Los especialistas en retina ofrecen estrategias expertas para una reparación satisfactoria, al tiempo que analizan los matices y las controversias que conlleva. Por Liz Hunter, editora jefe
Este artículo fue publicado y traducido bajo los términos de nuestra licencia con Jobson Healthcare Information. Queda estrictamente prohibida su reproducción total o parcial.
Como todo médico sabe, cuanto más tiempo permanece sin tratar un agujero macular, peor se vuelve la visión del paciente. Aunque algunos pueden cerrarse espontáneamente, se recomienda la intervención quirúrgica; sin embargo, el cierre anatómico no garantiza la recuperación de la visión funcional.1
Hemos hablado con especialistas en retina sobre cómo abordan la reparación del agujero macular en sus pacientes. No solo han compartido detalles sobre la minuciosa planificación quirúrgica necesaria, sino también las controversias que rodean algunos de los pasos a seguir.
Diagnóstico y planificación
En el caso de los agujeros maculares, los pacientes experimentan la aparición de los síntomas con bastante rapidez.
“Los pacientes acuden a la consulta y dicen: “De repente, mi visión cambió”. A menudo pueden precisar cuándo ocurrió”, afirma la Dra. Christina Y. Weng, MBA, profesora y titular de la Cátedra de Oftalmología de la Fundación de Investigación de la Retina Alice R. McPherson en el Baylor College of Medicine de Houston, Texas. “Pueden presentar un escotoma central en su campo visual, por lo que, cuando miran algo, la parte central parece faltar, estar muy borrosa u ondulada. A menudo dicen que no sienten ningún dolor y que solo les afecta a un ojo”.
Los especialistas en retina afirman que realizar una OCT a los pacientes revelará lo que realmente está ocurriendo.
“Es una prueba muy rápida que puede aportar mucha información, no solo sobre si tienen un agujero macular, sino también sobre si presentan otras patologías”, explica el Dr. Weng. “Nos ayuda a clasificar el agujero por estadios, de modo que tengamos
Un agujero macular de todo el grosor observado en una OCT. Las estrellas blancas indican la presencia de CME. (Premi E, et al. 6 http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en_US).
OCT de la mácula que muestra la presencia de un agujero macular de espesor completo con líquido intersticial y subretiniano (A). Un mes después de la PPV, la extracción de la membrana epiretinal (ERM), el intercambio de líquido por aire y la inyección de SF6 al 25 %, la OCT muestra el cierre del agujero en el intervalo (B). (Imágenes del Atlas Oftálmico de EyeRounds.org, Universidad de Iowa. http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en_US)
una idea del pronóstico y de otras características que buscamos para asesorar mejor al paciente e informarle de cuáles son sus posibilidades de obtener un buen resultado”.
Aunque los pacientes sean derivados y ya se les haya realizado una OCT, a los especialistas en retina les gusta hacer su propia exploración. “Nunca se sabe qué tipo de equipo utilizó el médico anterior”, explica el Dr. Michael Javaheri, MD, MSc, FASRS, que ejerce en Beverly Hills y es profesor clínico adjunto de oftalmología en la Facultad de Medicina Keck de la Universidad del Sur de California. “Te sorprendería saber cuántos pacientes son derivados por un edema macular cistoide, pero lo que ha ocurrido es que el médico que los ha derivado solo ha examinado un corte. Si se revisan todos los cortes o se utilizan cortes de OCT de mayor resolución, se detecta un pequeño agujero macular. Para planificar la cirugía, me gusta poder medir el agujero y asegurarme de que no haya ninguna membrana ni nada por el estilo. Realmente quiero evaluar la situación yo mismo de antemano”.
Aunque la OCT es rápida y fácil de realizar, sigue siendo importante llevar a cabo un examen exhaustivo. “Un examen del fondo de ojo con dilatación de la pupila puede resultar muy útil para asegurarnos de que no hay nada más que pueda estar afectando a su visión, y también es importante realizar una evaluación completa”, señala el Dr. Weng.
Compartir las imágenes con los pacientes les ayuda a comprender lo que les está sucediendo.
El Dr. Michael A. Klufas, miembro del Servicio de Retina del Wills Eye Hospital y profesor adjunto de oftalmología en la Universidad Thomas Jefferson de Filadelfia, afirma: “Después de mostrar a los pacientes las fotos y señalarles el agujero, suelo pasar al examen con lámpara de hendidura y proyectar un fino haz de luz. Les digo: “Mire, probablemente vea una interrupción en el haz de luz. Ese es el agujero que acaba de ver en las imágenes”. Eso les da una pista sobre el diagnóstico. Muchas de estas cosas les resultan muy extrañas, así que se trata de hacer que el paciente se sienta cómodo y ayudarle a comprender lo que está pasando”.
Ahora que el agujero macular se ha detectado mediante las imágenes, los especialistas en retina deben clasificarlo y determinar los siguientes pasos a seguir.
La clasificación clínica clásica de los agujeros maculares fue establecida por el Dr. J. Donald M. Gass.² Hoy en día sigue siendo ampliamente aceptada, pero la OCT sigue aportando matices.
“Los métodos antiguos de clasificación de los agujeros maculares eran excelentes, pero la OCT ha transformado la forma en que lo hacemos ahora”, afirma el Dr. Javaheri. “La clasificación de Gass era valiosa, pero nos estamos decantando cada vez más por una clasificación basada en la OCT, ya que nos permite ver las membranas, comprender a qué nos enfrentamos y planificar mejor nuestro enfoque quirúrgico antes de la intervención”.
Hay varias características que guiarán al especialista en retina a observar el agujero o a optar por la cirugía.
Según la clasificación de Gass, los agujeros maculares en estadio 1 son incompletos o muy pequeños. El Dr. Javaheri afirma que suele optar por el seguimiento de estos casos. “Lo que observamos es si el agujero está completamente abierto”. Explica. “A veces hay agujeros maculares en estadio 1ª que no están abiertos, y voy a realizar un seguimiento de esos pacientes porque, en este momento, no hay nada que hacer. Se trata solo de un agujero parcial”.
“A veces, los agujeros pueden presentar cierta tracción vitreomacular, por lo que conviene realizar un seguimiento de esos pacientes mediante OCT para asegurarse de que la tracción vitreomacular no está cambiando”, continúa. “Los orificios en estadio 1B también son los que hay que vigilar. En ambos tipos de orificios en estadio 1, hay que asegurarse de que la tracción desaparezca y realizar un seguimiento durante todo el tiempo que el vítreo se esté separando, ya que en ese momento existe un alto riesgo de que se forme un orificio en estadio 2 o 3”.
También se pueden controlar los pequeños orificios de menos de 250 µm de diámetro, y varios estudios recientes han
analizado el éxito de tratamientos como las gotas oftálmicas tópicas inhibidoras de la anhidrasa carbónica, que suelen utilizarse para el glaucoma. “Básicamente, hemos tomado prestados los colirios para el glaucoma y hemos descubierto que, en ocasiones, pueden deshidratar de alguna manera el orificio, lo que permite que algunos orificios pequeños se cierren solo con los colirios”, afirma el Dr. Weng. “Obviamente, eso resulta muy atractivo para los pacientes”.
Durante el periodo de observación, los orificios pueden cerrarse espontáneamente por sí solos, pero los cirujanos afirman que eso es la excepción, no la regla.
También hay que tener en cuenta la edad antes de proceder a la cirugía, afirma el Dr. Klufas. “Sopesan los riesgos y beneficios de la cirugía, junto con el tiempo y la inversión que conlleva, y pueden decidir no operarse”, explica. “Creo que es razonable en algunos pacientes de edad avanzada con perforaciones crónicas, sobre todo si la perforación puede ser difícil de cerrar”.
“Por ejemplo, si se trata de un orificio muy grande, digamos, de 1.200 micras, y el paciente es mayor, la probabilidad de que se cierre es probablemente bastante baja con las técnicas tradicionales”, continúa. “Esos pueden ser casos en los que la
Los cirujanos de retina afirman que es importante utilizar un colorante al despegar la membrana limitante interna (ILM). Aunque antes se solía preferir el verde de indocianina, muchos afirman que han pasado a utilizar el azul brillante G en estos casos. Foto: Dra. Christina Y. Weng, MBA.
Una de las técnicas más novedosas para la reparación del agujero macular se denomina RAMP (Removable Amniotic Membrane Patch, “parche de membrana amniótica removible”), desarrollada por el Dr. Raymond Iezzi en la Clínica Mayo. Consiste en colocar un injerto amniótico de gran tamaño sobre el agujero macular bajo un taponamiento con PFO. Foto: Dra. Christina Y. Weng, MBA.
observación resulte razonable. Pero cuando son más jóvenes, si alguien tiene 60 años e incluso presenta un agujero grande, suelo decirles: “Tu otro ojo está bien, pero te quedan muchos años por delante. ¿Qué pasaría si se te formara un agujero en el ojo sano, o si sufrieras un desprendimiento de retina o cualquier otra cosa? Probablemente sea mejor tratar este ojo, o al menos intentar tratarlo”.
El umbral del Dr. Javaheri para la cirugía son los agujeros maculares sintomáticos de todo el grosor superiores a 200 µm. “Básicamente, cuando examino un agujero y sé que voy a operarlo, lo que quiero evaluar es, en primer lugar, el estado del vítreo para ver si está completamente separado o no, y comprobar si hay alguna tracción vitreomacular alrededor del agujero”, explica. “Obviamente, el tamaño del agujero es importante a la hora de predecir los resultados. Quieres poder decirle al paciente que estos agujeros tienen posibilidades de cerrarse bien y de que se recupere la visión”.
Si el paciente es fáquico o tiene cataratas, los cirujanos pueden plantearse la posibilidad de una cirugía combinada o por etapas.
“Si la visión es buena con la lámpara de hendidura, es muy probable que también lo sea durante la intervención con el microscopio quirúrgico”, afirma el Dr. Klufas. “Siempre que pueda ver con bastante detalle que hay un agujero macular, me siento cómodo procediendo primero con la reparación del agujero macular. Creo que la visión en estado fáquico suele ser mejor que la visión en estado pseudofáquico. Algunos médicos prefieren que el paciente se someta primero a la cirugía de cataratas y luego a la reparación del agujero macular. Yo prefiero mantener el ojo en estado fáquico”.
“Algunos médicos también mencionan el hecho de que el cristalino natural ocupa más espacio y se extiende hacia la cavidad vítrea, por lo que, si se realiza primero la cirugía de cataratas, se consigue un relleno de gas más completo y se puede extraer más vítreo”, continúa el Dr. Klufas. “Eso puede permitir un mejor relleno de gas, pero, según mi experiencia, no ha sido realmente un factor decisivo”.
Sea como sea, los pacientes deben comprender que su catarata empeorará. “Incluso si tienen una catarata leve, es importante hablar con el paciente y hacerle saber que, tras la vitrectomía, que es el tratamiento de referencia para reparar los agujeros maculares, la catarata va a progresar, afirma el Dr. Weng.
Métodos y técnicas quirúrgicas
La mayoría de los cirujanos reconocen que la vitrectomía pars plana es el pilar fundamental de la cirugía del agujero macular.1 A esta le suele seguir el desprendimiento de la membrana limitante interna y, a continuación, la inyección de un tapón de gas. Si bien estos son los pasos esenciales, cada cirujano tiene sus propias técnicas para lograr el éxito.
Tras completar una vitrectomía pars plana (PPV), la Dra. Weng tiñe el hialoide con triamcinolona intravítrea para asegurarse de que quede elevado. “No siempre queda elevado en estos casos, ya que la causa es la tracción vitreomacular, por lo que elevo el hialoide y, a continuación, aplico el tinte sobre la membrana limitante interna”, explica.
El Dr. Klufas afirma que una hialoide posterior muy adherida supone un reto. “Es difícil de predecir de antemano, pero a veces se necesitan técnicas adicionales para levantarla”, explica. “Puede que sea necesario utilizar una cánula de punta blanda en lugar del cortador, emplear una lente de contacto que ofrezca un mayor aumento o incluso utilizar una aguja curvada de calibre 25. Esa es probablemente la parte más impredecible de la intervención. A los becarios noveles a menudo les cuesta trabajo porque sujetar el hialoide y levantarlo requiere un posicionamiento muy preciso”.
Aconseja no ser demasiado agresivo al tirar del hialoide. “No es necesario tirar del hialoide hasta llegar a la ora serrata”, explica el Dr. Klufas. “Si se es demasiado agresivo, se pueden producir desgarros. Puede que se haya planeado utilizar SF₆, pero de repente surge un desgarro retiniano o un desprendimiento retiniano localizado que hay que tratar. Es un paso en el que hay que dar con el punto justo. Se necesita la elevación adecuada y el posicionamiento perfecto”.
Al proceder con la extracción de la membrana interna limbar (ILM), el Dr. Weng explica: “Realizo la extracción muy cerca de las arcadas y a lo largo del orificio para asegurarme de que se retira toda la ILM de la mácula. La ILM tiene un grosor inferior a 10 micras, por lo que es una de las membranas más finas con las que se trabaja en cualquier parte del cuerpo, y mucho más en la cirugía de retina. Es muy delicada y, como se realiza el desprendimiento en la parte más crítica del ojo, pone nerviosos a los cirujanos, sobre todo cuando están aprendiendo”.
Hay diferentes formas de iniciar el desprendimiento de la MLI. “Muchos utilizan un instrumento para crear un pequeño colgajo”, continúa. “Básicamente, te sitúas fuera del centro foveal, tocas la superficie y raspas un poco. Así se inicia el colgajo. Si la tinción es buena, por eso es tan importante, ya que la visualización lo es todo, se aprecia una clara diferencia de color. En mi caso, la MLI se ve azul, mientras que la zona donde se ha levantado aparece clara o transparente, lo que permite identificar el plano. Una vez creado ese colgajo inicial, todo resulta mucho más sencillo.
“A continuación, realizo un intercambio aire-líquido e inyecto gas”, explica el Dr. Weng. “Normalmente utilizo un gas de acción más corta, como el SF₆, pero a veces recurro al C₃F₈, dependiendo de las características específicas del paciente”.
La elección del gas es una cuestión que presenta matices. El Dr. Klufas afirma que preguntará a los pacientes si tienen previsto viajar en avión en las próximas semanas. “Si sé que tienen un viaje previsto y el orificio no es muy grande, sin duda utilizaré gas SF₆”, afirma. “Si no estoy seguro del posiciona-
miento, quizá me decante por algo como un 10 % de C3F8, que proporciona una burbuja de gas de unas cuatro semanas”.
“En el caso de los agujeros maculares, suelo decantarme por un gas de acción más corta, normalmente SF₆ al 20 %”, afirma la Dra. Weng. “Mi razonamiento es que el SF₆ permanece en el ojo entre dos y tres semanas, y los estudios de OCT han demostrado que la mayoría de los agujeros maculares que se cierran tienden a hacerlo en el plazo de un día. Si la cicatrización se produce en su mayor parte durante el primer día, no creo que sea necesario un gas que dure mucho más tiempo”.
“Además, a los pacientes no les gusta el gas”, continúa. “No pueden volar mientras lo tienen en el ojo y su visión se ve significativamente afectada durante ese tiempo. Por eso intento minimizar esa carga en la medida de lo posible. Dicho esto, si realizo una reintervención o trato un agujero grande, crónico o que plantee alguna dificultad, utilizo C3F8 en su lugar, normalmente con una concentración del 14 % o del 16 %. Ese gas permanece entre dos y tres meses y puede proporcionar un periodo más largo para que el agujero se cierre”.
Los cirujanos afirman que han perfeccionado sus técnicas a lo largo de los años a medida que han ido adquiriendo más experiencia. Esto incluye el uso de instrumentos y la tinción.
“He ido pasando a utilizar plataformas de calibre más pequeño”, afirma el Dr. Weng. “La mayoría de mis intervenciones las realizo ahora con una plataforma de calibre 25, mientras que durante mi formación aprendí con una de calibre 23”. A medida que nuestro instrumental se ha ido perfeccionando y sofisticando, he llegado a preferir instrumentos de calibre más pequeño para las intervenciones maculares. Son más delicados. Realizo casi todos los casos con calibre 25, pero a veces incluso utilizo instrumental de calibre 27. Creo que funciona muy bien para los casos maculares”.
Algunos cirujanos prefieren las pinzas para la membrana interna limbar (ILM) para iniciar el desprendimiento, mientras que otros utilizan el Finesse Flex Loop (Alcon). “Yo utilizo el Finesse para el desprendimiento de membranas epirretinianas y el desprendimiento macular”, afirma el Dr. Javaheri. “A medida que ha avanzado mi carrera, me he vuelto más agresivo a la hora de despegar más membrana interna liaminal (ILM) en estos pacientes, aproximadamente entre un diámetro y medio y dos discos alrededor de la fóvea. Eso es algo que ha cambiado para mí”.
Era habitual que los cirujanos utilizaran inicialmente el colorante verde de indocianina cuando empezaban a aprender y a realizar reparaciones de agujeros maculares, pero muchos han pasado a utilizar el colorante Brilliant Blue G.
“Utilizo exclusivamente Brilliant Blue G”, afirma el Dr. Weng. “Realmente creo que es un colorante superior, y rara vez utilizo esa palabra en oftalmología. Creo que tiñe mejor que el ICG y, al tratarse de una fórmula aprobada por la FDA, no hay que preocuparse por prepararlo uno mismo ni por algu-
Aquí, la Dra. Christina Y. Weng, MD, MBA, muestra una técnica que utiliza un trasplante de retina autólogo, que se insertará en el agujero macular de espesor completo. Sin embargo, algunos especialistas en retina se preguntan si estos métodos merecen la pena. Foto: Christina Y. Weng, MD, MBA.
nos de los riesgos de efectos secundarios asociados al ICG, como la toxicidad”.
El Dr. Javaheri afirma que es un gran defensor de la tinción y que también utiliza tanto el Brilliant Blue G como el ICG. “Algo que he hecho cada vez más con el paso del tiempo es que, cuando retiro la capa y creo que he terminado, vuelvo a comprobarlo, porque ha habido ocasiones en las que me he llevado una sorpresa con lo que he encontrado”, explica. “Si tengo alguna duda, realizo varias tinciones”.
A debate
Ciertos aspectos de la reparación del agujero macular suscitan cierta controversia. Hemos pedido a estos especialistas en retina que compartan los temas que más debate generan en su comunidad.
• Desprendimiento de la membrana limitante interna (ILM). ¿Es necesario retirar la ILM en todos los casos de agujero macular? ¿Cuál es la mejor forma de hacerlo?
El Dr. Klufas señala que, anteriormente, la reparación del agujero macular se realizaba únicamente mediante la inducción de la desprendimiento del vítreo posterior (PVD), sin desprendimiento de la ILM. “Eso funcionaba bien en muchos casos y a menudo cerraba el agujero, pero creo que había una mayor tasa de reapertura en el seguimiento a largo plazo”, afirma. “La membrana limitante interna (ILM) es, en esencia, la base de las células de Müller, por lo que su extirpación puede tener un beneficio anatómico. Al mismo tiempo, a veces observamos cambios microquísticos o hoyuelos en la retina interna tras la extirpación de la ILM. Así pues, una pregunta sin respuesta es si los agujeros muy pequeños realmente requieren la extirpación de la ILM. Quizás un enfoque menos invasivo podría proporcionar resultados visuales similares”.
La tasa de desprendimiento de retina es ligeramente superior tras la reparación de un agujero macular que tras la cirugía de membrana epirretiniana, continúa. “Quiero extraer suficiente vítreo para conseguir un buen relleno de gas, pero no estoy convencido de que sea necesaria una resección agresiva de la base vítrea, y por lo general no lo hago porque no quiero provocar desgarros iatrogénicos.
“Estos pacientes ya presentan un déficit visual central, por lo que también queremos evitar causar un traumatismo retiniano adicional”, afirma el Dr. Klufas. “Sabemos que, incluso tras una cirugía satisfactoria, muchos pacientes no recuperan una visión perfecta. Por ese motivo, creo que la técnica menos traumática en manos de un cirujano concreto suele ser la mejor técnica. Para algunos cirujanos, esa técnica son las pinzas; para otros, puede ser un Flex Loop”.
También hay diferentes formas de realizar el desprendimiento. “Algunos prefieren las pinzas de sujeción en el extremo, mientras que muchos de nosotros utilizamos pinzas para
la membrana internuclear (ILM) con un extremo más plano y romo. A mí me gustan estas últimas porque me permiten acercarme mucho a la retina”, afirma la Dra. Weng. “Simplemente introduzco las pinzas, agarro muy superficialmente y tiro hacia arriba. Así se crea un buen colgajo sin necesidad de un segundo instrumento.
“Una vez que se tiene la abertura, existen muchas técnicas de despegamiento diferentes, pero el objetivo es despegar en el menor número posible de fragmentos y hacerlo de la forma más limpia y amplia posible, especialmente sobre el propio agujero macular de espesor completo”, continúa.
Un aspecto en el que difieren las opiniones es la dirección del despegamiento. “Muchos colegas despegan de forma circular alrededor del agujero, casi como si realizaran una capsulorrexis”, explica la Dra. Weng. “No soy partidaria de eso porque me preocupa que deje un pequeño borde de membrana interna limbar (ILM) alrededor del propio agujero, y ahí es donde resulta más crítico aliviar la tracción. En cambio, prefiero despegar transversalmente al agujero para asegurarme de que la zona más crítica quede completamente limpia. Eso suele dejar una franja en el centro, y luego la desplazo desde ahí”.
El Dr. Klufas afirma que, por lo general, realiza la peladura de forma circular. “Disponemos de muchos datos fiables que su-
gieren que los colgajos de la membrana interna del cristalino (ILM) pueden servir de andamio para que las células se regeneren”, afirma, “así que, si puedo formar un colgajo y la anatomía lo permite, es estupendo. Normalmente, la zona temporal es el mejor lugar. Si se trata de un orificio muy pequeño, no creo que sea fundamental, pero si es un orificio más grande, de más de 250 micras, un colgajo de la membrana internocelular (ILM) es ideal porque deja algo de tejido en esa zona”.
También existe la técnica de los “pétalos de flor”, que deja dos pequeños pedículos en el borde del agujero. “De esa forma, si un colgajo se desprende durante el intercambio de líquido y aire, aún queda otro”, explica. “Sigue siendo algo controvertido si es necesario retirar toda la membrana interna del vitre (ILM), pero probablemente el tratamiento estándar actual sea un desprendimiento parcial de la ILM, con o sin colgajo”.
• Injertos y membranas amnióticas. ¿Merece la pena el esfuerzo?
Los trasplantes de retina, los colgajos grandes, los colgajos de la membrana interna limítrofe (ILM) invertidos y la membrana amniótica: estos abordajes pueden resultar útiles para agujeros maculares muy grandes, pero hay quien duda de sus beneficios.
“Es posible que esos pacientes recuperen algo de visión, pero la mayoría de las veces solo se consigue cerrar el agujero, por lo que a menudo surge la pregunta de si el esfuerzo merece la pena”, afirma la Dra. Javaheri.
Existen incluso técnicas de injerto. “He extraído tejido retiniano de fuera de la mácula y lo he trasplantado al agujero”, explica la Dra. Weng. Afirma que uno de los enfoques más novedosos que ha estado utilizando con resultados favorables es el procedimiento RAMP, siglas de “Removable Amniotic Membrane Patch” (parche de membrana amniótica removible), descrito por el Dr. Raymond Iezzi de la Clínica Mayo. Según los resultados de esta técnica, presentados en 2023, los pacientes que habían sufrido un fracaso quirúrgico previo con vitrectomía, pelado de la membrana interna limbar (ILM) e inyección de gas, alcanzaron una agudeza visual de 20/40 a los tres meses del postoperatorio tras la retirada del aceite de silicona o del injerto.³
El Dr. Stanislao Rizzo, de Florencia (Italia), ha descrito una técnica similar en la que se utiliza un injerto de membrana amniótica mucho más pequeño que se introduce en el orificio o se deja cubriéndolo, explica la Dra. Weng.⁴ Otra técnica desarrollada por el Dr. Carsten Meyer, de Suiza, consiste en colocar ampollas subretinianas alrededor del orificio para aflojar sus bordes y ayudar a unirlos.⁵
El Dr. Klufas afirma que ha utilizado la membrana amniótica en algunos casos, aunque al principio se mostraba escéptico. Explica: “Hay quien defiende la extracción de retina para crear un injerto retiniano autólogo, pero eso provoca un gran defecto retiniano y conlleva un riesgo de vitreorretinopatía proliferativa. Lo que me ha llamado la atención es que, cuando la membrana amniótica se coloca correctamente, puede producirse una lenta reconstitución de la retina externa. Puede tardar entre ocho y doce semanas, pero he observado cómo la retina externa se reconstituye gradualmente bajo la membrana”.
En el caso de los orificios que no se cierran tras una segunda intervención, esta se ha convertido en su técnica de referencia. “Normalmente, tras la segunda intervención, primero intento colocar algo de tejido de la membrana interna del vitre (ILM) en el orificio junto con una burbuja de gas de acción prolongada”, explica el Dr. Klufas. “Si eso no funciona, paso a utilizar una membrana amniótica. La razón por la que no la utilizo de forma rutinaria como segunda intervención es que, en mi opinión, la membrana amniótica suele requerir aceite de silicona para mantenerla en su sitio. Eso obliga al paciente a someterse a otra intervención para retirar el aceite. Hay informes sobre el uso de gas, pero la membrana puede desplazarse”.
• Posición boca abajo. ¿Cuánto tiempo es realmente necesario?
La comunidad de especialistas en retina está especialmente dividida sobre este tema, señala la Dra. Weng. “Tradicionalmente, la mayoría de nosotros, incluida yo misma, hemos sido bastante conservadores y pedimos a los pacientes que permanezcan boca abajo durante una semana”, afirma. “El objetivo es mantener la burbuja de gas directamente contra el agujero macular. Parece que hay algo en ese contacto que favorece el cierre. Les digo a los pacientes que, si ya se están sometiendo a una intervención quirúrgica, merece la pena soportar unos días de molestias para maximizar las posibilidades de éxito. Aunque no les guste, la mayoría de los pacientes lo aceptan”.
Sin embargo, otros cirujanos están flexibilizando la duración de la posición boca abajo.
“Actualmente, mucha gente cree que probablemente no sea necesario para los orificios pequeños, pero que sigue siendo útil para los más grandes”, afirma el Dr. Javaheri. “Venimos de una época en la que los pacientes pasaban una semana boca abajo tras la cirugía, por lo que muchos de nosotros hemos acortado ese periodo. Algunos recomiendan mantener la posición durante una noche, otros durante cinco días. Yo suelo recomendar entre dos y tres días, normalmente tres, porque a mí me ha dado buenos resultados”.
El Dr. Klufas recomienda de uno a dos días, o tres días en caso de un orificio más grande. “Les digo que duerman de lado y hago hincapié en que no queremos que se tumben boca arriba”, explica. “Queremos que la burbuja de gas esté en contacto con la retina posterior. Si se mantienen sentados con la espalda recta durante el día o duermen de cualquier lado por la noche, probablemente sea suficiente”.
“Tengo colegas que no exigen una posición boca abajo estricta”, continúa. “Recomiendan más bien una posición de lectura, que también permite que la burbuja permanezca en contacto con el agujero. Creo que todas esas son opciones razonables en 2026”.
En el fondo, es difícil pedir a los pacientes que hagan algo que sencillamente no pueden hacer. “El cumplimiento de las indicaciones de postura es, en realidad, muy escaso. Les pedimos a los pacientes que hagan estas cosas, pero ¿hasta qué punto importa realmente? Eso es difícil de estudiar”, señala. “Siempre les pregunto si tienen problemas en el cuello, la espalda o los brazos que les dificulten adoptar la postura adecuada. Si no pueden colocarse boca abajo, sigo realizando la cirugía y el orificio casi siempre se cierra. Simplemente les digo que no se tumben boca arriba”.
A pesar de que los datos sugieren que un posicionamiento boca abajo más breve puede funcionar en muchos casos, la Dra. Weng se mantiene firme. “Sigo preocupada porque creo que ni siquiera una probabilidad de éxito ligeramente menor merece la pena el riesgo”, afirma.
Complicaciones y asesoramiento
Los especialistas en retina deben dedicar el tiempo necesario a explicar todas las posibles complicaciones y lo que cabe esperar tras la intervención.
Al igual que con cualquier intervención que implique una vitrectomía, existen riesgos poco frecuentes de desprendimiento de retina, endoftalmitis y hemorragia vítrea.
“El desprendimiento de retina puede producirse en el postoperatorio”, señala el Dr. Klufas. “En muchos de esos casos, el orificio se ha cerrado, pero ahora el paciente presenta un desprendimiento de retina que hay que tratar. Entonces hay que determinar si existe una tracción vitreana residual que pueda aliviarse con otra vitrectomía y una burbuja de gas, o si el vítreo está muy adherido y requiere un cerclaje escleral para sostener la base del vítreo”.
“En lo que respecta específicamente a la cirugía del agujero macular, el mayor problema es que el agujero podría no cerrarse”, afirma la Dra. Weng. “Esa es la complicación en la que más insisto. Ninguna de estas técnicas tiene una tasa de cierre del 100 %. La mayoría debería ofrecer al menos un 80 % de posibilidades de éxito, pero eso varía en función de factores como el tamaño del agujero, el tiempo que lleva presente y su configuración”.
También abordará las cuestiones relacionadas con el gas, como el aumento de la presión intraocular y la imposibilidad de volar.
Tras controlar la presión intraocular y detectar posibles infecciones en las dos primeras visitas postoperatorias inmediatas, los pacientes suelen volver al cabo de entre cuatro y seis semanas para comprobar si el agujero se ha cerrado. “Dependiendo del gas utilizado, es posible que no se pueda determinar de inmediato”, explica la Dra. Klufas. “Si se utiliza C3F8, por ejemplo, es recomendable esperar unas seis semanas para confirmar el cierre. Si el orificio no se ha cerrado, entonces tendremos que volver a intervenir e intentar repararlo”.
Es aquí donde entra en juego la diferencia entre el éxito anatómico y el funcional.
“El éxito anatómico significa, en primer lugar, cerrar el orificio”, explica el Dr. Javaheri. “Después esperamos a ver en qué medida se recupera la visión, y eso puede llevar tiempo, ya que se produce una remodelación de la zona elipsoidal y este proceso requiere tiempo. Justo después de que se cierre el orificio, la visión del paciente aún podría estar un poco alterada, pero con el tiempo mejora y, por lo general, los resultados son mejores”.
“Siempre les digo a los pacientes que es como tener una abolladura en un coche”, continúa. “Aunque la reparemos, siempre se va a apreciar alguna anomalía. Aunque recuperes la visión, siempre notarás que no es perfecta cuando mires con ese ojo”.
“Como cirujanos de retina, a menudo nos centramos en cerrar el agujero, pero a los pacientes no les importa si está abierto o cerrado; lo que les importa es si pueden ver mejor”, afirma el Dr. Weng. “A veces puede resultar difícil explicar por qué la OCT tiene un aspecto excelente, pero la visión sigue sin ser la misma que antes. Dedico mucho tiempo a explicar a los pacientes que la cirugía les ofrece la mejor oportunidad de mejorar la visión, pero es imposible predecir con exactitud cuánto recuperarán o cuál será la calidad de esa visión. Los preparo para esa incertidumbre, para que comprendan que es posible que su visión no vuelva a ser la misma que tenían antes de que se desarrollara el agujero macular”.
Esta discrepancia desconcierta al Dr. Klufas. “Muchos pacientes siguen sin ver tan bien como con el otro ojo, incluso tras una cirugía satisfactoria”, afirma. “He reflexionado mucho sobre ello. ¿Se debe a que las células resultaron dañadas? ¿Está relacionado con la reconstitución de los fotorreceptores? Muchos pacientes siguen quejándose de metamorfopsia incluso tras una reparación satisfactoria”.
A pesar de las controversias y las preguntas sin respuesta sobre la reparación de los agujeros maculares, el Dr. Javaheri afirma: “El éxito de la cirugía del agujero macular es uno de los mayores logros de la cirugía vitreorretiniana, ya que nuestras tasas de cierre rondan el 90-95 %, y transforma la vida de las personas”.
El Dr. Javaheri es ponente y asesor de Alcon. El Dr. Klufas es asesor de Zeiss/DORC. En relación con el tema de la cirugía del agujero macular, el Dr. Weng declara tener vínculos con Alcon, Zeiss/DORC y BVI.
Bibliografía:
1. Majumdar S, Tripathy K. Macular Hole. [Updated 2023 Aug 25]. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; January 2026.
2. Gass JD. Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of development of a macular hole. Am J Ophthalmol 1995;119:6:752-9.
3. Mogil R, Iezzi R. Paper presented at Vit Buckle Society; April 14, 2023; Las Vegas, NV.
4. Caporossi T, Governatori L, Verdina T, Rizzo S. Human amniotic membrane for failed macular hole. A case of initial unsuccessful outcome that resolved after amniotic membrane exchange. Eur J Ophthalmol 2021;15:11206721211058996.
5. Meyer CH, Borny R, Horchi N. Subretinal fluid application to close a refractory full thickness macular hole. Int J Retina Vitreous 2017;27:3:44.
6. Premi E, Donati S, Azzi L, Porta G, Metrangolo C, Fontanel L, Morescalchi F, Azzolini C. Macular holes: Main clinical presentations, diagnosis, and therapies. J Ophthalmol 2022;11:2022:2270861.
7. Hsu, J., & Garg, S. J. (2025). Navigating macular hole surgery. Review of Ophthalmology. https://www.reviewofophthalmology.com/article/ navigating-macular-hole-surgery