Goniotomia Ab Interno con el Kahook Dual Blade (KDB) combinada con facoemulsificación en pacientes con Glaucoma de ángulo abierto en la población boliviana

Buscando opciones más seguras y económicas

Las cirugías de glaucoma mínimamente invasivas MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgeries) son técnicas y pro- cedimientos quirúrgicos que en la últi- ma década han sido desarrollados por varios grupos de investigación, con la intención de obtener una cirugía segu- ra, rápida y efectiva. Tratando de evitaras complicaciones que pueden suceder  en los procedimientos considerados has- e

En Bolivia, como en todos los países en desarrollo, las oportunidades de obtener estas opciones quirúrgicas nuevas son bajas, principalmente debido a los altos costos a los que pueden alcanzar estos dis- positivos o equipos, que no son accesi- bles a la mayor parte de la población. Hay que considerar además que su efecto hi- potensor es bajo, si lo comparamos con

la trabeculectomía convencional, evitando que el paciente requiera continuar con me- dicación o necesite nuevos procedimientos.

El Kahook Dual (KDB, New World Medical, Rancho Cucamonga, CA) es una cuchilleta de goniotomía ab interno, creada para la re- moción completa de la malla trabecular, con mínimo o ningún daño al tejido adyacente. Se realiza un corte y retiro completo de la pa- red del trabeculado, sin dejar tejido residual, lo que teóricamente, provoca, menos fibro- sis e incrementa los potenciales resultados hipotensores a largo plazo, comparado con otros procedimientos similares.4

Un beneficio adicional del KDB es que es desechable, por lo que no requiere ningún equipo o material quirúrgico suplementario, además de no ser un implante que es deja- do en el ojo.

La goniotomía ab interna con el Kahook Dual Blade (KDB), aparece como una op- ción nueva, segura, económica y efec- tiva, para tratar quirúrgicamente el glaucoma de ángulo abierto, combinada con la facoemulsificación 5.

Métodos

El glaucoma de ángulo abierto es el tipo de glaucoma más común en Bolivia (65%),6 y al aumentar la edad de la población, su in- cidencia aumenta junto con la presencia de cataratas. Por esta razón, cuando el paciente decide someterse a una cirugía, debido a un cristalino opaco, el ofrecerle un tratamiento que además, le permita regular su presión in- traocular y dejar o reducir las gotas hipoten- soras, es muy aceptado.

En nuestro centro tomamos 29 casos de 25 pacientes con diagnóstico de cataratas y glaucoma de ángulo abierto (19 casos glau- coma primario de ángulo abierto, 10 casos de pseudoexfoliación capsular y un caso de glaucoma de tensión normal), en pacientes con edades que van de los 56 a los 85 años (media de 66.3 ± 7.6SD). La presión intrao- cular media era de 20.8 mmHg (± 2.9SD),

con rangos de 16 a 28 mmHg. La mayoría de los pacientes estaba utilizando medicación entre 1 a 4 drogas, solo 5 pacientes no estaban usando trata- miento previo a la cirugía.

Los pacientes fueron sometidos a cirugía de catara- tas y goniotomía ab-interno con el KDB, y realiza- ron seguimiento posoperatorio durante la primera semana y a los 1,3,6 y 12 meses posoperatorios. Se evaluó primariamente el porcentaje de reducción de la presión intraocular desde el preoperatorio, y secundariamente la reducción del uso de drogas hipotensoras oculares.

Resultados

• Reducción en el uso de drogas antiglaucomatosas

Previo a la cirugía, 25 pacientes estaban utilizan- do medicación, de éstos, 9 (37.5%) utilizaban 3 o 4 drogas, 12 (25%) dos medicinas, y 3 (12.5%) solo medicamentos con monodroga. A un año de seguimiento, 18 pacientes (72%) estaban contro- lados sin necesidad de medicación, 5 de los 7 pa- cientes que volvieron a requerir medicación, se controlaron con un fármaco en una dosis al día, cuando previamente utilizaban 4 drogas (3 pacien- tes) o 3 drogas (2 pacientes) en el preoperatorio. Un paciente redujo la medicación de 3 a 2 dro- gas, mientras que el paciente restante, mantuvo su control con una combinación fija de dos drogas.

La necesidad de medicación antes y des- pués de la cirugía se explican en la (tabla 1), siendo la reducción en el uso de me- dicación estadísticamente significativo (p=0.013).

• Reducción en la presión intraocular

Al momento de incluir el paciente en el es- tudio, la presión intraocular media estaba en 20,8 mmHg con un rango que iba de 16a 28 mmHg. En la primer semana pos- operatoria, la presión intraocular media se había reducido a 15.2 mmHg (± 3.1SD) con un rango de 10 a 24 mmHg. En los siguien- tes controles esta reducción de la PIO fue más notoria observándose una media de 14,6 al primer mes (rango de 9 a 20), 13,6 mmHg a los 3 meses (rango de 10 a 18), 13,4 mmHg al control del sexto mes (ran- go de 10 a 16),y 13,3 a un año post ciru- gía (rango de 11 a 16). (tabla 2 y figura 1).

La reducción de la PIO encontrada es es- tadísticamente significativa (p < 0.001),

y fue observada en el 84,3% de los pacientes. Mientras que dos casos no presentaron reducción en relación a la PIO preoperatoria.

Este estudio también demostró una reducción en la PIO media de 5,6 mmHg (95% CI: 4.4 – 6.9 mmHg), o un porcentaje 29% de reducción, observado a la primera semana de la cirugía. La reducción de la PIO continuó gradualmente durante los meses de con- trol, llegando a 7,6 mmHg de reducción a un año de seguimiento (95% CI: 6.3 – 8.5 mmHg) lo que equi- vale a una PIO media 36% más baja. El descenso de la PIO en cada visita fue estadísticamente significati- vo (p < 0.001) (figura 2 y 3).

Conclusión

Si bien existen numerosos estudios que muestran reducción de la presión intraocular luego de la fa- coemulsificación 7,8,9, esta reducción es modesta, y además no es predecible ni mantenida en el tiempo, encontrándose descensos que van entre 2 a 5 mmHg de forma variada, y además este descenso no se man- tiene en seguimientos de un año,9,10 presentando un aumento progresivo de la PIO en el 38% de los ca- sos a un año de seguimiento 10. Hay estudios com- binados de facoemulsificación con goniotomia ab interno con Kahook Dual Blade 4, 11 que obtienen del doble de la reducción en la presión intraocular (5 a 10 mmHg), de forma controlada, predecible y con seguimientos de hasta un año, presentando incluso una reducción sostenida con valores gradualmente más bajos en cada control, ya sea combinado a facoe- mulsificación o como procedimiento único.12

En este estudio de un año de seguimiento, el exce- lente resultado hipotensor obtenido, con la cirugía combinada de facoemulsificación más goniotomía ab interno con el Kahook Dual Blade, indican que esta cirugía como una opción bastante promisoria en poblaciones en desarrollo como la de Bolivia, en pacientes con diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto y cataratas. Esta cuchilleta podría conver- tirse en una importante parte de los programas de prevención de ceguera, como procedimiento indi- vidual o combinado a la cirugía de cataratas, al no incrementar drásticamente el tiempo quirúrgico, la recuperación visual, el costo y el bienestar del pa- ciente, a un costo considerablemente menor que la mayoría de otras tecnologías similares

Bibliografía

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  2. SooHoo JR, Seibold LK, Radcliffe NM, Kahook MY. Minimally invasive glaucoma surgery: current im- plants and future innovations. Can J Ophthalmol. 2014 Dec;49(6):528-33.
  3. Epstein, RS, Soohoo, JS, Pantcheva, MP, Seibold, LK, Kahook, MY. Optimal time for visualization with min- imally invasive Glaucoma Surgeries: Before or After Phacoemulsification? Data presented as a poster at the American Glaucoma Society 27th Annual Meeting; March 2017, Coronado, California
  4. Dorairaj SK, Seibold LK, Radcliffe NM, Aref AA, Jimenez- Román J, Lazcano-Gomez GS, Darlington JK, Mansouri K, Berdahl JP. 12-Month Outcomes of Goniotomy Performed Using the Kahook Dual Blade Combined with Cataract Surgery in Eyes with Medically Treated Glaucoma. Adv Ther. 2018 Sep;35(9):1460-1469.
  5. Sieck, E. et al. Outcomes of Kahook Dual Blade Goniotomy with and without phacoemulsification Cataract Extraction. Data presented at the American Glaucoma Society 28th Annual Meeting; February 2018, New York, USA.
  6. Justiniano MJ et al. Types of Glaucomas in Bolivia. Data presented in the X Sociedad Latinoamericana de Glaucoma Meeting; November 2018, Cartagena, Colombia.
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  11. Dorairaj SK, Kahook MY, Williamson BK, Seibold LK, ElMallah MK, Singh IP. A multicenter retrospective com- parison of goniotomy versus trabecular bypass device implantation in glaucoma patients undergoing cataract ex- traction. Clin Ophthalmol. 2018 Apr 30;12:791-797.
  12. Berdahl JP, Gallardo MJ, ElMallah MK, Williamson BK, Kahook MY, Mahootchi A, Rappaport LA, Lazcano-Gomez GS, Díaz-Robles D, Dorairaj SK. Six-Month Outcomes of Goniotomy Performed with the Kahook Dual Blade as a Stand-Alone Glaucoma Procedure. Adv Ther. 2018 Nov;35(11):2093-2102.

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