Facofragmentación Bimanual Simétrica (FBS) con Jacobovitz Multifuncional Chopper

1) ¿Qué es la FBS? ¿En qué se di- ferencia esta técnica de las otras?

La FBS es una técnica de clivaje del núcleo de la catarata dentro del saco capsular, en el que utilizo un par de instrumentos especialmente desarrollados para su reali- zación. En esta técnica la fragmentación del núcleo se realiza con movimientos simultáneos y simétricos, con ambas ma- nos. El chopper utilizado para realizar esta técnica es multifuncional (ver: https:// www.youtube.com/watch?v=-ywYxz- vXK44&t=95s), con un área destinada a la retracción del borde de la capsulorrexis, una superficie de corte anterior muy afila- da y un área lateral para la ruptura de nú- cleos de variadas densidades. Se diferencia también de las demás técnicas de pre-slice, pues las incisiones de acceso se localizan a 180 grados, una de la otra y el movi- miento de corte se realiza hacia adelante. La FBS puede ser usada en la facoemulsifi- cación convencional o como adjunta en las cataratas operadas con láser de femto- segundo (ver: https://www.youtube.com/ watch?v=2kxJoGBfl9c&t=117s).

2) ¿Por qué se desarrolló esta técnica?

Sabemos que las maniobras más difíciles en una cirugía de catarata son la capsu- lorrexis y la fragmentación del núcleo. Dominados estos pasos, la cirugía ya está prácticamente garantizada. La fragmenta- ción del núcleo puede, en algunos casos, ser difícil cuando existen núcleos con densidades extremas, es decir, muy duros o muy blandos. En ambos casos, puede haber una mayor necesidad de manipu- lación y del tiempo quirúrgico. En los nú- cleos muy densos, todavía existe el poten- cial de daño endotelial secundario al uso de parámetros aumentados (ultrasonido, vacío y tasa de aspiración). Hay muchas técnicas destinadas a la quiebra del nú- cleo y de sus fragmentos, pero, en mi opi- nión, ninguna plenamente satisfactoria, sea por el grado de dificultad (curva de aprendizaje lenta), sea por la poca repe- tibilidad / previsibilidad de las maniobras de corte y debido a aspectos de seguridad. Así, la FBS fue desarrollada con el fin de resolver estas cuestiones.

3) ¿Y por qué la FBS sería mejor?

Tres factores hacen que la FBS tenga mayor venta- ja frente a otras técnicas, en mi opinión: en primer lugar, la seguridad. Una vez que los instrumentos usados para la técnica tienen una porción retratora para el borde de la capsulorrexis, no existe el riesgo de posicionamiento de los instrumentos fuera del saco capsular y de desinserción inadvertida de la zónula durante las maniobras. La parte retratora es lisa y rom- bo, no ofreciendo riesgo para las estructuras donde actúa. Debido a la elasticidad del anillo capsular, su distensión se realiza con total seguridad. La neutrali- zación vectorial resultante de la simetría de los movi- mientos, es un factor de seguridad para la zónula, que no sufre estrés durante las maniobras. Los cortes más eficaces permiten una mayor previsibilidad del movi- miento del núcleo y de sus fragmentos. También favo- rece la reducción de la energía acumulativa disipada, en comparación con otras técnicas. Además, el instru- mento es más seguro en los casos de cámara anterior poco profunda. Como el corte es hacia delante y más directo, no hay necesidad de interponer la punta del chopper entre el endotelio y la superficie anterior del núcleo para realizar el corte.

En segundo lugar: la eficacia. Los choppers multifun- cionales tienen superficies de corte con la mitad del grosor de los convencionales. El corte también, a dife- rencia de los demás, no tiene su profundidad limitada por el eje del instrumento, pudiendo el cirujano pro- fundizar el corte, de acuerdo con la necesidad. Estos factores garantizan un corte muy fácil, incluso para núcleos duros (ver: https://www.youtube.com/wat- ch?v=zlSHik3czTU). Su área de rotura (lateral) es efi- caz en núcleos con densidades en los dos extremos de dureza: muy duros o muy blandos (ver: https://www. youtube.com/watch?v=MVuhMbeusta).

Por último: accesibilidad dentro de la cáma- ra-anterior: como la FBS es realizada por incisiones a 180 grados, permite el acceso a cualquier parte de la cámara anterior durante la cirugía. Esto facilita, por ejemplo, la aspiración de córtex sub-incisional al final de la cirugía.

4) ¿Cuáles son las desventajas?

Las incisiones de acceso a 180 grados, inicialmente pueden ser consideradas como una dificultad para los cirujanos que las posicionan a menos de 90 grados. Sin embargo, por lo que he observado, para los ciru- janos que iniciaron con la FBS, la adaptación es ge- neralmente muy rápida y permite la accesibilidad de 360 grados a la cámara anterior. El corte hacia delante representa otro cambio de paradigma, pero también

puede ser visto como una ventaja, porque el movimien- to hacia adelante es intuitivo y más directo, comparan- do con el movimiento de “pasar por encima del núcleo y tirar” de los chopers convencionales. Como las prime- ras clivaciones del núcleo se realizan bimanualmente, puede representar mayor difificultad, especialmente para principiantes, pero la curva de aprendizaje en general, es rápida.

5) ¿Cómo se realiza?

La incisión principal se realiza cerca de las 9h y la acce- soria entre 160 y 180 grados de la primera. Después de la capsulorrexis y la aspiración de la corteza y el epinúcleo anteriores, el par de chopers multifunción se insertan en la cámara anterior, por encima de la superfificie del núcleo. El borde de la capsulorrexis es retraído, de forma que se posicionan los dos choppers en el ecuador del núcleo, ale- jados 180 grados el uno del otro. Se procede a un movi- miento hacia el centro del núcleo, simultáneamente con el par de instrumentos, hasta que las puntas se encuen- tren lateralmente. Entonces, los instrumentos se separan lateralmente, lo que provoca la ruptura del núcleo. Des- pués, en la “fase de los cuadrantes”, uso un chopper del par junto con la punta del facoemulsificador.

6) ¿Existen variaciones de la técnica de FBS?
En los casos de núcleos muy duros y voluminosos, que

Para las cataratas blandas, acostumbro usar dos quie- bras consecutivas del núcleo, dividiéndolo en cua- tro cuadrantes y, en la secuencia, uso el faco con una mano, sin ayuda del chopper, para la remoción de los fragmentos (ver: https://www.youtube.com/watch?- v=MVuhMbeusTA&t=19s).

7) ¿Cuáles son las perspectivas futuras para la FBS? una cirugía de catarata más previsible y segura. Debido a la versatilidad del nuevo chopper multifuncional, creo que cada cirujano adecuará su uso de acuerdo con su estilo personal, tanto para principiantes como para las manos de cirujanos experimentados.

Referencias:

Jacobovitz S, Roitberg M, Massote V, Martins B, Vasconcelos-Santos DV. Symmetric bimanual phacof- ragmentation: a new approach for nucleus disassem- bly. Eur J Ophthalmol. 2015 Jul-Aug;25(4):370-2. doi: 10.5301/ejo.5000567. Epub 2015 Jan 29.

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