La búsqueda de una visión perfecta

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida). 

Cómo utilizar el perfil preciso del paciente, el manejo de la superficie ocular, los diagnósticos de vanguardia y las IOLs actuales para brindar a los pacientes una visión óptima.

¿Cuántas veces ha escuchado a un paciente 20/20 posoperado de catarata decir que su visión es decepcionante? ¿O a un 20/40 que le dice que puede ver perfectamente? Si puede recordarse de un caso como este o pensar en otros similares, no está solo. Cada vez más los cirujanos de cataratas relatan que uno de sus mayores desafíos, en la actualidad, es garantizar que la calidad de la visión posoperatoria de los pacientes sea tan buena o mejor que su agudeza.

A veces eso significa alcanzar 20/20 Snellen, a veces no.

Parte del desafío es combinar las diversas necesidades visuales de los pacientes con las soluciones individualizadas, que son posibles gracias a una creciente variedad de lentes intraoculares avanzadas. Otra parte del reto es la necesidad de responder a los matices que alguna vez se pasaron por alto en la córnea y dentro del ojo que ahora son reconocibles debido a la creciente sofisticación de las tecnologías de diagnóstico. Finalmente, la disponibilidad de mayores tratamientos de la superficie ocular eleva la apuesta en muchos de estos casos. Aquí, los cirujanos explican cómo evitan la infelicidad del paciente y maximizan los resultados positivos siguiendo nuevos enfoques preoperatoriamente, intraoperatoriamente y posoperatoriamente.

¿Por qué ahora?

Y. Ralph Chu, MD, fundador, CEO y director médico de Chu Vision Institute y Chu Surgery Center, en Bloomington, Minnesota, presenta el tema de la calidad de la visión en términos simples: “Hemos aprendido durante los últimos 20 años que la agudeza de Snellen no define la calidad de la visión de un paciente”, dice. “Por ejemplo, en muchas situaciones – incluidos los ensayos clínicos – hemos visto que la pérdida de sensibilidad al contraste compromete aspectos de la vida funcional, como la capacidad de conducir de noche, para pacientes que han mostrado resultados aceptables en la tabla de Snellen. Algunos pacientes pueden tener una agudeza visual muy buena, incluso en presencia de condiciones de poca luz. Pero, tan pronto como una fuente de deslumbramiento llega a sus ojos, la calidad de su visión disminuye drásticamente”.

El Dr. Chu dice que la aberrometría de frente de onda y otros diagnósticos disponibles en la actualidad le permiten evaluar todo el sistema óptico de un paciente, incluidas la córnea y las estructuras oculares, en busca de posibles fuentes de visión subóptima. “No deberíamos centrarnos solo en la patología – en este caso, una catarata” -, dice. “Recuerde que algo tan simple como una membrana epirretiniana también puede afectar la visión del paciente”.

Bryan Lee, MD, JD, que ejerce la práctica privada en Altos Eye Physicians, en Los Altos, California, está de acuerdo con esta opinión y dice que las medidas clínicas utilizadas para los ensayos clínicos y fines relacionados son difíciles de cuantificar. “Todos vemos a un paciente cuya visión no refleja necesariamente una medida en la tabla de Snellen”, dice el Dr. Lee, quien también es profesor adjunto clínico asistente de oftalmología en la Universidad de Stanford. “Cuando se trata de definir el éxito, creo que todavía tenemos que encontrar mejores medidas como profesionales. En este momento, es muy subjetivo. Mucho depende de lo que le diga el paciente, lo cual es justo porque la necesidad de la cirugía de catarata debe basarse en el funcionamiento visual y la calidad de vida del paciente”.

“Al mismo tiempo”, continúa el Dr. Lee, “cuando estoy determinando cómo les está yendo a los pacientes después de la operación – a pesar de lo que acabo de decir – tengo que admitir que prefiero que mi evaluación también se base en al menos algunas medidas objetivas que puedo considerar. Tenemos que saber lo que ve el paciente. En nuestra práctica tratamos de llegar a eso haciendo muchas pruebas, como reducir el contraste en la gráfica de Snellen en un 50%”.

Yuri McKee, MD, MS, cirujano corneal y refractivo en East Valley Ophthalmology, en Mesa, Arizona, dice que la medida clave del éxito que busca lograr cuando se esfuerza por optimizar la visión es, simplemente, la felicidad del paciente. “Quiero saber si sienten que han cumplido sus metas”. Dice, “quiero saber si me recomendarían a un amigo o familiar para operarlo. La agudeza visual medida es importante, pero los pacientes felices son el mejor indicador de éxito”.

El Dr. McKee dice que su práctica dedica mucho tiempo a encuestas de pacientes para perfilar a los  felices e infelices. “Nos tomamos todas las críticas, buenas y malas, muy en serio”, dice. “A veces,  se quejan de cosas que no puedo cambiar, como una membrana epirretiniana, pero incluso esto me recuerda que debo pasar más tiempo asesorandolos  sobre la patología preexistente. A veces, los pacientes nos brindan un excelente feedback que se refleja bien en nuestros procesos de práctica y personal. Si uno  tiene un comentario negativo, examinamos el proceso relacionado para ver cómo podemos mejorar la experiencia”.

Lo primero por hacer  

Hacer a los pacientes una gran cantidad de preguntas incisivas preop sigue siendo uno de los métodos más eficaces para determinar el potencial que usted tiene para maximizar la calidad de su visión, según Brian Shafer, MD, fellow de córnea, refractiva, glaucoma y segmento anterior en Vance Thompson Vision, en Sioux Falls, Dakota del Sur. Por ejemplo, ¿cómo se sienten los pacientes cuando conducen? ¿Pueden leer todas las señales de tráfico que tienen delante? ¿Qué tal cuando están conduciendo de noche? ¿Pueden leer la señal de “Stop” o la matrícula del coche que tienen delante? ¿Cuánto deslumbramiento ven cuando un coche se acerca a ellos desde otra dirección? ¿Es lo suficientemente significativo como para hacerles desviar los ojos?

 

Pasos preoperatorios

Optimizar la superficie ocular

Utilizar aberraciones corneales de orden superior

Manejar las expectativas

Pasos intraoperatorios

Centrar la capsulotomía en el eje visual

Asegurarse de que la óptica tenga 360° de superposición capsular

Pulir la cápsula

Pasos posoperatorios

Capsulotomía YAG para PCO

Córnea de ajuste fino con láser para error refractivo residual

Manejar la superficie ocular

Sugerencias sobre cómo optimizar la visión con cirugía de catarata.  

Brian Shafer, MD

“Adoptar este enfoque nos lleva a la vanguardia de la mentalidad de la cirugía refractiva”, dice el Dr. Shafer. “Durante varios años, como mis mentores y colegas se apresuran a señalar, los pacientes que miden 20/20 después de los procedimientos refractivos todavía se han visto preocupados por el deslumbramiento y otros problemas, como los relativos a la conducción nocturna. Ahora, estos problemas están surgiendo en el campo de la LIO. Estamos aprendiendo mucho más sobre cómo maximizar la calidad de la visión en lo que se ha convertido en lo que llamamos cirugía refractiva de catarata”.

Al Dr. Lee le gusta recordar a sus colegas que las necesidades visuales de los pacientes varían más de lo que se apreciaba plenamente en el pasado. Por ejemplo,pueden pasar la mayor parte de su tiempo leyendo en la pantalla de la computadora, la tableta, el teléfono móvil y en un texto impreso o la combinación de estos formatos.

 ” También pueden estar leyendo a diferentes distancias que necesitamos identificar”, señala. “No hay un número ideal para alcanzar a la hora de medir la visión que tiene un paciente mientras lee. Pero debemos prestar mucha atención a la calidad, rapidez y facilidad de cómo lee. Nos esforzamos constantemente por medir los aspectos cuantitativos y cualitativos de su visión”.

En última instancia, admite, lograr una visión óptima o ir más allá de la definición clínica de perfecto es un desafío “enorme” cuando se cuida a algunos pacientes.

 “Los resultados de la cirugía de catarata son muy buenos hoy en día”, señala. “Si los pacientes están sanos, su agudeza será muy alta. En cuanto a evaluar su felicidad, eso es realmente difícil porque la satisfacción varía mucho. La definición de éxito de una persona se aplica solo a esa persona. No creo que alguna vez tengamos un sistema perfecto que nos diga exactamente lo que queremos saber”.

Más allá del uso de cuestionarios – siempre críticos, antes de la cirugía – el Dr. Lee utiliza extensas conversaciones previas a la cirugía para arrojar luz sobre sus objetivos y personalidades, que también son fundamentales para tenerlos en cuenta. “Por ejemplo, un paciente podría decir: ‘Estoy aquí porque no puedo ver mi pelota de golf'”, dice. “Obviamente, el objetivo será ayudar al paciente a lograr una buena visión a distancia al aire libre, ligeramente diferente a una buena visión a distancia en interiores. Estas charlas son un desafío continuo porque hay muchas opciones de lentes para elegir. Tenemos que hablar de los pros y los contras y ayudarles a reducir las opciones”.

Consideraciones premium

Kathryn M. Hatch, MD, directora del servicio de cirugía refractiva en Massachusetts Eye & Ear y profesora asistente de oftalmología en la Escuela de Medicina de Harvard, evalúa la idoneidad de un paciente para las LIOs premium centrándose primero en los síntomas preop no relacionados con las cataratas maduras de su paciente.

“Los pacientes pueden tener starbursts debido al tamaño de la pupila, por ejemplo”, dice. “O sus síntomas preoperatorios podrían estar relacionados con su anatomía. Si tienen estos síntomas antes de la cirugía, usted debe considerar que probablemente lo tendrán después de la misma”.

Ella se basa en la aberrometría de frente de onda para identificar problemas preexistentes, como aberraciones de orden superior o ángulos alfa y kappa que sugieren que la pupila no es el centro del eje visual. “Si ve un ángulo muy grande, es posible que usted quiera evitar una multifocal porque podría significar que el paciente no estará feliz mirando a través del centro de la LIO, especialmente si se trata de una LIO con una óptica difractiva”, dice.

 

 

 

 

 

 

 

 

(A la izquierda) Este paciente experimentaba disfotopsias negativas persistentes e intolerables después de la cirugía de catarata. (A la derecha) La captura óptica inversa eliminó los síntomas problemáticos.

El Dr. Shafer se enfoca preoperatoriamente en las aberraciones de nivel superior “solo corneales”, cuantificando la luz que está siendo dispersada por la forma corneal. Estos efectos son claramente diferentes de las aberraciones internas de orden superior asociadas con la lente disfuncional que se está preparando para eliminar.

“Aunque no sigo ninguna regla rígida ni rápida sobre esto, suelo considerar que las aberraciones corneales de orden superior que exceden 0.3 RMS son un factor de riesgo para la disminución de la calidad visual postop”, dice. “Para estos pacientes, tiendo a evitar la implantación de una lente multifocal difractiva porque dividirá la luz de maneras molestas para cualquier paciente que ya tenga la propensión a desarrollar disfotopsias positivas, como deslumbramiento y halos. Creo que este enfoque puede conducir a mejores resultados y a una calidad de visión optimizada”.

Cuando los pacientes están considerando lentes premium en su práctica, la Dra. Hatch presta mucha atención a cómo reaccionan cuando les dice que pueden experimentar halos y deslumbramiento postop.

“Si tienen una reacción fuerte a esa posibilidad, sé que estas lentes podrían no ser una buena opción para ellos”, señala. “De alguna manera dejo que tomen sus decisiones. Un paciente podría decir: ‘Oh, estoy bien llevando gafas de lectura’. Luego llegaré al que dice: ‘¡Haré todo lo que pueda para tirar mis gafas!’ Estar uno listo para hacer cualquier cosa, por supuesto, debe incluir la voluntad de pagar el costo adicional de una LIO premium – que no está cubierta por el seguro. En ese momento, empiezo a investigar qué lente podría ser mejor para ese tipo de paciente”.

El Dr. Lee también depende en gran medida de la aberrometría de alto orden para detectar riesgos de disfotopsias positivas, sobre todo si  eligen lentes multifocales, de profundidad de foco extendida o trifocales.

“Tratamos de evitar las lentes premium cuando creemos que será muy difícil alcanzar los planos”, dice. “También estamos considerando los tipos de personalidad que hemos observado o documentado para determinar si creemos que lograremos satisfacer al paciente”.

Para algunos de estos casos, el Dr. Lee y sus colegas recomiendan el uso de una LIO monofocal.

“Cuando implantamos una monofocal como la primera lente o el reemplazo de una lente premium en un paciente infeliz, nos aseguramos de manejar adecuadamente sus expectativas sobre la necesidad de usar gafas”, dice. “Como resultado, en general veo a muchos con lentes monofocales que están satisfechos con su visión”.

El Dr. Chu recomienda ampliar su enfoque diagnóstico. “A muchos pacientes de catarata tenemos que recordarles que la calidad general de su visión está disminuyendo debido al envejecimiento de sus ojos”, dice. “Vemos cataratas, pero sus problemas también podrían deberse a la degradación de la película lagrimal. También hemos aprendido que el ojo seco o la categoría más amplia de enfermedad de la superficie ocular puede ser una fuente significativa de mala calidad de la visión”.

Manejo de la superficie ocular

Los cirujanos dicen que hay que hacer todos los esfuerzos para asegurar una superficie ocular original para optimizar la visión postop, ya que una superficie ocular interrumpida puede afectar negativamente la agudeza visual. “Si un paciente tiene una película lagrimal anormal o distrofia epitelial de la membrana basal”, dice el Dr. Shafer, “ese paciente puede tener lo que llamamos desenfoque epitelial. La visión postop del paciente puede refractar a 20/20, pero él o ella experimentará un desenfoque de una superficie ocular interrumpida”.

Para estos pacientes, el Dr. Shafer les coloca una lente de contacto permeable al gas sobre el ojo antes de la cirugía evitando la interfaz epitelio/película lagrimal. Un desarrollo repentino de la visión nítida puede confirmar que la calidad visual reducida es secundaria a la película lagrimal o los problemas epiteliales, según el Dr. Shafer.

“Entonces sabemos que tenemos que abordar la superficie del ojo, incluidas las posibilidades de deficiencia acuosa, lo que nos obliga a usar tapones puntuales para aumentar la película lagrimal; o la disfunción de la glándula de Meibomio, que exige el tratamiento de las glándulas con dispositivos tales como Lipiflow, TearCare o compresas calientes para la expresión manual”, dice el Dr. Shafer. “Si hay un componente inflamatorio en el ojo seco del paciente, tratamos la condición inflamatoria. En general, el tratamiento completo lleva seis semanas para que esté listo para la cirugía”.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La topografía corneal del ojo derecho posoperatorio de este paciente revela astigmatismo irregular secundario a una superficie ocular seca.

 

 

 

 

 

 

 

 

Las pruebas no invasivas del ojo derecho de este paciente muestran una disminución del tiempo de rotura de las lágrimas, lo que podría afectar la calidad de la visión posoperatoria.

El Dr. Shafer descarta la EBMD, con lo que llama la prueba de “alfombra suelta”. “En estos pacientes el epitelio es, de hecho, como una alfombra suelta”, señala. “Yo lo froto con un hisopo de algodón y si se mueve, sé que está enfermo y tiene que ser removido”. Para EBMD, realiza queratectomía superficial, pule la superficie corneal con la fresa de diamante y termina con una queratectomía fototerapéutica suave, aplicando pulsos de láser excimer en la periferia y el centro de la córnea. Dice que normalmente sigue con la cirugía de catarata tres meses después de este procedimiento.

Técnicas intraoperatorias

Durante la cirugía, el Dr. Shafer confirma que la capsulotomía se centra en el eje visual. Entonces, crea una capsulorrexis de 5,2 o 5,3 mm para asegurarse de que haya una superposición capsular adecuada en la óptica. “Si hay 360º de superposición de la LIO, esa lente será estable como una roca”, dice. “Si la capsulotomía está centrada en el eje visual, la porción central de la óptica estará justo en el eje visual. Eso le permitirá funcionar de manera óptima”.

El Dr. Shafer también pule la cápsula posterior para minimizar la posibilidad de que se desarrolle una opacificación de la misma. “Cuando sea apropiado, también es razonable realizar una capsulotomía YAG – por lo general tres meses posop – para ayudar a mejorar la calidad visual, si es que hay algún PCO”, dice. “Pero es algo opcional si hay mucha corteza en la cápsula posterior”.

Para los pacientes con lentes premium, el Dr. Shafer dice que habitualmente realiza PRK o LASIK como un “ajuste” final para garantizar que el paciente se beneficie de la mejor visión posible. “Valoramos nuestra oferta premium para que el paciente de cirugía de catarata premium pague por esta mejora por adelantado, después de que le expliquemos cómo funciona”, dice.

Mientras tanto, antes de realizar la capsulotomía YAG, la Dra. Hatch recomienda asegurarse de que la lente en sí no sea el problema que afecte la visión. “Usted no querría hacer un YAG y luego descubrir que tiene que reemplazar la lente, incluso en una situación poco común”, dice ella.

El Dr. Lee también usa el láser YAG después de implantar LIOs premium, pero solo en pacientes que inicialmente estaban contentos con la lente antes de que aparecieran deslumbramientos y halos por la noche. “Si un paciente no está satisfecho inicialmente con la calidad de la visión que proporciona la lente, es una pista de que la óptica de la lente no le está funcionando. No realizaré una capsulotomía YAG porque es posible que necesitemos reemplazar la lente”.

Medidas posoperatorias

Los mayores desafíos que generalmente enfrentan el Dr. Lee y sus pacientes son las disfotopsias positivas por la noche, especialmente cuando los pacientes han recibido LIOs premium.

 

 

 

 

 

 

 

Las imágenes preoperatorias de la glándula de Meibomio muestran glándulas truncadas correspondientes a una deficiencia lipídica en la película lagrimal de este paciente. Esta es solo una condición más a tener en cuenta al identificar y abordar los factores que pueden impedirle lograr los mejores resultados posibles de la cirugía de catarata. Cortesía de la imagen: Y. Ralph Chu, MD.

“A muchos de estos pacientes les está yendo muy bien funcionalmente sin gafas”, señala. “Les diré que dejen sus gafas en el coche y que se las pongan cuando conduzcan de noche. Otras veces, cuando sea necesario, podemos prescribir brimonidina o incluso pilocarpina para intentar encoger la pupila y reducir algunas de las disfotopsias positivas nocturnas. Para casos extremos de disfotopsias positivas, en general podemos ayudar a un paciente mediante un cambio de lentes. Hago un gran número de cambios de lentes en mi práctica. A la mayoría de estos pacientes les va muy bien”.

Las disfotopsias negativas presentan un desafío diferente porque crean sombras inesperadas o medias lunas oscuras, casi siempre en la visión temporal del paciente posoperatorio, según el Dr. Lee.

“Estas manifestaciones son impredecibles, a veces ocurren en pacientes que aparentemente tienen buenos resultados”, dice. “Algunos  pueden incluso llevar la misma lente en ambos ojos y tener síntomas en un ojo pero en el otro, no. Sin embargo, la buena noticia es que las disfotopsias negativas casi siempre desaparecen con el tiempo. Si persisten y el paciente vuelve a verme en tres meses con las mismas quejas, podemos intentar hacer una captura óptica inversa elevando quirúrgicamente la óptica fuera de la cápsula hacia el surco y dejando las hápticas en la bolsa. Hacer esto cambia la posición del borde de la lente o la superposición de la cápsula y el borde de la lente en la mayoría de los pacientes, lo que reduce las disfotopsias negativas. Si eso no funciona, el siguiente paso sería colocar una lente de reemplazo en el surco y suturarla al iris”.

Para evitar las disfotopsias negativas en los pacientes posoperatorios, el Dr. McKee intenta evitar el uso de LIOs de borde cuadrado, que, según él, se asocian con mayor frecuencia con estas alteraciones.

“Una óptica anterior suave y redondeada no parece resultar en tantas disfotopsias negativas”, dice. “Pulo los bordes anteriores de todas las cápsulas, lo que creo que ayuda. Ciertamente reduce las cicatrices y facilita el reposicionamiento de la LIO o los cambios de lentes en el futuro, si está indicado. Sigo a estos pacientes de cerca. He visto a pacientes autoreferidos que sentían que sus cirujanos no creían que estuvieran experimentando estos efectos”.

Recompensas de la vigilancia

Al igual que sus colegas, el Dr. Chu recomienda estar alerta al evaluar la calidad de la visión durante el período posoperatorio.

“Usted puede tener a pacientes cuyos resultados de la cirugía de catarata sean excelentes, pero recuerde que aún pueden tener una visión de mala calidad debido a la enfermedad de la glándula de Meibomio, el ojo seco deficiente en agua y problemas relacionados”, dice. “Identificar todos los problemas potenciales desde el frente del ojo hasta su parte posterior, posiblemente involucrando la película lagrimal, la córnea, el cristalino, la cápsula, la retina e incluso el vítreo, siempre es importante para garantizar la máxima calidad de visión. Sí, incluso un flotador vítreo puede degradar significativamente la calidad de la visión. Por lo tanto, cada medio del ojo es importante a la hora de evaluar la satisfacción del paciente y la definición de visión que tiene el potencial de ir más allá de lo perfecto”.

La Dra. Hatch es consultora de Johnson & Johnson Vision y Kala Pharmaceuticals. Los Drs. Shafer, Lee, Chu y McKee no informan divulgaciones financieras relevantes.

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