision son muy útiles en ojos cortos, con sacos capsulares pequeños, típicos de hipermétropes. Por el contrario, en sacos capsulares grandes, la óptica de las lentes con este tipo de hápticas podría experimentar desplazamientos laterales o rotación de la lente, alterando la corrección del astigmatismo. Es importante destacar que si ocurre este tipo de rotación o desplazamiento, el error astigmático posoperatorio no es secundario a la falta de efectividad de la toricidad de la lente, sino a unos criterios de selección de la lente inadecuados. Si consideramos estos aspectos a la hora de seleccionar la lente, es fundamental en el preoperatorio obtener medidas de la distancia blanco-blanco o ángulo-ángulo.

El procedimiento quirúrgico es clave para obtener un correcto alineamiento de la lente que permita alcanzar su máximo rendimiento. En primer lugar es necesario marcar el meridiano donde se va a realizar la incisión. En nuestra práctica, siempre que es posible, realizamos la cirugía en el meridiano más curvo, coincidente con el eje de implantación de la lente tórica y realizando incisiones trapezoidales (2.6 mm exterior y 2.2 mm interior) en córnea clara.

El marcado del meridiano se puede realizar por procedimiento manual o bien por sistemas guiados por imagen, los cuales además nos permiten comprobar el correcto alineamiento de la lente al finalizar la cirugía. Además, durante el procedimiento quirúrgico debemos realizar una serie de pasos para favorecer la estabilidad de la lente durante el posoperatorio. En primer lugar, emplear el láser femtosegundo con una capsulotomía centrada en saco capsular de entre 4.8 y 5.0 mm, sumado al implante de una anillo de tensión capsular es una fantástica estrategia para favorecer el centrado y alineamiento de la lente.

Además un correcto pulido de la cara posterior de la cápsula anterior, la comprobación de que la óptica de la lente está completamente cubierta por la capsulorrexis, son aspectos claves para el correcto implante de la lente.

Siguiendo las especificaciones que hemos descrito, hemos analizado los resultados en un total de 163 ojos con implante de lentes intraoculares trifocales tórica. De las cuales, 30 ojos han sido implantados con la lente AT LISA, 76 ojos con la lente FineVision tórica y 57 ojos con la lente PanOptix tórica.

En el grupo de la lente AT LISA observamos una clara reducción de cilindro refractivo, con una valor posoperatorio de -0.10 ± 0.21D (rango -0.50 a 0D). El índice de seguridad fue 1.1, lo que demuestra que la agudeza visual con la mejor corrección mejoró tras la cirugía, siendo, por tanto, un procedimiento seguro. Sin embargo, el índice de eficacia fue inferior a 1 (0.87), lo que índica que tras la cirugía existía un error refractivo residual. Cuando se analiza la predictibilidad de la esfera refractiva observamos que fue relativamente baja, con un 15% de los casos presentando un componente esférico de la refracción superior a ± 0.50D.

Este resultado refractivo provocó que un 10% de los casos fueran re-operados con láser excimer para corregir el error residual refractivo. Una explicación que justifique esta refracción residual en algunos casos podría ser un error en el cálculo de la lente. Sin embargo, pensamos que si fuera esa la causa deberíamos tener una predictibilidad total más baja, es decir, más porcentaje de ojos con un error refractivo residual. Nuestra hipótesis para justificar este hallazgo es que el error refractivo posoperatorio es debido a un desplazamiento axial de la lente de plato en casos de saco capsular pequeño.

Los resultados con la lente FineVision tórica y PanOptix tórica tienen un comportamiento similar. En ambos casos el índice de seguridad y eficacia fue superior a 1.0 (índice de seguridad 1.08 para la lente FineVision tórica y 1.27 para la lente PanOptix tórica; índice de eficacia 1.04 para FineVision tórica y 1.08 para PanOptix) demostrando que en ambos casos la agudeza visual con la mejor corrección mejoró tras el implante y que los resultados refractivos tras la cirugía fueron próximos a la emetropía. Con ambas lentes observamos una ligera hipocorrección del cilindro refractivo, lo que condujo a un porcentaje de re-operaciones del 9% para corregir únicamente el cilindro refractivo residual. A diferencia de nuestra hipótesis sobre el error refractivo residual observado tras el implante de la lente AT LISA, en estos casos sí que la hipocorrección del cilindro está relacionada con el cálculo de la lente. Esto es porque si se debiera a un desplazamiento axial, el error inducido sería esférico. Si por el contrario fuera por una rotación de la lente, nos encontraríamos un astigmatismo mixto.

En conclusión, el implante de una lente intraocular trifocal tórica debe ser considerado como un procedimiento refractivo que requiere una programación preoperatoria y una técnica quirúrgica excelente.

Las tres lentes (AT LISA, FineVision y PanOptix) proporcionan resultados similares y reproducibles, siendo una técnica eficaz y segura. Sin embargo, se ha de seleccionar la lente considerando dos aspectos clave. El primero es la óptica, que debe elegirse en función a las necesidades visuales del paciente. Y en segundo lugar, la plataforma de la lente y el material que debe seleccionarse en función a las características anatómicas del ojo.


Referencias

  1. Anderson DF, Dhariwal M, Bouchet C, Keith MS. Global prevalence and economic and humanistic burden of astigmatism in cataract patients: a systematic literature review. Clin Ophthalmol 2018; 12: 439-452.
  2. Hoffmann PC, Hütz WW. Analysis of biometry and prevalence data for corneal astigmatism in 23.239 eyes. J Cataract Refract Surg. 2010 Sep; 36: 1479 – 1485.
  3. Piovella M, Colonval S, Kapp A, Reiter J, Van Cauwenberge F, Alfonso J. Patient outcomes following implantation with a trifocal toric IOL: twelve-month prospective multicentre study. Eye (Lond) 2019; 33:144-153.
  4. Gundersen KG and Potvin R. Comparison of visual outcomes after implantation of diffracti- ve trifocal toric intraocular lens and a diffracti- ve apodized bifocal toric intraocular lens. Clin Ophthalmol 2016; 10:455-461.

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