Endoftalmitis estéril posterior a implante de dexametasona intravítreo (Ozurdex)

Dr. Gustavo Aguirre Suarez1, Dra. Stephanie Voorduin Ramos2, Dr. Marlon Rafael García Roa1, Dr. Edgar Daniel Fuentes Pérez1

1. Servicio de Retina y Vítreo, Instituto Mexicano de Oftalmología, IAP.
2. Servicio de Uveítis, Instituto Mexicano de Oftalmología, IAP.

Presentación del caso

Masculino de 50 años con antecedentes personales patológicos de hipertensión arterial con mal control. Antecedentes oftalmológicos extrainstitucionales de panfotocoagulación en ojo izquierdo, en el 2015, por oclusión de vena central de la retina (OVCR). El 2021 fue tratado con tres aplicaciones de antiangiogénico por edema macular secundario y, posteriormente, con implante de Ozurdex intravítreo, un mes previo al inicio de cuadro clínico, motivo de consulta en nuestra institución.

Acude a consulta por dolor, ojo rojo y baja visual súbita de ojo izquierdo de un día de evolución. A la exploración oftalmológica con agudeza de ojo derecho 20/25 y de ojo izquierdo cuenta dedos a un metro. La presión intraocular es normal en ambos ojos. La examinación del ojo derecho fue normal, la del ojo izquierdo mostraba una hiperemia conjuntival mixta 2+, córnea con leve pérdida de transparencia por la presencia de estrías en membrana de Descemet, depósitos retroqueráticos medianos inferiores, cámara anterior con presencia de celularidad 3+, flare 2+ e hipopion de 0.5mm, cristalino transparente, vítreo anterior con celularidad 3+. En el fondo de ojo solo era valorable la silueta de la papila y grandes vasos por la opacidad de medios secundaria a una importante vitreítis.

Abordaje y diagnóstico

Se integran los diagnósticos de panuveítis versus endoftalmitis aguda. Se solicita ultrasonido, modo B (Figura 1), en el que se documenta importante vitreítis, sin membranas ni ecos patológicos. Se descartan enfermedades infecciosas sistémicas con estudios de laboratorio negativos. Se inicia tratamiento conservador con esteroides tópicos y vía oral a dosis baja con respuesta favorable, presentando mejoría en visión y aclaramiento de medios. Esto permitió observar implante de Ozurdex en cavidad vítrea inferotemporal con condensaciones vítreas adyacentes (Figura 2C). Se propone vitrectomía para retiro de implante, toma de biopsia y cultivo, la cual es rechazada por paciente.

Evolución

Al mes de seguimiento con el mismo tratamiento, el paciente presenta mejoría en sintomatología y visión. Agudeza visual mejor corregida (AVMC) en el OD 20/20 y en el OS 20/200. Se completan estudios con fluorangiografía (Figura 2D) y OCT de mácula (Figura 3) documentando OVCR isquémica y edema macular secundario, por lo que se propone tratamiento con antiangiogénico intravítreo. El paciente tuvo respuesta favorable al tratamiento a nivel estructural, pero sin cambios en AVMC por daño en capas internas de la retina, como se muestra en la Figura 3B.

Discusión

Las principales reacciones adversas secundarias al implante de Ozurdex son formación de catarata, elevación de la presión intraocular y hemorragia conjuntival, ninguna de las cuales se presentó en nuestro paciente. La endoftalmitis estéril se puede presentar como complicación de la administración intravítrea de triamcinolona y de antiangiogénicos con porcentajes muy variables, en las diferentes series, ya que se trata de un cuadro generalmente autolimitado y con poca sintomatología, siendo esta complicación más frecuente que los cuadros de endoftalmitis infecciosa. Llegamos al diagnóstico de endoftalmitis estéril en nuestro paciente gracias a la resolución del cuadro con tratamiento esteroideo, sin necesidad de administrar antiinfecciosos. No existen reportes indizados sobre una endoftalmitis estéril secundaria a implante de Ozurdex.

Conclusiones

La endoftalmitis estéril es una posible complicación posterior al implante de Ozurdex. El principal reto es diferenciarla de una infección intraocular aguda para el adecuado manejo clínico, donde la cirugía y el retiro del implante pueden no ser necesarios en casos no infecciosos, como en el aquí presentado.

Referencias:

1. 1. Haller, J. A., Bandello, F., Belfort, R., Jr, Blumenkranz, M. S., Gillies, M., Heier, J., Loewenstein, A., Yoon, Y. H., Jacques, M. L., Jiao, J., Li, X. Y., Whitcup, S. M., & OZURDEX GENEVA Study Group (2010). Randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion. Ophthalmology, 117(6), 1134–1146.e3. 
   2. Marticorena, J., Romano, V., & Gómez-Ulla, F. (2012). Sterile endophthalmitis after intravitreal injections. Mediators of inflammation, 2012, 928123. 
   3. Anderson, W. J., da Cruz, N., Lima, L. H., Emerson, G. G., Rodrigues, E. B., & Melo, G. B. (2021). Mechanisms of sterile inflammation after intravitreal injection of antiangiogenic drugs: a narrative review. International journal of retina and vitreous, 7(1), 37. 

• Stem, M. S., Todorich, B., Yonekawa, Y., Capone, A., Jr, Williams, G. A., & Ruby, A. J. (2017). Incidence and Visual Outcomes of Culture-Proven Endophthalmitis Following Dexamethasone Intravitreal Implant. JAMA ophthalmology, 135(4), 379–382. 

Figuras

Fig. 1. USG modo B de ojo izquierdo. Vitreítis de predominio inferior sin membranas ni ecos patológicos sugerentes de cuadro infeccioso. 

Fig. 2. Imagen de fondo de ojo de campo amplio. (A) Ojo derecho sin alteraciones. (B) Ojo izquierdo con vitreítis 2+, hemorragias en flama y huellas de láser dispersas en cuatro cuadrantes. (C ) Implante de Ozurdex con condensaciones y opacidades vítreas adyacentes. (D) Fluorangiografía de campo amplio en la que se observa hiperfluorescencia por acumulo en patrón petaloide en área macular y  zonas de isquemia en cuadrantes inferiores.

Fig. 3. OCT de mácula. (A) Ozurdex implantado 3 meses antes. (B) Respuesta favorable a 3 dosis de antiangiogénico evidenciando pérdida de continuidad y daño de capas externas subfoveales.