La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) y el oftalmólogo general-Segunda parte

Segunda parte

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida.)

Los expertos responden a 10 preguntas acerca de cómo los oftalmólogos generales pueden sacar el máximo provecho de estos procedimientos.


Encuentre la primera parte de este artículo en la 4ta edición 2019 de Review of Ophthalmology en Español. A continuación, lo invitamos a leer la segunda parte de este artículo. Para leer el artículo completo puede visitar nuestra página web oftalmologoaldia.com


6. ¿En cuál de mis casos de catarata debo considerar la adición de MIGS?

“Entender cuándo es apropiado recomendar MIGS, es una cuestión importante,” dice la Dra. Lim. “Creo que el iStent algunas veces se utiliza en pacientes cuyo glaucoma es demasiado severo como para beneficiarse de este. Es importante leer la literatura y entender cuándo es apropiado implantar estos dispositivos.

“La FDA presentó un documento guía que habla de quienes deben incluirse en ensayos clínicos para la MIGS y quiénes deben ser excluidos”, continúa diciendo. “Uno de los grupos excluidos fueron las personas con hipertensión ocular. Creo que la FDA considera que estas personas no deberían estar sujetas al riesgo de una cirugía MIGS. También recomienda no incluir a las personas con glaucoma severo, porque no es deseable hacer correr riesgos a estos pacientes utilizando un dispositivo de investigación del cual aún no se conoce su trayectoria.

“El punto”, concluye, “es que los cirujanos deben considerar cuidadosamente a quién le ofrecen MIGS. Uno no debería realizar un procedimiento MIGS en cada paciente porque tiene un problema de presión intraocular o glaucoma. Se deben sopesar los riesgos y los beneficios, tal como se haría con cualquier otra cirugía”.

El Dr. Samuelson comenta que su decisión sobre si se debe agregar una MIGS a la cirugía de catarata, depende del estado de la enfermedad del paciente. “Si el paciente está siendo activamente tratado para el glaucoma, o si necesita tratamiento, me gustaría realizar un procedimiento combinado,” dice.

El Dr. Crandall concuerda. “La MIGS no debe utilizarse a menos que el paciente tenga un diagnóstico de glaucoma y esté siendo tratado por eso,” dice. “En esa situación, no hay daño, no hay falta, por así decirlo, si agrega un procedimiento MIGS a la cirugía de cataratas, aunque siempre debemos considerar el costo para el paciente”.

¿Existe un nivel específico de la enfermedad para el cual el cirujano deba considerar agregar automáticamente MIGS? El Dr. Chopra dice que no. “La decisión de añadir MIGS para cirugía de catarata tiene que ser individualizada,” asevera. “Debe ser determinada por el nivel de glaucoma, así como de la capacidad del paciente para tolerar medicaciones tópicas antiglaucomatosas. El objetivo de agregar MIGS a la cirugía de cataratas podría ser lograr una PIO más baja, mantener la misma PIO con una reducción de la carga de la medicación o abordar el incumplimiento del medicamento tópico por parte del paciente, lo cual es bastante común. Procedimientos menos invasivos pueden ser más seguros, de modo que, en general, yo prefiero un enfoque gradual para la elección de un tratamiento quirúrgico”.

El Dr. Ahmed está de acuerdo en que hay muchos factores que deben ser considerados. “La decisión acerca de si se debe agregar un procedimiento MIGS para cirugía de catarata debe basarse en el estado de la enfermedad, la estabilidad de la enfermedad, la edad del paciente, la cantidad de gotas que el paciente está usando, qué tan bien tolera las gotas y, cómo cumple el paciente”, dice. “Usted puede tener un paciente que está en una sola gota, pero nunca la usa. Sin esa gota, sus presiones podrían ser de 28 mmHg y corre el riesgo de empeorar. Si se va a realizar una cirugía de catarata en ese paciente, se debería considerar la adición de MIGS. En general, cuantas más gotas tenga el paciente, mayor será el valor potencial de MIGS, ya que puede reducir la carga de gotas. Pero incluso los pacientes que solamente están usando un medicamento tienen una buena oportunidad de lograr salir de su medicación con un procedimiento MIGS.

“Al mismo tiempo, debemos recordar que la cirugía de catarata disminuirá la PIO por ella misma”, señala. “Sólo parece ser que en el caso de FACO más MIGS hay una mayor probabilidad de lograr sacar a los pacientes de sus medicamentos, o como resultado necesitar menos gotas. Se podría decir a un paciente: “Puedo realizar un procedimiento que es más seguro que la cirugía de cataratas sola, con una mayor probabilidad de que pueda dejar de tomar medicamentos. La probabilidad de que esto suceda podría ser del 50% con cirugía de catarata sola, pero del 85% si añado MIGS’.

“Básicamente, creo que en cualquier momento en que se esté realizando cirugía de catarata en un paciente que tiene glaucoma, se debería al menos considerar la adición de

un procedimiento MIGS”, dice. “Si se puede ayudar al paciente a alcanzar el objetivo de presión y reducir el uso de medicación, esa persona es un candidato. Esa es una gama potencial bastante amplia de pacientes”.

El Dr. Ahmed agrega que es importante tener en cuenta factores como el sistema, el pagador y la calidad de vida del paciente. “Se tiene que considerar la relación coste-eficacia de la adición de un segundo procedimiento”, señala. “Si el paciente tiene hipertensión ocular o una enfermedad muy precoz, o el paciente es compatible con una mínima cantidad de medicamento y 80 años de edad, quizás añadir MIGS no sería rentable. La otra cara de la moneda es un paciente que tiene una enfermedad muy mala y no está siendo controlado. Ese paciente debería obtener algo más agresivo que un MIGS de malla trabecular, algo como un procedimiento subconjuntival, ya sea un MIGS subconjuntival o una trabeculectomía. Un MIGS de malla trabecular no sería suficiente para alguien que está avanzando y necesita una presión muy baja”.

7. ¿Debería afectar mi elección, la severidad del glaucoma de un paciente dado?

El Dr. Samuelson dice que su elección habitual de un procedimiento MIGS basado en el canal, que se agrega a la cirugía de catarata, podría ser modificado en función de la gravedad de la enfermedad actual y su mejor estimación de la probabilidad de progresión futura. “En general, prefiero la naturaleza sigilosa de los dispositivos de colocación de stents en el canal”, dice. “Cuanto más leve sea la enfermedad y más cerca esté el sistema del flujo de salida a la normalidad, menos deseos tengo de alterar el tejido. Los dispositivos de colocación del stent en el canal causan menos trastornos del tejido. Para mí, por ahora, esto significa utilizar el iStent.

“Por otro lado, cuanto más significativa es la enfermedad, que presumiblemente indica una peor funcionalidad del sistema de flujo de salida, más estoy dispuesto a alterar el tejido”, continúa. “El Hydrus abarca más de la codiciada porción inferonasal del canal, que, en el lado positivo, debería transmitir un flujo de salida más influido por el dispositivo. Sin embargo, también resulta más perturbador para los tejidos. Así que cuando selecciono entre los dispositivos que habitan en el canal, tiendo a usar la colocación de stent focal, es decir, el iStent, para la

enfermedad menor y la colocación del stent más expansivo, es decir, el Hydrus, a medida que avanzo en el espectro de gravedad de la enfermedad “.

El Dr. Samuelson agrega que tiende a reservar los procedimientos de canal, ablativos o incisionales para intervenciones independientes sin cirugía de catarata coincidente. “En esas situaciones, me he ido quedando cada vez más satisfecho con el dispositivo OMNI, que puede dilatar los 360° completos del canal o una parte del mismo, y me permite incisionar la parte del canal que desee”, dice. “El Ellex iTrack y Kahook Double Blade también son opciones muy razonables en este entorno”.

La Dra. Lim señala que cuando la obstrucción de la malla trabecular es parte del proceso de la enfermedad, los procedimientos MIGS que extraen el tejido y despejan el canal de Schlemm podrían ser una buena opción. “Los pacientes que podrían beneficiarse de esto podrían incluir aquellos con glaucoma pigmentario, glaucoma uveítico y quizás, pseudoexfoliación,” dice. “No he utilizado todavía Kahook Double Blade, pero yo lo veo como una opción razonable cuando el problema implica una obstrucción de la malla trabecular”.

8. ¿Qué MIGS funcionan mejor en presencia de inflamación?

El Dr. Samuelson afirma que la inflamación puede ser un determinante importante del procedimiento MIGS que elija. “Por ejemplo, si un paciente necesita tratamiento crónico con esteroides en curso, es menos probable que seleccione un procedimiento basado en el canal porque, colectivamente, esos procedimientos están más asociados con aumentos relacionados con los esteroides de la presión intraocular”, explica. “Es más probable que realice un MIGS de flujo de salida subconjuntival, como un stent de gel, en este entorno. Si la enfermedad es lo suficientemente grave, podría recurrir a una trabeculectomía o a un tubo”. (Ver figura 3)

“Si un oftalmólogo general que realiza una cirugía de cataratas se enfrenta a un paciente con glaucoma con esteroides crónicos, recomendaría omitir el MIGS basado en el canal y realizar una XEN o trabeculectomía”, dice. “Si el cirujano no se siente cómodo con estos procedimientos, yo consideraría la posibilidad de remitir al paciente a un especialista en glaucoma”.

El Dr. Chopra está de acuerdo en que la combinación de MIGS con la cirugía de cataratas en el contexto de inflamación ocular, puede ser un caso bastante complicado. “Es posible que deba realizar maniobras quirúrgicas concurrentes, como la interrupción de las sinequias posteriores, el uso de dilatadores pupilares y el manejo de las sinequias anteriores periféricas”, señala. “Los procedimientos de derivación trabecular como Trabectome y goniotomía con Kahook Dual Blade pueden ser exitosos en estas situaciones, pero es importante controlar agresivamente la inflamación después de la operación, para

reducir el riesgo de cierre de la hendidura trabecular, debido al desarrollo de sinequias posteriores”.

9. ¿Estaría el MIGS -que considero agregarinfluenciado por la condición de la catarata y las zónulas?

“Si se detectan zónulas débiles, ya sea preoperatoriamente o intraoperatoriamente, el riesgo de pérdida de vítreo es mayor”, señala el Dr. Chopra. “En esa situación, los beneficios de MIGS deben ser sopesados cuidadosamente frente a los riesgos del procedimiento. Puede ser más seguro evitar la MIGS y considerar la referencia a un subespecialista de glaucoma para un procedimiento de glaucoma más tradicional, como la implantación de una derivación de sonda acuosa. En estas cirugías, la atención debe centrarse en la eliminación exitosa y segura de las cataratas, prestando especial atención a evitar el empeoramiento iatrogénico de la zonulopatía. Puede ser mejor “vivir para luchar otro día” y realizar los procedimientos de catarata y glaucoma secuencialmente en lugar de simultáneamente”.

El Dr. Chopra señala que algunas cataratas pueden justificar la realización del procedimiento MIGS antes de la cirugía de cataratas. “Si un paciente tiene una catarata muy densa que puede requerir de un tiempo quirúrgico más prolongado y mayor potencia de facoemulsificación, así como un mayor volumen de irrigación y aspiración, es posible que quede un edema corneal significativo al final del procedimiento de catarata, especialmente sobre la incisión,” dice. “En esta situación, puede ser prudente considerar realizar el procedimiento de derivación trabecular antes de la cirugía de catarata cuando la córnea está más clara. “Si espera hasta que finalice la cirugía de cataratas, la visualización adecuada del ángulo con la lente gonioscópica puede ser más difícil debido al edema corneal”.

El Dr. Ahmed cree que la complejidad de la catarata es una cuestión aparte. “Combinar la cirugía con MIGS no necesariamente hace que sea más difícil manejar la complejidad de la cirugía de cataratas”, dice. “Por supuesto, en algunos casos podría dificultar más las cosas; algunos procedimientos MIGS, por ejemplo, tienen una mayor probabilidad de causar sangrado en el ojo o hifemas. Esto podría afectar la capacidad del cirujano para controlar a un paciente que necesita una cirugía de cataratas más compleja, como un paciente con zónulas débiles, por lo que el cirujano debe considerar eso. Sin embargo, en nuestra clínica, tenemos mucha experiencia en cirugías de catarata complejas, tales como los casos de trauma o pseudoexfoliación. Estos pacientes a menudo tienen glaucoma asociado con enfermedades subyacentes, y la mayoría de ellos reacciona bastante bien con MIGS. Entonces, ¿por qué no combinar las cirugías?”.

Estas cirugías requieren el dominio de la gonioscopia y un profundo conocimiento de la anatomía del ángulo.

10.¿Qué otras estrategias van a ayudar a garantizar el éxito?

Los cirujanos ofrecen estas perlas a los oftalmólogos generales que están añadiendo MIGS a sus opciones de cirugía de catarata:

• Cumpla su tarea antes de realizar cualquier cirugía MIGS. “La práctica trae la perfección”, dice el Dr. Chopra. “Alentaría fuertemente a cualquier cirujano que piense agregar MIGS a su repertorio a que vea videos quirúrgicos del procedimiento en cuestión, para aprender la técnica; a que trabaje con representantes de la industria para realizar “wet labs personalizados”; a inscribirse en el entrenamiento quirúrgico de wet labs en agrupaciones como ASCRS y AAO; y para que hable con colegas y especialistas en glaucoma que conocen bien el procedimiento, para obtener consejos y perlas de sabiduría quirúrgica.”

• Practicar la gonioscopia y conocer la anatomía del ángulo. Todos los cirujanos de MIGS están de acuerdo en una cosa: estas cirugías requieren del dominio de la gonioscopia y de un profundo conocimiento de la anatomía del ángulo. “Recibimos pacientes referidos por médicos que implantan iStents, y a veces encontramos que la colocación es incorrecta”, dice la Dra. Lim. “El dispositivo está mal posicionado o no está en absoluto en la malla trabecular. Por lo tanto, es importante realizar gonioscopia a menudo, para familiarizarse con la anatomía del ángulo”.

“Comprender la anatomía quirúrgica, especialmente el ángulo iridocorneal, es increíblemente importante para un procedimiento MIGS exitoso”, concuerda el Dr. Chopra. “Esto es a menudo menospreciado. Es por eso que lograr experiencia en gonioscopia clínica y quirúrgica, es fundamental”.

Sin embargo, el Dr. Samuelson dice que esto no debería desanimar a los cirujanos. “Los procedimientos MIGS son muy delicados”, dice. “Implican algunas de las maniobras más precisas que hacemos como cirujanos del segmento anterior. Sin embargo, si usted es un consumado cirujano de catarata, será capaz de aprender y dominar MIGS. Tan solo, no intente MIGS hasta que no esté muy seguro con la gonioscopia intraoperatoria. Los procedimientos MIGS son muy seguros, pero puede haber un riesgo significativo cuando se intentan sin una buena visualización “.

El Dr. Ahmed está de acuerdo, señalando que el posicionamiento del paciente en la mesa es parte de la buena visualización. “Lo más importante, para tener éxito con

los procedimientos MIGS, es concentrarse en la configuración y el posicionamiento del paciente y la visualización, es decir, gonioscopia, en la clínica y en el quirófano”, dice. “Se pueden aprender estas cosas incluso sin practicar MIGS. Se puede practicar en ojos con cataratas, simplemente inclinando el microscopio y la cabeza del paciente al final del caso, para tener una mejor vista”.

La Dra. Lim añade que una excelente manera de mejorar su conocimiento de la estructura del ángulo, es visitar gonioscopy.org. “Se trata de un recurso fabuloso, creado por el Dr. Lee Alward, de la Universidad de Iowa,” comenta.

•Sopesar los riesgos (normalmente limitados con cirugía MIGS) frente a los beneficios. La Dra. Lim señala que, como con cualquier cirugía, siempre hay algún grado de riesgo que sopesar contra los beneficios potenciales. “A veces los riesgos tardan un tiempo en manifestarse”, dice, señalando que esta es otra razón para prestar atención a la literatura. “Por ejemplo, con el CyPass, se notaron los eventos adversos antes de que se retirara, problemas que no se notaron en el ensayo original COMPASS. Algunos cirujanos informaron un cambio miópico inesperado, mientras que otros experimentaron un aumento repentino y agudo de la presión, meses después de la implantación del CyPass. Otro ejemplo es el iStent. “Los eventos adversos informados en la literatura fueron bastante mínimos, pero tuve un paciente que sangró profusamente durante una implantación, y eso llevó a un aumento muy elevado y prolongado de la PIO”.

• Tener expectativas realistas. “Es importante que todos los cirujanos y pacientes y pagadores comprendan que, con nuestro nivel actual de conocimiento, todo lo que hagamos para tratar el glaucoma tiende a desgastarse con el paso del tiempo, al menos en cierto grado,” dice el Dr. Ahmed. “Eso es verdad para cada opción: gotas, láser, trabeculectomía, tubos y MIGS. Es una consecuencia de la naturaleza de la enfermedad, y de la forma en que el ojo se recupera y se cura después de estas cirugías. No debería sorprender a nadie, y ciertamente no ha logrado que dejemos de tratar el glaucoma.

“Cuando estamos tratando el glaucoma, continuamos manejando al paciente a lo largo del tiempo”, señala. “Vamos a partir de un tratamiento hacia el siguiente, y el siguiente. Se espera que el algoritmo correcto y la selección de gotas y procedimientos

y dispositivos estabilicen la presión intraocular lo suficiente como para evitar la progresión a lo largo de la vida del paciente. Lograr eso puede requerir de múltiples modalidades, y el iStent y otros MIGS son parte de ese paradigma, especialmente con su excelente historial de seguridad”.

Añadiendo valor a sus pacientes.

“Creo que cualquier cirujano que practique cirugía de catarata debe estar en capacidad de ofrecer MIGS a los pacientes apropiados,” dice el Dr. Ahmed. “Se ha establecido que la seguridad de MIGS, y la seguridad de combinar la cirugía de cataratas con MIGS no parece ser muy diferente a la cirugía de cataratas regular, lo cual es importante. El tiempo de recuperación no parece ser diferente. Mientras tanto, los posibles beneficios para el paciente son significativos. La MIGS puede ayudar a reducir la carga de medicamentos del paciente, lo cual también puede beneficiar la recuperación visual del paciente al mejorar la superficie ocular, por lo tanto, los pacientes terminan viendo mejor. Esto puede aumentar la calidad de vida del paciente, sin muchos inconvenientes en términos de complicaciones”.

“Algunos cirujanos dirían que la MIGS no debería usarse en absoluto”, señala el Dr. Crandall. “A veces se refieren a estos procedimientos como ‘MEGS,’ o ‘cirugía mínimamente eficaz de glaucoma.” No me encuentro en ese grupo. Muchos de mis pacientes tienen glaucoma que está bajo control. Si un procedimiento MIGS puede lograr que estos pacientes eviten incluso un medicamento, es una buena cosa. Por esa razón, estoy feliz de ver a los oftalmólogos generales usando la MIGS.

“Una vez más”, añade, “La experiencia es la clave. Por lo tanto, quisiera sugerir que la mayoría de los cirujanos oftalmólogos generales interesados en MIGS busquen un dispositivo que funcione para ellos y, luego, que se vuelvan muy buenos en el uso del mismo”.

“Yo aliento a los cirujanos para que lo hagan”, concluye el Dr. Ahmed. “Hay una curva de aprendizaje técnico que los cirujanos deben dominar y la adecuada selección de los pacientes es importante. Pero creo que está llegando el día en que un cirujano de cataratas que no sea capaz de ofrecer MIGS será visto como algo atrasado. Si un paciente acude con glaucoma y está usando un sinnúmero de gotas, se tiene una mejor oportunidad de reducir su carga de medicación si se agrega MIGS a la cirugía de catarata. Entonces, ¿por qué no ofrecerlo?”.

El Dr. Samuelson es consultor de Alcon Surgical, Johnson & Johnson Vision, AqueSys/Allergan, Equinox, Glaukos y Ivantis. El Dr. Ahmed es consultor de Alcon, Allergan, Equinox, Glaukos, Ivantis y Santen. El Dr. Crandall es consultor de Ivantis, Glaukos y Alcon. La Dra. Lim es investigadora de Santen (que ahora posee el dispositivo InnFocus) y ha sido conferencista de Alcon. El Dr. Chopra informa los vínculos financieros relevantes para cualquier producto mencionado.

Login

Welcome! Login in to your account

Remember meLost your password?

Lost Password