Estrategias en el manejo de quemaduras oculares severas

El XLII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica en conjunto con el XXVI Curso Regional Panamericano se celebrará del domingo 22 de noviembre al miércoles 25 de noviembre de 2020 en el DoubleTree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web:  www.cursointeramericanodeoftalmologia.com

Equipo de superficie ocular Bascom Palmer:

Dr. Diego Altamirano,

Dr. Jaime D. Martínez,

Dr. Guillermo Amescua.

Paciente femenina de 32 años de edad, hispano hablante, se presenta al servicio de urgencia del Instituto Bascom Palmer debido a quemadura ocular en ambos ojos. Paciente refiere que al abrir el capó de auto, estuvo en exposición con quemante alcalino de batería. Refiere irrigación en ambos ojos con agua antes de llegar a servicio de urgencia.

Examen oftalmológico: 

La paciente se presenta con agudeza visual de 20/ 400 en OD, y movimiento de manos OS, PIO de 19  y 18 en OD y OS respectivamente. A la exploración oftalmológica parpados con edema y eritema en ambos ojos, isquemia limbar circunferencial de 9 horas OD y 12 horas en OI, quemosis conjuntival en un 70% -100%, hemorragia subconjuntival cerca a fondos de saco superior e inferior, algunas zonas con formación de membranas en ambos ojos. La córnea con opacidad difusa y edema corneal, tinción con fluoresceína total, cámara anterior con dificultad debido a edema corneal (ver figuras 1-4). El polo posterior difícil de valorar.

Diagnóstico:

Quemadura corneal en ambos ojos, clasificación de Dua grado V OD, grado VI OI.

Manejo:

La paciente es ingresada al servicio de urgencia de Bascom Palmer en el cual se realiza un lavado ocular. Evaluación de Ph ocular de 10, se realiza irrigación ocular con 5 litros de solución ringer lactato hasta llegar a un Ph de 7. Se realiza exploración de fondos de sacos. Irrigación y remoción de tejido necrótico. Se inicia tratamiento tópico con corticoides, antibióticos, lubricantes, cicloplégicos e hipotensores. Tratamiento oral con doxiciclina y vitamina C y colocación de lente de contacto en ambos ojos. Se decide derivar a servicio de córnea.

Evolución:

La paciente es derivada al equipo de superficie ocular de Bascom Palmer. Debido a la gravedad de las quemaduras se realiza nueva evaluación con irrigación y remoción de tejido necrótico y la posterior colocación de membrana amniótica en dos oportunidades debido a que el cierre y crecimiento epitelial no se lograba de buena manera.

Se hace un diagnóstico de déficit de células limbares bilateral y luego de meses de tratamiento se logra estabilización de la superficie ocular, se evita el posible melting y perforación corneal. En las figuras 5 – 8 se muestra una superficie ocular menos inflamada con secuelas de quemadura ocular en ambos ojos, simbléfaron superior en ojo izquierdo. Agudezas visuales, cuenta dedos en ambos ojos.

El siguiente paso y discusión del equipo de superficie ocular fue la posibilidad de hacer una cirugía en la cual pudiera recuperar claridad corneal junto con revertir el déficit de células limbares y mejorar la sintomatología de la paciente. Debido a que en este caso hay una afectación bilateral, se decide realizar un trasplante de células limbares. Siempre se prefiere que el donante de células limbares sea del ojo contralateral o si existe afectación bilateral, el tejido donante se extraiga de algún familiar. En este caso debido a problemas logísticos de seguro médico se realiza un trasplante con donación de tejido cadavérico (Allo-Slet). Este consiste en obtener células limbares de una córnea donadora cadavérica y colocarlas sobre la córnea afectada con el fin de evitar la conjuntivalización corneal. En las fotos 9-11, se observa el trasplante de células. En este tipo de cirugías en donde existe un trasplante alogénico siempre se requiere de supresión inmune sistémica para evitar rechazo y mantener un funcionamiento adecuado de las células donadas.  Lamentablemente, a pesar de que se logra una mejoría en la sintomatología de la paciente, el aclaramiento corneal no es el óptimo para llegar a un resultado visual adecuado, llegando a una agudeza visual de 20/800 con lente de contacto. Además, la paciente sufre un cuadro de depresión severa y no es consistente tanto con el tratamiento ni con sus seguimientos.

Luego de hablar nuevamente con la familia de la paciente y resolver los temas logísticos de seguro médico se logra realizar un nuevo trasplante de células limbares, pero esta vez el tejido donante es obtenido de la madre de la paciente (Allo-SLET). En este caso se realiza una cirugía tanto a la madre como a la hija, en donde primero se obtiene el tejido donante limbar del ojo de la madre (Ver foto 12). Este tejido limbar se deja en BSS a la espera de ser colocado sobre la córnea receptora. Luego se hace la cirugía a la paciente, en donde se realiza una peritomía 360 grados a 3-4 mm del limbo (ver foto 13). Se retira todo el tejido conjuntival que cubre a la córnea, para así dejar solamente el estroma (Ver foto 14). Luego se procede a colocar una membrana amniótica epitelio hacia arriba, la cual se adhiere con pegamento tisular sobre la córnea (ver foto 15). Una vez colocada y pegada la membrana amniótica se coloca el tejido donante cortado entre 8-12 pedazos sobre la córnea. Estos pedazos son adheridos a la membrana amniótica con pegamento tisular (ver foto 16). Luego se procede a colocar un lente de contacto y un corformador (ver foto 17).

Es muy importante destacar que en este tipo de cirugías donde existe un tejido donador externo, el tratamiento inmunosupresor es obligatorio. En este caso la paciente inicia tratamiento oral con corticoides y tacrolimus. El objetivo es mantener una nivel sanguineo de tacrolimus entre 3-5 ng/ml.

Felizmente al segundo intento de trasplante de células limbares, se logra obtener una superficie ocular adecuada, con una disminución de sintomatología considerable y un aclaramiento corneal, llegando a obtener una agudeza visual de 20/40 con lente de contacto (ver fotos 18-19 pre y post).

Discusión:

Las quemaduras oculares son consideradas una emergencia oftamológica que requiere un tratamiento temprano oportuno y adecuado debido al impacto que tiene no solo en la integridad de la superficie ocular, sino también por sus repercusiones intraoculares. Durante mucho tiempo el pronóstico de una quemadura ocular era reservado. Debido a los últimos avances en el campo de la superficie ocular, los resultados en el manejo agudo y crónico han ido mejorando.

Es muy importante para el oftalmólogo tener un sistema de clasificación de quemaduras oculares para definir tanto el tratamiento como el pronóstico. Las quemaduras químicas graves no se ven con frecuencia, por lo tanto, un sistema de clasificación serviría de ayuda al oftalmólogo para guiar el examen, la documentación de los hallazgos y el tratamiento a medida. Se han desarrollado varios sistemas de clasificación. El sistema más utilizado es la clasificación de Dua.

La intervención más importante en el tratamiento de lesiones químicas es la irrigación oportuna del ojo. Esto ayuda a reducir la severidad de quemaduras, la necesidad de cirugía y mejora la agudeza visual final. Es importante que la irrigación ocular se debe hacer antes de cualquier examen oftalmológico. Esto es para evitar la penetración altamente reconocida de productos químicos alcalinos severos, que puede tomar segundos para penetrar en la cámara anterior. Es muy importante que se eliminen los restos sólidos de fondo de sacos y los tejidos subtarsianos (debajo del párpado superior) para evitar la acumulación persistente de productos químicos tóxicos. En la etapa aguda definida entre el día cero y siete, los objetivos son normalizar el epitelio corneal lo más rápido posible y prevenir la pérdida o infección del estroma.

En esta etapa es importante el uso de antibióticos de amplio espectro dando una profilaxis contra infecciones debido a defectos epiteliales. Esteroides tópicos potentes reducirán la inflamación y la liberación de enzimas proteolíticas, previniendo la uveítis y el melting estromal. La vitamina C es un cofactor para la síntesis de colágeno (necesaria para la curación del estroma corneal), protegiendo contra la ulceración y perforación corneal. El uso sistémico de tetraciclinas suprime las enzimas proteolíticas y elimina la liberación de radicales libres de oxígeno, detiene el melting del epitelio corneal y del estroma. El uso de ciclopejicos para ayudar midriasis, alivio de dolor y prevención de sinequias. La lubricación sin preservantes para promover reepitelizacion y mantener una superficie ocular adecuada. Muy importante el control de presión intraocular con tratamiento oral o tópico. El trasplante de membrana amniótica humana se utiliza en quemaduras químicas oculares agudas para apoyar la reepitelización de la superficie ocular y reducir la inflamación. Ayuda a mantener el nicho de las células madre y, en virtud de sus propiedades antiinflamatorias y epiteliotróficas, promueve la curación epitelial.

Una complicación crónica de las quemaduras oculares químicas es la deficiencia de células madre del limbo. Esta condición resulta del daño irreversible a las células madre limbares producto de la quemadura ocular. Esto se manifiesta como conjuntivalizacion corneal, vascularización corneal, inflamación crónica y defectos epiteliales.

El trasplante de células limbares solo debe realizarse una vez que la inflamación haya disminuido durante al menos 3 meses. Estas medidas no solo son importantes para la supervivencia del tejido trasplantado de células madres limbales, sino también para ayudar en la recuperación de las células madre existentes dañadas por lesiones químicas. En general, existen trasplante de células limbares autólogas o alogénicas, y con biopsias de tejido limbal o células expandidas por cultivo.

Los trasplantes de células limbares consisten en una resección de Pannus combinada con el trasplante de células madre limbales que permitirá la reepitelización de la córnea con células epiteliales corneales.

Si existe una afectación corneal unilateral total, las células madre limbales se pueden obtener del otro ojo del paciente como parte de un procedimiento de autoinjerto conjuntival-limbal, se pueden usar células limbares cultivadas, se puede usar células de algún familiar o tejido cadavérico. Hoy en día la técnica más novedosa se llama trasplante epitelial limbal simple (SLET). En SLET, se encontró que el trasplante directo de un pequeño fragmento limbal del ojo no afectado era suficiente para revertir el LSCD, evitando la necesidad de expansión ex vivo. El fragmento limbal (2 mm × 2 mm) se divide en 8-10 fragmentos más pequeños que se distribuyen uniformemente sobre una membrana amniótica y se trasplantan al ojo contralateral. El SLET autólogo es una técnica efectiva, confiable y replicable para la regeneración corneal duradera y la restauración de la visión en quemaduras crónicas unilaterales de la superficie ocular.

En pacientes con déficit limbar bilateral, las células madre limbares pueden ser obtenidas de miembros de la familia inmediata como un aloinjerto conjuntival-limbal, tejido ocular cadavéricos como un aloinjerto queratolimbal o un trasplante epitelial limbal cultivado alogénico. Estos trasplantes alogénicos requieren de supresión inmune sistémica. La causa más común de falla del trasplante de células limbares en estos casos es el rechazo inmunológico del injerto, que representa aproximadamente el 75% de los casos. El limbo es altamente vascularizado, por lo tanto, el rechazo puede ser agresivo. Otras causas incluyen exposición a la superficie ocular, irritación mecánica, infección y falla del injerto. Esto resalta la importancia de una inmunosupresión adecuada para minimizar el riesgo de rechazo. No existe un régimen universalmente acordado para la inmunosupresión tópica y sistémica. Existe actualmente un protocolo estandarizado para el tratamiento sistémico de trasplante de células limbares; Protocolo de Cincinnati. El protocolo actual incluye tacrolimus, micofenolato y un ciclo corto de prednisona. El uso de estos tres medicamentos en combinación se afirmó como el pilar de la inmunosupresión. Hoy en día, se piensa que en el Allo-SLET usamos menos antígenos en el trasplante y sería posible utilizar un ciclo corto de corticoides y un ciclo más largo de tacrolimus. La prevención del rechazo del injerto con el uso de inmunosupresión sistémica después de trasplante de células limbares es crucial y debe abordarse con el mismo rigor que en el trasplante de órganos sólidos.

Figura 1-4.  Foto clínica de superficie ocular en ambos ojos.

Figura 5-8. Foto clínica de superficie ocular en ambos ojos post meses de tratamiento luego de quemadura ocular.

Figura 9-11. Foto clínica de superficie ocular ojo izquierdo luego de trasplante de células limbares.

Figura 12-17. Foto clínica de superficie ocular en ambos ojos. Figura 12. Extracción del tejido donante limbar (Madre). Figura 13 a 17. Cirugía de paciente.

Figura 18-19. Foto clínica de superficie ocular en ambos ojos.

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