Hemoderivados en ojo seco

Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XLI Curso Interamericano de

Oftalmología Clínica.

El XLII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica en conjunto con el XXVI Curso Regional Panamericano se celebrará del domingo 22 de noviembre al miércoles 25 de noviembre de 2020 en el DoubleTree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com


El síndrome de ojo seco afecta a personas de todas las edades, siendo los factores de riesgo más importantes la edad avanzada, el sexo femenino, el uso de estrógenos, las enfermedades del colágeno, la cirugía refractiva, la radioterapia, el trasplante de células madres hematopoyéticas y la deficiencia de vitamina A. Los síntomas pueden mejorar con tratamiento, pero no existe cura definitiva. El tratamiento depende de la severidad y la causa de la sequedad ocular. Por tanto, la secuencia y combinación de terapias debe determinarse en base a cada paciente. Las opciones varían desde medidas generales, tales como el aseo diario de los párpados, el uso de compresas calientes o la utilización de lágrimas artificiales, al uso de antiinflamatorios o inmunomoduladores tópicos. Sin embargo, estas medidas no son siempre eficaces en todos los pacientes1.

La idea de utilizar hemoderivados como tratamiento para las enfermedades de la superficie ocular surgió hace varias déca- das. En 1975, Ralph y colaboradores desarrollaron un dispositivo para aplicar suero autólogo en la superficie ocular de pacientes con quemaduras químicas2. Diez años después, su uso para el tratamiento de

pacientes con ojo seco secundario a síndrome de Sjögren (SS) fue reportado por primera vez en la literatura3. Los colirios de hemoderivados se basan en gotas preparadas a partir de la sangre del paciente (autólogo), tales como suero autólogo, plasma rico en plaquetas (PRP), plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) o lisados plaquetarios (PL); o de donantes (homólogo), tales como el suero alogénico o el suero de cordón umbilical. Los hemoderivados tienen ciertas ventajas con respecto a otras terapias oculares convencionales, ya que no solo son un sustituto lubricante de las lágrimas, sino que además contienen factores biológicos que los hacen más similares a estas4,5. (Tabla 1) Los efectos de los hemoderivados en la proliferación, viabilidad y mi- gración de las células epiteliales corneales han sido reportados en múltiples estudios. Particularmente, estos productos se han utilizado en el tratamiento de múltiples enfermedades de la superficie ocular, tales como en el síndrome de ojo seco, úlceras corneales, quemaduras químicas, erosio- nes corneales recurrentes e insuficiencia de células madres límbicas4. (Tabla 2)

El suero autólogo (SA) fue el primer colirio de hemoderivados reportado y es probablemente el más utilizado actualmente. El SA contiene una gran cantidad de factores epiteliotróficos, tales como vitamina A, factores de crecimiento e inmunoglobulinas, que se encuentran en las lágrimas naturales, y que son en gran

parte responsables de los efectos regenerativos de este producto. La preparación del SA requiere la extracción de sangre del paciente en tubos sanguíneos (sin anticoagulante), tras lo cual se deja coagular la sangre a temperatura ambiente. Posteriormente, la sangre es centrifugada para separar el suero de la fase lipídica y restos celulares. El suero es posteriormente colectado y diluido en solución salina balanceada (BSS) hasta la concentración deseada (Figura 1). Finalmente, el SA puede guardarse a -20oC durante varios meses6. Múltiples estudios han reportado la eficacia de la terapia con gotas de SA en pacientes con ojo seco y otras patologías corneales que no respondían a tratamientos convencionales.

El suero alogénico de donantes sanos o de cordón umbilical son alternativas eficaces, ya que en algunos casos el suero autólogo pudiese no ser una buena opción, como por ejemplo en pacientes con enfermedades sistémicas coexistentes, como anemia o discrasias sanguíneas. Particularmente, la sangre periférica de pacientes con enfermedad renal crónica, artritis reumatoide o con enfermedad de injerto contra huésped contiene altos niveles de mediadores pro-inflamatorios que pudieran ser dañinos para la superficie ocular7, 8. La preparación del suero alogénico sigue el mismo protocolo que el suero autólogo, aunque se requiere del análisis de la sangre del donante para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas. Asimismo, algunos autores recomiendan la cuantificación de citoquinas pro-inflamatorias. Por otra parte, a pesar de que los antígenos ABO se encuentran presentes en la conjuntiva y superficie corneal 8, 9, en tres de cada cuatro estudios donde se reporta el uso de gotas de suero alogénico no se consideraron los subgrupos sanguíneos ABO, y a pesar de ello los pacientes no presentaron reacciones adversas10.

El suero de cordón umbilical (SCU) contiene muchos de los componentes presentes en las lágrimas, incluyendo el factor de crecimiento epidérmico y la vitamina A. El SCU, al igual que el suero alogénico, es una alternativa útil en pacientes no candidatos al tratamiento con suero autólogo. El SCU es colectado luego de obtener el consentimiento informado por parte de la madre antes del parto. Al igual que en donantes de suero alogénico, debe llevarse a cabo un screening para enfermedades infectocontagiosas (Hepatitis B y C, VIH, Sífilis, Toxoplasmosis y Citomegalovirus). La preparación del SCU requiere la extracción de la sangre de la vena umbilical en una bolsa para transfusión sanguínea (sin anticoagulante). Al igual que con el suero autólogo, la sangre se deja coagular a temperatura ambiente para posteriormente poder separar el suero mediante centrifugación. Algunos estudios han reportado la superioridad del SCU con respecto al SA en el tratamiento de patologías de la superficie ocular. De hecho, Yoon y colaboradores reportaron una mejoría de la sintomatología y de la afectación corneal en pacientes con síndrome de ojo seco severo tratados con SCU en comparación con lágrimas artificiales (Tabla 2).

Las preparaciones de derivados plaquetarios han sido ampliamente utilizadas en medicina regenerativa, cirugía maxilo-facial y ortopédica para estimular y acelerar la regeneración de tejidos11. Las plaquetas son componentes sanguíneos fundamentales para la hemostasia, ya que contienen múltiples factores de crecimiento y citoquinas, tales como el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), entre otros. Recientemente, distintas preparaciones como PRP, PRFG y PL se han propuesto como tratamiento de enfermedades de la superficie ocular.

El plasma rico en plaquetas o PRP, a diferencia del SA, contiene plaquetas en su composición. La preparación del PRP requiere la extracción de sangre del paciente en tubos sanguíneos con anticoagulante, como por ejemplo el ci- trato de sodio. Tras la centrifugación de los tubos, es po- sible obtener tres fracciones: plasma pobre en plaquetas (PPP), plasma rico en plaquetas o PRP y la fracción de gló- bulos rojos (Figura 2). Los efectos del PRP son mediados principalmente por el PDGF, implicado en la reparación de heridas y la angiogénesis12.

A diferencia del PRP, el PRGF se basa en la activación de la fracción plaquetaria (PPP + PRP) mediante cloruro de calcio (Figura 2). La activación de las plaquetas desencadena la cascada de coagulación e incrementa de manera significa- tiva la concentración de factores de crecimiento en suspen- sión13. Otra importante característica de las formulaciones de PRGF son sus propiedades antimicrobiales, antifibróti- cas y antiinflamatorias14. Varios estudios han demostrado la eficacia del tratamiento con PRGF en patologías cornea- les como los defectos epiteliales persistentes y el ojo seco asociado a síndrome de Sjögren (Tabla 2).

Por último, el lisado plaquetario (PL) se basa en la lisis de la fracción plaquetaria (PPP + PRP) mediante la congelación (a -80oC) y descongelación (shock térmico)15. (Figura 2) El PL ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de ojo seco asociado a síndrome de Sjögren y en el ojo seco asociado a enfermedad injerto contra huésped (EICH) (Tabla 2).

En conclusión, los colirios de hemoderivados representan una opción interesante para el tratamiento del ojo seco de- bido a su alto contenido en factores de crecimiento y cito- quinas, cuya composición se asemeja a la lágrima natural. Los derivados plaquetarios contienen una concentración mayor de factores de crecimiento, siendo especialmente útiles en pacientes no respondedores al suero. Por otra par- te, las fuentes alogénicas son una alternativa útil en pacien- tes con enfermedades sistémicas coexistentes cuya sangre pueda contener factores perjudiciales para la superficie ocu- lar. Sin embargo, estudios adicionales son necesarios para establecer la seguridad y eficacia de este tipo de terapias.

 

Bibliografía

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