Autores: Dr. Arturo Ramírez Miranda y Dr. Alfredo Salcedo Ledesma Coautores: Dr. Gustavo Ortiz Morales, Dr. Alejandro Navas y Dr. Enrique O. Graue Hernández
Dr. Arturo Ramírez Miranda
Dr. Alfredo Salcedo Ledesma
Introducción
Las conjuntivitis cicatriciales crónicas (CCC) son un conjunto de enfermedades de la superficie ocular caracterizadas por inflamación conjuntival persistente y cicatrización progresiva. Clínicamente, esto lleva a contracción conjuntival, formación de simbléfaron, acortamiento de los fondos de saco y queratinización. Funcionalmente, esto lleva a una pérdida de la integridad de la superficie ocular y al compromiso visual de los pacientes.
Muchas de las CCC son de origen autoinmune, como el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), el penfigoide ocular, la enfermedad de Sjögren, la rosácea y las enfermedades atópicas. Otras causas incluyen secuelas como el tracoma y conjuntivitis inducidas por químicos, fármacos, radiación térmica y/o ionizante, entre otras.
Estos pacientes se encuentran predispuestos por múltiples factores a infecciones corneales que pueden provocar la pérdida parcial o total de la visión. Se han reportado incidencias que van desde menos del 2 % hasta el 35 % de queratitis infecciosa (QI) en pacientes con CCC, dependiendo de la enfermedad que presenten.
Además, estas infecciones se comportan de manera diferente y más agresiva que su contraparte en sujetos sin CCC. Aun habiéndose resuelto la infección, la rehabilitación de la visión se ve limitada por la inestabilidad y la opacidad persistente de la superficie ocular.
El objetivo de esta revisión fue explorar cómo las alteraciones del ambiente de la superficie ocular predisponen a los pacientes con CCC a QI. Además, se destacaron estrategias terapéuticas y preventivas actuales, así como áreas clave para futuras investigaciones.
Métodos
Se realizó una revisión narrativa teniendo como universo de búsqueda todos los artículos publicados hasta junio de 2025. Los términos de búsqueda utilizados fueron los siguientes: “microbial keratitis”, “fungal keratitis”, “infectious keratitis”, “herpetic keratitis”, “cicatrizing conjunctivitis”, “Stevens-Johnson syndrome”, “ocular cicatricial pemphigoid” y “ocular surface disease”. Se incluyeron reportes de caso, cartas al editor, revisiones y publicaciones originales.
Resultados
Fisiopatología de las CCC y vulnerabilidades de la superficie ocular.
Factores propios de las superficies oculares afectadas por CCC y de los patógenos contribuyen a la instauración de invasiones microbianas en la córnea.
La respuesta innata es esencial para el control de infecciones; sin embargo, en estas enfermedades, la inflamación resultante es excesiva y contribuye al daño causado por los patógenos responsables de la invasión.
En las CCC, las alteraciones de los anexos oculares, como las pestañas y las glándulas lagrimales, contribuyen a la aparición de infecciones por la pérdida de la humectación del ojo, la fricción del borde palpebral contra la córnea y la incapacidad de parpadear de manera completa. Esto daña el epitelio que protege la córnea y las células que lo regeneran, con lo que se crean defectos persistentes que permiten la entrada de microorganismos.
Existe, además, un desequilibrio en las poblaciones comensales del ojo que permite la dominancia de organismos oportunistas, multirresistentes y/o formadores de biopelículas, lo que resulta en infecciones graves y difíciles de tratar incluso con inóculos pequeños.
Frecuentemente, en las CCC es de utilidad colocar lentes de contacto o espaciadores conjuntivales para proteger la superficie y prevenir adherencias entre los párpados y el ojo. Sin embargo, estos dispositivos son capaces de albergar microorganismos y moléculas inflamatorias durante largos periodos, lo que favorece la aparición de infecciones recurrentes.
De manera similar a los dispositivos mencionados previamente, las prótesis corneales utilizadas cuando se necesita reemplazar una córnea funcionan como un hábitat sobre el cual se establecen y multiplican patógenos, particularmente hongos, lo que puede dar lugar a procesos lo suficientemente graves como para poner en riesgo no solo la integridad visual, sino también la del órgano en su totalidad.
Otro factor de riesgo en estos pacientes es que muchos están en tratamiento con esteroides y otros inmunomoduladores para controlar la inflamación ocular intrínseca a la enfermedad y la asociada con las cirugías utilizadas para tratarla. Juntos, estos elementos propician un ambiente permisivo para las infecciones.
Perfil microbiológico de las QI en las CCC
Las queratitis bacterianas en las CCC tienden a ser causadas por bacterias propias de la flora ocular que, si bien tienden a ser menos virulentas, en estos pacientes generan invasiones agresivas que pueden llegar a requerir cirugías, además del manejo con fármacos.
Las queratitis por hongos son menos frecuentes, pero no menos peligrosas que las bacterianas. Se ven favorecidas por el uso prolongado de esteroides y antibióticos a largo plazo. A pesar de su comportamiento agresivo, suelen tener menores tasas de resistencia a antifúngicos tópicos y sistémicos, aunque su resolución suele ser lenta.
Figura 1. Resumen de los mecanismos que propician la vulnerabilidad a las infecciones en pacientes con CCC.
Los virus, especialmente los de la familia Herpesviridae, también se reportan como causas de infección en las CCC. Las úlceras que generan son sutiles y pueden parecer úlceras neurotróficas, pero el diagnóstico puede apoyarse en técnicas moleculares. El tratamiento con antivirales deberá incluir fases largas de profilaxis, de hasta un año, a fin de prevenir recurrencias.
Si bien se han mencionado por separado los diferentes tipos de microorganismos responsables de queratitis en CCC, estas infecciones pueden ser polimicrobianas hasta en uno de cada tres casos. Estas son difíciles de tratar, pueden generar rápidamente perforación ocular y requieren tratamientos agresivos. Idealmente, los esquemas empíricos en estos pacientes deben incluir antibióticos que cubran bacterias grampositivas y antifúngicos.
Figura 2A. Defecto epitelial persistente secundario a la reactivación del virus del herpes simple (VHS) en un paciente con CCC secundaria.
Figura 2B. Infiltrado corneal central en un paciente con POMM. La presencia de simbléfaron se señala con un asterisco (*).
Figura 2C. Infiltrado alrededor del cilindro óptico de una queratoprótesis de un paciente con CCC. En este caso, la QI progresó a una endoftalmitis a pesar del tratamiento agresivo.
Figura 2D. Secreción conjuntival en un paciente con SSJ. El color verde se debe a la tinción con verde de lisamina. Este hallazgo debe generar sospecha de infección.
Características clínicas y retos en el diagnóstico
Las QI en las CCC no respetan los cuadros clínicos descritos en la población general. Supuran menos y generan menos enrojecimiento y dolor ocular. Por ello, se debe tener un alto nivel de cautela y estar atentos a signos como el aumento de la secreción, defectos epiteliales o molestias nuevas en pacientes con CCC, ya que pudieran representar una infección incipiente.
La vigilancia microbiológica de estos pacientes es crucial para poder tratarlos adecuadamente, para lo cual se puede recurrir al uso de muestreos periódicos de la superficie ocular y/o de lesiones nuevas para saber contra qué patógeno se debe dirigir la terapia. Otras técnicas, como la microscopía confocal o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras de córnea, conjuntiva o lágrimas, pueden ser de gran apoyo en caso de contar con ellas.
Estrategias de prevención
La prevención de infecciones en CCC se basa en los siguientes pilares:
La reconstrucción de los anexos y de la superficie ocular por medio de cirugías que minimicen la manipulación conjuntival, a fin de restablecer la anatomía de la zona.
La lubricación y la protección de la superficie ocular a través de lágrimas artificiales libres de conservadores, oclusión del drenaje lagrimal y humidificación del ambiente. La reducción de la inflamación de la superficie ocular con hemoderivados e inmunomoduladores, como la ciclosporina A, también mejora la calidad de la lágrima.
De requerirse lentes de contacto o esclerales, se debe instruir a los pacientes sobre cómo colocarlos y darles mantenimiento bajo estándares estrictos de higiene para prevenir su colonización por microorganismos.
El uso de profilaxis antimicrobiana en pacientes de alto riesgo: aquellos con defectos epiteliales, sometidos recientemente a cirugía ocular, usuarios de lentes de contacto o esclerales, en tratamiento inmunosupresor o que hayan tenido una QI previa. No hay que olvidar ajustar esta profilaxis con base en los riesgos de cada paciente y las tendencias epidemiológicas locales.
Conclusión
Las queratitis infecciosas en los pacientes con CCC conllevan una mayor dificultad para su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en comparación con la población general, debido al gran daño que sufre la superficie ocular como consecuencia de la inflamación y la cicatrización crónicas.
Son entidades poco comunes, pero peligrosas, por lo que los oftalmólogos deben mantenerse atentos mediante una vigilancia activa y medidas terapéuticas tempranas, agresivas y multidisciplinarias, a fin de disminuir el riesgo de que nuestros pacientes pierdan la visión o incluso el ojo.
Referencia:
1. Gustavo Ortiz-Morales, Guillermo Raúl Vera-Duarte, Juan A. Moya-Villamar, Raúl Hernán Barceló-Canton, Alejandro Navas, Arturo Ramírez-Miranda, Enrique O. Graue-Hernández, Predisposing factors of infectious keratitis in chronic cicatrizing conjunctivitis, The Ocular Surface, Volumen 42, 2026, Páginas 61-70, ISSN 1542-0124, https://doi.org/10.1016/j.jtos.2026.06.010.