La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) y el oftalmólogo general

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Los expertos responden a 10 preguntas acerca de cómo los oftalmólogos generales pueden sacar el máximo provecho de estos procedimientos.


A continuación, le invitamos a leer la primera parte de este artículo. Encuentre la segunda parte en la 5ta edición 2019 de Review of Ophthalmology en Español y en nuestra página web www.oftalmologoaldia.com

Christopher Kent, editor en jefe Review of Ophthalmology (USA)


Hoy, las cirugías de glaucoma mínimamente invasivas o MIGS, están siendo adoptadas por muchos oftalmólogos ci- rujanos. A diferencia de muchas cirugías de glaucoma, al- gunas de las cuales son complejas e involucran atención posoperatoria significativa, la MIGS tiende a ser sencilla, con un riesgo mínimo y un seguimiento mínimo. También sue- len tener un menor impacto dramático sobre la presión in- traocular, haciéndolas más adecuadas para los pacientes con glaucoma precoz y para cirujanos menos interesados en ha- cer un extensivo seguimiento del paciente.

La Dra. Michele C. Lim, profesora de oftalmología y vicepre- sidenta y directora médica de Davis Eye Center de la U.C. en Sacramento California, señala que muchos de los dispositivos para MIGS han sido específicamente comercializados para of- talmólogos generales. “Los oftalmólogos generales tienden a hacer muchas cirugías de cataratas, y, generalmente, ven pacientes con glaucoma en las etapas iniciales de la enfer- medad”, comenta. “Dado que muchas de las MIGS, hasta la fecha funcionan bien para el glaucoma de precoz a modera- do, usualmente, las compañías comercializan sus productos para MIGS dirigidos hacia esos oftalmólogos.”

La Dra. Lim señala, sin embargo, que el uso de estos dispo- sitivos ha sido algo limitado por la naturaleza de las aproba- ciones de la FDA en Estados Unidos de América. “Algunos de los dispositivos, como el iStent y CyPass, solo fueron aproba- dos para el reembolso cuando son utilizados en combinación con la cirugía de catarata,” dice. “De alguna forma es una ver- güenza, porque los pacientes que ya han tenido una cirugía de catarata, probablemente aún podrían beneficiarse de es- tos dispositivos”.

El Dr. Alan Crandall, profesor clínico, vicepresidente se- nior de oftalmología y director de glaucoma y catarata en el Departamento de Oftalmología en el Moran Eye Center de la Universidad de Utah en Salt Lake City, está de acuerdo. “La mayoría de las MIGS tienen que combinarse con la cirugía de cataratas, si se desea obtener el reembolso”, dice. “Recurrir a es- tas MIGS como procedimientos independientes, exigiría obli- gar al paciente a pagar de su bolsillo. Por ese motivo, sospecho que la mayoría de los cirujanos de catarata las usarán exclusi- vamente en combinación con la cirugía de catarata”.

En este artículo, los cirujanos que conocen bien los procedi- mientos MIGS, comparten sus respuestas a las preguntas clave que los cirujanos no especialistas en glaucoma a menudo ha- cen cuando piensan agregar uno o más procedimientos MIGS a su arsenal, especialmente como una opción para combinar con la cirugía de cataratas.

1. ¿Cuál procedimiento MIGS debo aprender?

“No he visto ninguna encuesta acerca de cómo estén utilizan- do, los oftalmólogos generales las MIGS o cuáles están usan- do” señala la Dra. Lim. “Sin embargo, en base a las referencias que recibo, yo diría que la mayoría de los oftalmólogos gene- rales están utilizando el iStent. Esto es más probable porque es uno de los dispositivos MIGS más fáciles y seguros de implan- tar. Otros dispositivos MIGS son más complejos y en general solo he visto a los especialistas en glaucoma aplicarlos”.

La mayoría de los cirujanos que usan MIGS parecen estar de acuerdo en que un stent (endoprótesis) de malla trabecular es un buen lugar para que un oftalmólogo general empiece. “En esta situación [al realizar MIGS con cirugía de catarata], soy un firme partidario de los procedimientos MIGS que funcionan de forma sinérgica con los efectos de la facoemulsificación,” dice el Dr. Thomas W. Samuelson, socio fundador y cirujano asistente en Minnesota Eye Consultants en Minneapolis y pro- fesor adjunto de oftalmología de la Universidad de Minnesota. “Ahora contamos con los resultados de cinco grandes ensayos, de gran escala, prospectivos y aleatorios, de MIGS en la litera- tura. En los cinco ensayos, el brazo de control, es decir, el de solo faco, disminuyó la presión intraocular significativamen- te. La reducción promedio de la PIO compuesta en el grupo de control de estos estudios fue de más de 5 mmHg. Por lo tanto, para la cirugía combinada, seleccionó procedimientos MIGS que tienen menos probabilidades de afectar de manera adver- sa ese beneficio y más probablemente de ser sinérgicos con la fisiología de flujo de salida normal, tal como un dispositivo de colocación de stent en el canal. Es menos probable que use una técnica ablativa.

“Lo contrario podría decirse de los procedimientos en ojos pseudofáquicos, en los cuales la carta de la catarata ya ha sido jugada”, añade. “Por supuesto, los dispositivos de colocación del stent en el canal no están etiquetados para la cirugía inde- pendiente, al menos por el momento”.

“Por ahora, la mejora del flujo convencional con MIGS, es la manera más segura de disminuir quirúrgicamente la presión intraocular, aunque está limitada por la resistencia venosa epiescleral,” dice el Dr. Ike Ahmed, FRCSC, profesor asistente de oftalmología y director de investigación en el Kensington Eye Institute de la Universidad de Toronto, y profesor en la Universidad de Utah. “La mayoría de los procedimientos MIGS, inclu- yendo la colocación de un stent y los enfoques de corte y dilatación, fun- cionan por el camino de la malla trabecular/canal de Schlemm, y estos procedimientos pueden ser relativamente eficientes combinados con la cirugía de catarata”. (Ver figura 1).

El Dr. Crandall cree que la mayoría de los oftalmólogos generales ten- dría el mayor éxito con los stents de malla trabecular. “Hay una serie de dispositivos de salida MIGS para escoger, entre los que se incluyen iStent, iStent Inject e Hydrus”, señala. “Las otras opciones MIGS tienen todas algunos inconvenientes para un cirujano de catarata general. La ciclofotocoagulación endoscópica, la ciclofotocoagulación transescle- ral y la ciclofotocoagulación transescleral micropulso, son todas opcio- nes razonables para la combinación con la cirugía de cataratas, pero el oftalmólogo general debe considerar el costo de la máquina, así como el hecho de que el procedimiento puede tener que repetirse. Los proce- dimientos MIGS que abren el canal: OMNI, GATT, Kahook Dual Blade, etc. requieren un lavado y cuidados adicionales con los cuales no se sien- ten cómodos la mayoría de los oftalmólogos generales. Y algunos de los otros dispositivos, tales como los dispositivos MIGS que utilizan el es- pacio subtenoniano, pueden representar un desafío técnico, a menos de que el cirujano cuente con la debida experiencia. Si el cirujano se sien- te cómodo al realizar una trabeculectomía, las últimas, serían las opcio- nes razonables”.

“La elección del cirujano de un procedimiento MIGS debe personalizarse para cada paciente individual”, dice el Dr. Vikas Chopra, director médico del Doheny Eye Centers Pasadena, profesor asociado de oftalmología en la David Geffen School of Medicine de UCLA y director de investigación en glaucoma en el Centro de Lectura de Imagen de Doheny Eye Institute. “Habiendo dicho esto, creo que es una buena idea intentar inicialmente mejorar el sistema de salida del propio paciente en lugar de evitarlo. Yo recomendaría un procedimiento de derivación de malla trabecular, como opción de primera línea, especialmente en pacientes con glaucoma de leve a moderado y/o un deseo de reducir la carga de medicación tópica.

“Sin embargo, puede haber excepciones”, señala. “Por ejemplo, un pacien- te monocular mayor de edad, podría no ser un buen candidato quirúrgi- co debido a problemas de salud ocular o sistémica. En esa situación, sería conveniente considerar primero un procedimiento no-incisional como ciclofotocoagulación transescleral por micropulso”.

La Dra. Lim señala que es importante que base su elección del procedi- miento MIGS en la literatura, teniendo así en cuenta los límites de los es- tudios disponibles. “Los cirujanos no deben basar las opciones de MIGS en la moda, en lo que se dice, o en la última tendencia”, dice ella. “Es im- portante llevar a cabo una revisión de la literatura en primer lugar. Por supuesto, una advertencia al revisar la literatura sobre MIGS es que la ma- yoría de los ensayos clínicos informan sobre resultados a corto plazo; muy pocos han seguido a los pacientes más allá de los 36 meses. Estudios de

mayor duración podrían mostrar aún mayor eficacia-o pueden encontrar lo contrario. Pienso que vimos eso con el iStent original. Los datos mostraron superioridad en el control de la presión después de un año, pero cuando el es- tudio de dos años salió se podía ver que el control de la pre- sión comenzó a disiparse.

“En términos de diferentes modalidades de tratamiento que tengan el mismo objetivo, como colocar un iStent vs. colocar un Hydrus, no hay estudios comparativos en este momento mostrando que uno sea superior al otro”, aña- de. “Sin embargo, cuando se trate de un cirujano que ve una gran cantidad de casos de glaucoma, creo que se debe- rían explorar múltiples opciones de tratamiento”.

2. ¿Si elijo el iStent, con cuál debo comenzar: el iStent o el iStent Inject?

El Dr. Ahmed explica que el iStent original y el iStent Inject, tienen cada uno su propio fundamento. “En pri- mer lugar, el iStent Inject hace que sea eficiente colocar dos implantes”, dice. “Creemos que mejora la capaci- dad de la intervención de disminuir la presión intraocu- lar (PIO). Otra ventaja es que el Inject tiene una curva de aprendizaje más corta, lo cual es útil para los ciruja- nos que no han trabajado mucho con el iStent original. Sospecho que ya ha motivado a muchos oftalmólogos ge- nerales a probarlo.

“Sin embargo, he tenido mucha experiencia con el clási- co iStent”, continúa. “En Canadá a menudo he implanta- do dos de los iStents originales, y he tenido buen éxito con ese enfoque. Con la primera generación del iStent, estoy seguro en la colocación y puedo fácilmente hacer ajustes. Sin embargo, al implantar el iStent original, la ne- cesidad de utilizar el movimiento lateral y el giro de la mano, representa un desafío técnico para un sinnúmero de cirujanos; el iStent Inject evita eso. Otra diferencia en- tre ellos es que medir la profundidad de los implantes iS- tent Inject puede ser un desafío. Con el iStent original, se tiene una mejor idea de si el stent fue insertado correcta- mente en el tejido, y se puede ajustar si fuera necesario.

“En resumen, existen características únicas y ventajas para ambos dispositivos”, concluye. “Sin embargo, si se es un cirujano que nunca ha realizado un procedimien- to MIGS, creo que encontrará que es más fácil adaptar- se al iStent Inject, con una menor curva de aprendizaje”.

3. ¿Qué pasa con la ciclofotocoagulación?

La Dra. Lim dice que considera que la ciclofotocoagula- ción endoscópica y la ciclofotocoagulación transescleral son procedimientos MIGS. “Sé que algunas personas dis- cutirían al etiquetar estos procedimientos como MIGS,

porque usan un láser,” dice. “Sin embargo, en cierto modo, la ciclofoto- coagulación transcleral, es el procedimiento MIGS definitivo. Es una de las cosas menos invasivas que uno puede hacer. Luego está la CPC (ci- clofotocoagulación) de micropulso, que se está comercializando como menos invasiva que la TSCPC (ciclofotocoagulación tranescleral) de lon- gitud de onda continua. Tanto la CPC como la TSCPC han funcionado bien para muchos de mis pacientes. La ECP (ciclofotocoagulación en- doscópica) es más invasiva, por supuesto, pero muchos médicos la ha- cen en combinación con la cirugía de catarata.

“El inconveniente de estos procedimientos es que la mayoría de los oftal- mólogos generales no tienen acceso a esos tipos de láseres”, añade. “De hecho, incluso algunos especialistas en glaucoma que conozco nos remi- ten pacientes por eso, debido a cuestiones de acceso a láser”.

El Dr. Ahmed señala que la iteración más reciente, la ciclofotocoagu- lación por micropulso, sigue siendo un tratamiento novedoso. “Posee cierto potencial para reducir los efectos secundarios asociados con otras formas de la CPC”, comenta, “y creo que la cicloablación podría tener un papel, inicialmente, en el curso del tratamiento que hemos usado tradicionalmente, sobre todo por la capacidad de hacer las cosas de una manera más segura. Sin embargo, con este nuevo enfoque, creo que to- davía tenemos que aprender más acerca de la dosificación apropiada y el tratamiento adecuado para un paciente determinado; necesitamos más estudios para determinar la configuración óptima. ¿Cuál es el ciclo de trabajo adecuado? ¿La cantidad de energía que se debe emplear? ¿La sincronización apropiada? No creo que estemos listos para usar la CPC por micropulso para tratar el glaucoma precoz o como terapia inicial”.

4. ¿Y qué se dice de MIGS subconjuntival?

“Tenemos nuevas clases de MIGS que evitan completamente el ángulo y desvían el líquido hacia el espacio subconjuntival, como lo haría una trabeculectomía o un tubo”, señala la Dra. Lim. “Están destinadas a abor- dar los niveles moderados a severos de glaucoma. Los dos procedimien- tos en esta categoría, son el stent de gel XEN y el InnFocus Microshunt aún no aprobado. Siguen siendo consideradas MIGS porque requieren menos disección de los tejidos que las cirugías tradicionales. Sin embar- go, ambas requieren manipulación de la conjuntiva e inyección o apli- cación de mitomicina-C. Esto las coloca en una clase diferente al iStent o del Hydrus.

“En general, creo que entre más intrincado y menos comprendido sea el procedimiento, menos médicos generales se encontrarán realizándolo”, continúa diciendo. “Por ejemplo, el implante del XEN es un desafío, y es un procedimiento de formación de ampolla que requiere el uso de mito- micina-C. La mayoría de los médicos generales no tienen mucha expe- riencia con mitomicina, así que creo que es menos probable que se vea a un médico que no sea especialista utilizando el XEN. Igual ocurre con InnFocus Microshunt, que no está aprobado por la FDA, aunque existe un ensayo clínico estadounidense en curso que está tratando de conse- guir la aprobación”.

El Dr. Ahmed concuerda. “Los dispositivos de microstenting y microde- rivación que involucran el espacio subconjuntivo se encuentran en una

categoría algo diferente de los demás”, dice. “En estos procedimientos, el manejo de la ampolla es importante, lo cual significa que manejar a estos pacientes posoperatoriamente, implica una curva de aprendizaje diferen- te. Por supuesto, una serie de oftalmólogos generales se sienten cómodos con el manejo de una ampolla, y para ellos, pienso que la realización de estos procedimientos, sí es apropiada. Por ejemplo, muchos cirujanos ge- nerales realizan trabeculectomías; ese conjunto de habilidades sería per- fecto para este tipo de procedimiento. Pero si no se está acostumbrado a manejar una ampolla, estos procedimientos van a representar un reto. “Los cirujanos que no están interesados en el manejo de ampolla, debe- rían ceñirse a MIGS de la malla trabecular “.

La Dra. Lim anota que estas MIGS más complejas representan un cambio emocionante en la dirección de las MIGS. “Nos dan opciones para perso- nas con niveles más avanzados de glaucoma”, señala. “Hemos aprendido de las anteriores MIGS que incluso si se omite la malla trabecular, toda- vía no es probable que se consigan presiones inferiores a las de los ado- lescentes promedio. Las personas con glaucoma significativo necesitan presiones más bajas que eso. Estos dispositivos más nuevos, están diseña- dos para proporcionar opciones de tratamiento que puedan competir con la trabeculectomía o con los tubos de derivación”.

5. ¿Debería ofrecer más de un procedimiento MIGS?

“Que un oftalmólogo general debiera agregar más de un procedimiento MIGS a su arsenal, depende de varios factores,” dice el Dr. Chopra. “En primer lugar, ¿se siente cómodo con el tipo de procedimiento que está considerando agregar? Segundo, ¿está usted dispuesto a enfrentar posi- bles complicaciones intraoperatorias y posoperatorias asociadas con el procedimiento? Y finalmente, ¿tiene suficiente volumen quirúrgico para permitirle administrar la curva de aprendizaje y seguir mejorando en el procedimiento?”. (Ver figura 2)

“La prioridad debería ser que uno sea bueno en un procedimiento MIGS”, dice el Dr. Ahmed. Idealmente, uno debería tener una MIGS a la cual siempre acudir y un procedimiento subconjuntival al cual siempre acudir, adjudicándose así, dos diferentes mecanismos de acción. Una vez que us- ted se vuelve muy bueno en un procedimiento MIGS, entonces puede que quiera ampliar un poco y probar algunos otros, solo para ver si hay una diferencia en la eficacia y en los eventos adversos. Pero primero, es impor- tante, llegar a ser bueno en un procedimiento”.

“Yo recomiendo que se sienta cómodo con un dispositivo de colocación de stent (endoprótesis) en el canal, o como mínimo un procedimiento de ablación del canal”, dice el Dr. Samuelson. “Una vez que haya domi- nado el primero, los demás son mucho más fáciles de agregar. La ciru- gía transescleral es un nivel de compromiso más significativo”.

El Dr. Samuelson es consultor de Alcon Surgical, Johnson & Johnson Vision, AqueSys/Allergan, Equinox, Glaukos y Ivantis. El Dr. Ahmed es consultor de Alcon, Allergan, Equinox, Glaukos, Ivantis y Santen. El Dr. Crandall es con- sultor de Ivantis, Glaukos y Alcon. La Dra. Lim es investigadora de Santen (que ahora posee el dispositivo InnFocus) y ha sido conferencista de Alcon. El Dr. Chopra informa los vínculos financieros relevantes para cualquier produc- to mencionado.

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