Impacto topográfico de la queratotomía arcuata, asistida por láser femtosegundo, antes de la apertura de la incisión


(Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXVII Curso Interamericano de Oftalmología).

Debora Garcia-Zalisnak MD, José de la Cruz MD.

José de la cruz MD.
Introducción

El astigmatismo corneal es una causa común de disminución de la agudeza visual sin corrección (AVSC), en pacientes que se someten a la cirugía de cataratas, con una lente monofocal. Varios estudios de prevalencia han demostrado que el astigmatismo es muy común en la población general. Un estudio, fuera de Europa, de De Bernardo, determinó que el 41,74% de 757 ojos tenía más de1D de astigmatismo (De Bernardo), mientras que otro mostró, que el 36.05% de 23,239 ojos tenía más de 0,75 D de astigmatismo, con un promedio de 0,98 D. (Hoffman).

Existen varias modalidades para corregir el astigmatismo. Estas incluyen métodos no quirúrgicos, tales como gafas o lentes de contacto (lentes tóricas o lentes rígidas gas permeables RPG) y procedimientos quirúrgicos como incisiones relajantes limbares, cirugía refractiva, lentes intraoculares tóricas, resecciones en cuña, suturas de compresión y la queratotomía astigmática. Este padecimiento también puede ser corregido utilizando cualquier combinación de las anteriores.

Al corregir el astigmatismo con procedimientos incisionales corneales, el cirujano puede, ya sea acentuar el meridiano plano o aplanar el meridiano inclinado de la córnea. Ejemplos de procedimientos de acentuación, incluyen suturas de compresión y resecciones en cuña. Por el contrario, cirugías como las incisiones limbares relajantes (ILR) y queratotomías arcuatas (AK) actúan aplanando el empinado meridiano corneal. El cirujano también puede corregir una pequeña cantidad de astigmatismo, colocando su principal incisión en la córnea clara, en el eje empinado del paciente, lo cual aplana este meridiano. Esto corrige no más de 0,50-0.75D de astigmatismo y la cantidad de corrección depende del tamaño de la incisión y de la técnica de construcción de ésta. La opción depende de si el cirujano se siente cómodo con el cambio de la posición de sus incisiones, según le dicte cada caso individual.

Las incisiones de queratotomía transversal y arcuata son utilizadas, como se mencionó anteriormente, para aplanar un empinado meridiano. Aplanan la zona donde se realizan y acentuan el meridiano en un 90° más, una característica conocida como acoplamiento. Esta propiedad permite una reducción del astigmatismo, mientras que produce poco o ningún cambio en el equivalente esférico. Hacer incisiones cerca del centro de la córnea, producirá una mayor corrección.

Es importante señalar que más de dos pares de incisiones transversales o arcuatas, no aumentan significativamente su efecto. Además, la profundidad no debería superar más de aproximadamente el 90% del espesor corneal, para evitar una excesiva elevación del eje central de la incisión.

La magnitud de la corrección depende de la cantidad, la longitud y el diámetro de las incisiones y de la edad del paciente. Los pacientes más jóvenes tienden a obtener inferiores resultados. Por consiguiente, los resultados esperados deberían reducirse en un 2% por año para los pacientes menores de 30 años y aumentarse en un 2% por año, para pacientes mayores de 30 años.

La queratotomía arcuata puede realizarse manualmente o con la ayuda de un láser. La queratotomía arcuata manual genera un mayor riesgo de complicaciones. Está asociada con herida abierta, crecimiento epitelial dentro de la incisión, infección, perforación corneal y resultados impredecibles, ya que es difícil determinar y ajustar adecuadamente la longitud exacta y la profundidad de las incisiones.

La queratotomía arcuata asistida por láser femtosegundo (FLAAK), permite una más fácil, más controlada y precisa excisión de longitud y profundidad adecuadas. El riesgo de perforación corneal se verá reducido cuando se utilice un láser femtosegundo, junto con la ayuda de representación del segmento anterior, mediante imágenes digitales.

Normalmente, las incisiones de queratotomía arcuata se realizan en el momento de la colocación, para ayudar a reducir el astigmatismo. Sin embargo, con FLAAK, existe la opción de aplazar la realización de las incisiones arcuatas, para un momento posterior.

Objetivo

Este estudio intentó identificar el impacto topográfico de FLAAK, sin realización manual de las incisiones. Con el láser femtosegundo, la queratotomía arcuata se ha realizado tanto de una manera penetrante, como de una manera no penetrante, en el que el epitelio se mantiene intacto. El efecto de FLAAK, antes de la apertura de la incisión, tiene un efecto topográfico y refractivo desconocido.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de todos los pacientes intervenidos con FLAAK desde 10/2013 hasta 05/2014 en la UIC. A fin de ser incluidos en el estudio, los pacientes debían haber completado un mes de seguimiento postoperatorio y haber sido sometidos a topografías pre- y post-operatorias por Pentacam. Los pacientes eran excluidos si presentaban cualquier enfermedad oftálmica activa. Preoperatoriamente, todos los pacientes recibieron completos exámenes oftálmicos, incluyendo exámenes de refracción manifiesta y topografía corneal.

Agudeza visual

Las pruebas de agudeza visual se realizaron utilizando el sistema M&S SMART II, un dispositivo de prueba de visión computerizado (MSSS-II; M&S Technologies Inc, Niles, IL). Los resultados de agudeza visual fueron registrados como agudeza visual Snellen, para posteriormente ser convertidos a la escala LogMAR.

Topografía de la córnea

La topografía corneal fue realizada con el sistema Pentacam (Oculus Wetzlar, Alemania). Este utiliza un sistema de cámara de Scheimpflug, giratoria y proporciona escaneado tridimensional del segmento anterior del ojo. Genera mapas de topografía corneal, tanto anteriores como posteriores.

Queratotomía Astigmática

Se realizó queratotomía intraestromal arcuata en todos los pacientes, bajo la orientación de un cirujano con experiencia. Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia tópica de clorhidrato de Proparacaína, utilizando el sistema de láser femtosegundo LenSx (Alcon Laboratories, Inc.; Fort Worth, Texas). Fueron utilizadas, una calculadora astigmática y queratometría topográfica simulada, para determinar la posición de la queratotomía arcuata y la longitud de arco. Todas las queratotomías arcuatas se realizaron al 80% de profundidad y con un 20% menos de la longitud de arco calculada por la calculadora Donnenfeld.

Seguimiento postoperatorio

Los exámenes de seguimiento fueron programados para 1 día, 1 semana y 1 mes después de FLAAK. En la visita postoperatoria mensual, los pacientes experimentaron una refracción manifiesta. El mapa de topografía postoperatoria seleccionado para el análisis, se obtuvo tan cerca como fue posible, del período de un mes postoperatoriamente. La Pentacam también fue utilizada para comparar los mapas de topografía corneal preoperatoria y postoperatoria y generar mapas de diferencias para analizar el efecto de FLAAK.

Resultados

Un total de 28 ojos de 21 pacientes cumplieron con todos los criterios de inclusión para el estudio. Hubo 15 mujeres y 6 varones, con una edad media de 71,2 años, incluidos en el estudio. De los 28 ojos, 14 correspondían al ojo derecho y el resto al izquierdo (Tabla 1).

La proporción de agudeza visual preoperatoria fue de 0,24 +/- 0,15 logMAR. La proporción de agudeza visual postoperatoria fue de 0,06 +/- 0,13 (Tabla 2).

El astigmatismo frontal promedio topográfico preoperatoriamente fue de 1,56 +/- 0,91 y el astigmatismo posterior fue de 0,30+/- 0,19. Postoperatoriamente, el astigmatismo frontal promedio fue de 1,24+/- 0,73, con un astigmatismo posterior de 0,27 +/- 0,16 (Tabla 3, Figura 1). La diferencia neta, si el astigmatismo frontal fue de -0,26 +/- 0,92 y el astigmatismo posterior fue de -0,03+/- 0.17 (Tabla 4).

El astigmatismo refractivo preoperatorio promedio, fue de 1,60 +/-93 mientras que el astigmatismo posterior fue de 0,85+/-0,69. El equivalente esférico preoperatorio fue -3.07+/-5.84 y el equivalente esférico postoperatorio medio fue de 0,15+/-0.64 (Tabla 5, Figura 3).

Conclusión

Este estudio indica que, basándose en el análisis topográfico, el astigmatismo corneal disminuyó mínimamente mediante FLAAK sin incisión. Los resultados de la refracción demostraron una mayor disminución en el grado de astigmatismo, pero no estadísticamente significativa. Incluso, aunque el astigmatismo no fue totalmente corregido postoperatoriamente, el equivalente esférico de la refracción de la mayoría de los pacientes se acercó a plano.

La colocación de las incisiones de la queratotomía arcuata en el momento de la cirugía de cataratas permite la opción de la futura reducción de astigmatismo al mismo tiempo que se tiene un efecto mínimo en el momento de la colocación.

La Dra. García-Zalisnak es oriunda de San Juan, Puerto Rico. Obtuvo tanto su título universitario en Ciencias Generales como su título médico en la Universidad de Puerto Rico. Después se mudó a Virginia para completar su residencia en oftalmología en Eastern Virginia Medical School, donde fue Jefa de Residentes. En la actualidad, es una fellow de córnea en Illinois Eye and Ear Infirmary, University of Illinois en Chicago.

El Dr. José de la Cruz lleva trabajando en el campo de la oftalmología desde hace una década. Fue Jefe de Residentes en oftalmología en el New York Eye and Ear Infirmary, y realizó sus prácticas en el Harvard Medical School en la especialidad de córnea y cirugía refractiva (LASIK); ambas instituciones son líderes en oftalmología en Estados Unidos. Después completó un fellowship clínico en cirugía refractiva avanzada.

El Dr. de la Cruz se especializa en cirugía refractiva, tecnología avanzada intraocular de implantación de lentes y cirugía de catarata asistida con láser. El doctor De la Cruz es un reconocido experto y como tal ha sido co-autor de varios trabajos sobre temas como cirugía refractiva para presbicia y sus resultados en esta demográfica, y ha publicado varios capítulos en libros sobre potenciales infecciones durante la cirugía refractiva.

El Dr. de la Cruz también es un experto en el área de la queratoprostesis (k-pro), un procedimiento de implante de córnea artificial para aquellos pacientes que son los más difíciles de tratar. Recibió su entrenamiento para este procedimiento en Harvard Medical School bajo el tutelaje de Claes Dohlman, MD, el cirujano de córnea que desarrolló el k-pro. Su experiencia y dedicación ha contribuido a crear el centro de córnea más importante en el Midwest de Estados Unidos, y uno de los cinco más importantes a nivel mundia: Millenium Park Eye Center of the University of Illinois Eye and Ear Infirmary.

El Dr. de la Cruz es miembro de la American Academy of Ophthalmology, de la American Society of Cataract and Refractive Surgery y de la Association for Research in Vision and Ophthalmology. También ha sido nombrado como uno de los The Best Doctors in America® por sus colegas.

Para contactar al Dr. de la Cruz diríjase a la siguiente dirección y teléfono.  
30 North Michigan Avenue, Suite 410, Chicago, IL 60602
Tel. 312-996-2020 • www.MyVisionChicago.com

Recuerde visitar la página web oficial del Curso Interamericano de Oftalmología www.cursointeramericanodeoftalmologia.com, en la cual encontrará entrevistas y conferencias impartidas en cursos pasados e información sobre el próximo evento.

El XXXVIII Curso Interamericano de Oftalmología, se llevará a cabo del 30 de octubre hasta el 2 de noviembre, en el hotel Trump National Doral – Miami, Florida.

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